董焱，宋靖榮

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院兒科，上海 201900)

川崎病又稱黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，是以全身中小血管炎為主要表現(xiàn)的急性自限性疾病，嚴重者可累及冠狀動脈而引發(fā)冠狀動脈瘤、冠狀動