陳發(fā)玲 徐偉玨 黃 雄 盛慶豐 呂志寶 路 麗

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)是新生兒(尤其是早產(chǎn)兒)常見的急性消化道疾病[1]。近年來隨著早產(chǎn)兒及低出生體重兒人數(shù)的增多，NEC發(fā)病率有所上升；伴隨著圍產(chǎn)期和新生兒重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，NEC急性期的病死率有所下降，因此炎癥后的腸狹窄病例愈來愈多[2]。本文回顧性分析2012年6月至2019年6月上海市兒童醫(yī)院普外科行一期腸切除腸吻合術(shù)治療的18例NEC后腸狹窄患兒臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

患兒臨床資料見表1，包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、術(shù)前診斷、手術(shù)方法和療效。

二、研究方法

患兒均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行剖腹探查手術(shù)，選取右上腹橫切口，探查肝膽胰脾腎未見異常，腹腔內(nèi)滲液較澄清；探查腹腔見腸管擴(kuò)張積氣積液，并伴有不同部位的腸狹窄，均采用Ligasure 或超聲刀處理離斷系膜血管，切除狹窄段腸管，分別行回腸-回腸、回腸-結(jié)腸、結(jié)腸-結(jié)腸端端吻合術(shù)。其中4例因狹窄部位包含回盲部，故回盲部未保留(圖1至圖4)。術(shù)后病理診斷均為：腸狹窄，慢性炎癥細(xì)胞浸潤聚集伴點(diǎn)灶壞死后改變。

表1 18例NEC后腸狹窄患兒的臨床資料Table 1 Clinical data of 18 children with intestinal stenosis after operations for NEC病例性別胎齡(周)出生體重(g)手術(shù)時(shí)日齡(d)確診NEC后至腸狹窄發(fā)生時(shí)間(d)手術(shù)方式再次手術(shù)方式是否關(guān)瘺預(yù)后狹窄、病變部位1男37+21 90010055一期腸切除腸吻合術(shù)/否良好升結(jié)腸2男32+52 0753726一期腸切除腸吻合術(shù)/否良好回腸末端、 回盲部3女321 23010858一期腸切除腸吻合術(shù)//良好回腸末端4男29+21 6307857一期腸切除腸吻合術(shù)/否良好回腸末端5女36+12 7006053一期腸切除腸吻合術(shù)/否良好降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處6女29+61 6156754一期腸切除腸吻合術(shù)/否良好升結(jié)腸狹7男31+51 8505232一期腸切除腸吻合術(shù)回腸末端雙腔造瘺是良好回腸末端、吻合口漏8男29+51 4408563一期腸切除腸吻合術(shù)/否良好升結(jié)腸9女29+21 22011456一期腸切除腸吻合術(shù)/否良好回腸末端10男33+71 1508051一期腸切除腸吻合術(shù)/否良好回腸末端11男27+39509555一期腸切除腸吻合術(shù)回結(jié)腸雙腔造瘺是良好回腸末端、吻合口狹窄12女31+51 7007230一期腸切除腸吻合術(shù)否良好降結(jié)腸中段13男32+51 9105031一期腸切除腸吻合術(shù)一期腸切除腸吻合術(shù)否良好降結(jié)腸乙狀結(jié)腸、再發(fā)回盲部升結(jié)腸狹窄14女36+33 0204731一期腸切除腸吻合術(shù)/否良好升結(jié)腸至結(jié)腸脾區(qū)15女37+12 2206335一期腸切除腸吻合術(shù)/否良好升結(jié)腸及橫結(jié)腸中段16男301 7006443一期腸切除腸吻合術(shù)/否良好回盲部及升結(jié)腸17男28+51 2005633一期腸切除腸吻合術(shù)回腸雙腔造瘺是良好回腸升結(jié)腸,降結(jié)腸乙狀結(jié)腸;腸壞死18男34+51 80010059一期腸切除腸吻合術(shù)升結(jié)腸單腔造瘺術(shù)否良好肝曲脾曲,降結(jié)腸乙狀結(jié)腸;吻合口漏

圖1 腹腔內(nèi)腸管積氣明顯，腸襻擴(kuò)張，腸梗阻 圖2 鋇劑灌腸造影提示結(jié)腸顯影，升結(jié)腸纖細(xì)，造影劑難以進(jìn)入小腸。同時(shí)考慮擴(kuò)張腸管可能為回腸末端 圖3 剖腹探查可見箭頭所指處回腸末端狹窄，近端腸管擴(kuò)張 圖4 切除標(biāo)本可見自回腸末端至升結(jié)腸狹窄明顯

結(jié) 果

18例中17例為低出生體重兒，出現(xiàn)NEC癥狀后至腸狹窄的平均時(shí)間為45.7天，手術(shù)平均日齡73.8天。術(shù)前X-ray均提示腸腔擴(kuò)張積氣伴腸梗阻，消化道造影(BE灌腸)腸狹窄發(fā)現(xiàn)率僅8/18(44.4%)，狹窄部位均位于結(jié)腸。剖腹探查發(fā)現(xiàn)狹窄部位僅1處者14例：7例位于回腸末端，5例位于升結(jié)腸，2例位于降結(jié)腸。多發(fā)狹窄者4例：1例位于回盲部和降乙交界，1例位于回腸末端和降乙交界，1例位于升結(jié)腸和橫結(jié)腸中段，1例位于結(jié)腸肝曲和脾曲。

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例(5/18，27.78%)，其中2例吻合口漏因腹腔感染、腸壁水腫粘連等原因行造瘺術(shù)；1例吻合口狹窄伴傷口全層裂開，探查吻合口近段腸管擴(kuò)張明顯，考慮吻合術(shù)后再發(fā)狹窄，遂行原吻合口切除加保護(hù)性腸造口術(shù)；1例為兩處吻合者，二次手術(shù)探查兩處吻合口均無異常，其近端回-結(jié)腸吻合口的近端腸管因粘連扭轉(zhuǎn)180°伴腸壞死，腸管因扭轉(zhuǎn)后擴(kuò)張水腫，因此在該處行保護(hù)性回腸造瘺；另1例再發(fā)回盲部狹窄，再行腸切除腸吻合術(shù)。隨訪5個(gè)月至7年，無一例死亡，4例腸造瘺者已關(guān)瘺3例，其余病例無腹痛，無腸粘連、腸梗阻、腸壞死等并發(fā)癥，預(yù)后良好。

討 論

NEC發(fā)病迅速，早期診斷困難，病死率高[3]。隨著近年來圍產(chǎn)期及新生兒重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，NEC急性期病情有所控制，但因炎癥造成的后期繼發(fā)性腸狹窄逐漸增多，隨之而來的NEC后腸狹窄診斷及治療等問題越來越多[4]。Lamireau等[5]總結(jié)了10年病例資料，發(fā)現(xiàn)NEC后腸狹窄的并發(fā)癥發(fā)生率從15%上升到了57%。

NEC后的腸狹窄為繼發(fā)性狹窄，發(fā)生率為11.0%～35.0%[7]。研究證明，任何引起胎兒腸道損傷和腸系膜血管缺血的因素均可導(dǎo)致腸閉鎖與腸狹窄的發(fā)生[7]。繼發(fā)性腸狹窄及腸閉鎖的原因目前并不清楚，各家觀點(diǎn)不一，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是血栓及炎癥后腸壁缺血性損傷修復(fù)的結(jié)果。而NEC后腸狹窄發(fā)生的時(shí)間也存在較大差異，國內(nèi)沈淳[8]報(bào)道的11例平均為29.7天，Schimpl等[9]報(bào)道的16例中，NEC治愈后平均49天出現(xiàn)腸狹窄。對(duì)于腸狹窄出現(xiàn)的部位來講，多為回腸末端和結(jié)腸，少數(shù)為多發(fā)狹窄。本組病例中7例位于結(jié)腸，7例位于回腸末端，另4例多發(fā)狹窄為以上兩處位置的不同組合，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

NEC后腸狹窄主要的臨床表現(xiàn)為恢復(fù)飲食后出現(xiàn)反復(fù)喂養(yǎng)不耐受、宿奶、嘔吐、腹脹、排便次數(shù)及量的減少等。診斷常借助的影像學(xué)檢查包括X線、上消化道GI造影和BE鋇劑灌腸等。Radhakrishnan等[10]提出在NEC治愈后喂養(yǎng)前常規(guī)行GI和BE檢查，發(fā)現(xiàn)其中僅18%(9/50)的患兒兩項(xiàng)造影檢查均提示結(jié)腸狹窄，且均經(jīng)手術(shù)確認(rèn)。本組研究中均行BE造影，僅有8例發(fā)現(xiàn)不同部位結(jié)腸狹窄，本組BE檢查無一例發(fā)現(xiàn)回腸末端的狹窄，究其原因，首先狹窄位置較高至造影劑無法達(dá)到狹窄位置而顯影，其次回腸末端狹窄者多數(shù)伴有狹窄近段腸管擴(kuò)張，患兒腹脹明顯，BE灌腸若造影劑外溢則檢查本身的風(fēng)險(xiǎn)較高，再者本組有10例BE未發(fā)現(xiàn)腸狹窄，檢查時(shí)間為其出現(xiàn)腹脹的早期，此時(shí)腸管狹窄可能還未完全形成，而后期急劇的腸管擴(kuò)張，多以X-ray提示的腸梗阻為根據(jù)行剖腹探查。臨床上，借助X-ray所示的腸梗阻表現(xiàn)(如明顯孤立擴(kuò)張合并寬大液平面的腸襻)，隨訪后對(duì)比無明顯改善者，結(jié)合臨床表現(xiàn)及明確的NEC病史，即便早期BE檢查結(jié)果為陰性，也應(yīng)高度懷疑NEC后腸狹窄[11，12]。

治療方面，目前大多數(shù)學(xué)者主張行一期腸切除腸吻合術(shù)，另有學(xué)者先行狹窄腸段切除術(shù)，后行腸端端吻合術(shù)，于其近端行保護(hù)性的腸造瘺，二期再行腸造口關(guān)閉術(shù)[5]。但隨著研究的深入，2016年的NEC外科手術(shù)治療專家共識(shí)中，針對(duì)NEC后腸狹窄，推薦一期行腸切除吻合術(shù)為其首選術(shù)式[ 13]。

雖然本組18例均采用一期腸切除吻合術(shù)，13例(13/18，72.22%)預(yù)后效果良好，但仍有5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，因此作者認(rèn)為該術(shù)式的選擇仍需病例具備一定基礎(chǔ)，主要取決于患者是否處于NEC急性期后以及術(shù)中腸管的條件。據(jù)報(bào)道，腸狹窄多見于NEC急性期后2～3個(gè)月內(nèi)，遲發(fā)性的也可出現(xiàn)于發(fā)病后20個(gè)月，甚至有個(gè)案報(bào)道NEC后11年出現(xiàn)腸狹窄[14]。若過早行一期腸切除腸吻合術(shù)，術(shù)后可能因病情進(jìn)展再發(fā)吻合口或其他部位的狹窄，此種情況的判定除需綜合患兒的臨床表現(xiàn)及炎癥指標(biāo)外，術(shù)中探查所有腸管并對(duì)可疑狹窄腸管做相應(yīng)處理也尤為重要[15,16]。本組并發(fā)癥中就有1例為吻合口狹窄，二次手術(shù)行腸造瘺術(shù)；另有1例為再發(fā)回盲部狹窄，該例一期腸切除腸吻合術(shù)的手術(shù)時(shí)間為NEC發(fā)生后的第51天，術(shù)中探查狹窄部位為降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸交界處，同時(shí)發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸起始部位出現(xiàn)腸管水腫，向該處腸管內(nèi)注水后腸管充盈并無狹窄，考慮術(shù)后有恢復(fù)的可能并希望盡可能保留回盲部，當(dāng)時(shí)一期手術(shù)僅行降乙交界處的狹窄切除吻合，然而術(shù)后1周再次出現(xiàn)狹窄癥狀，探查即為之前腸壁水腫處形成的回盲部至升結(jié)腸狹窄。后期我們也碰到了1例類似病例，鑒于之前的經(jīng)歷，術(shù)者在進(jìn)行了狹窄腸段切除后又在水腫部位近端行保護(hù)性造瘺，而關(guān)閉造瘺時(shí)發(fā)現(xiàn)之前水腫部位已發(fā)展為完全腸狹窄。對(duì)此，一期腸切除腸吻合術(shù)在治療NEC后腸狹窄手術(shù)的時(shí)間上以及保留腸管的質(zhì)量上仍需謹(jǐn)慎斟酌。

一期腸切除腸吻合術(shù)治療NEC后腸狹窄是否能夠成功，除了術(shù)者的吻合技術(shù)以外，對(duì)吻合腸管的處理也非常重要。本組中1例兩處吻合者，其近端回腸-結(jié)腸吻合口的近段回腸扭轉(zhuǎn)壞死，二次手術(shù)原因?yàn)榻四c管粘連后造成180°扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腸管缺血壞死；另2例吻合口漏主要原因?yàn)槟c管切除范圍較長，吻合口張力較高，系膜血管牽拉過緊。以上情況的發(fā)生更加警示了保留腸管活性的重要性，NEC后腸狹窄所行的一期腸切除腸吻合術(shù)雖區(qū)別于急性期的一期吻合，但腸管血供的問題仍然要重視。若吻合腸管距離較遠(yuǎn)，腸管系膜牽拉太緊，則會(huì)導(dǎo)致吻合口缺血再狹窄，此時(shí)不可強(qiáng)行做一期腸切除腸吻合術(shù)，建議暫行腸造瘺術(shù)，再行二期關(guān)瘺手術(shù)[17]。

對(duì)于NEC后腸狹窄行一期腸切除腸吻合術(shù)，術(shù)后存在并發(fā)癥并行腸造瘺者，二期關(guān)瘺手術(shù)前需同NEC急性期腸造瘺者一樣，首先評(píng)估患者一般情況，再行鋇劑造影檢查，排除造口遠(yuǎn)端腸管是否再發(fā)狹窄[18]。術(shù)前行腸道準(zhǔn)備時(shí)從造口遠(yuǎn)端注入溫鹽水，術(shù)中對(duì)可疑狹窄處注水確保其腸腔通暢，對(duì)于多處狹窄者亦可行多處吻合[19,20]。

總之，腸狹窄是NEC保守治療后最常見的繼發(fā)性病變，治療首選一期腸切除腸吻合術(shù)。NEC后若患兒出現(xiàn)反復(fù)宿奶、嘔吐、腹脹、排便減少等癥狀，X線片提示腸梗阻，即使BE檢查未發(fā)現(xiàn)腸狹窄也需考慮伴發(fā)NEC后腸狹窄，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。NEC后狹窄部位常位于回腸末端和結(jié)腸，需警惕多發(fā)狹窄的可能。在條件允許的情況下應(yīng)行一期腸切除腸吻合術(shù)，對(duì)手術(shù)時(shí)間的把握和保留腸管質(zhì)量的保證需綜合考慮，術(shù)中應(yīng)充分評(píng)估腸管條件，保證吻合質(zhì)量，盡量避免二次手術(shù)。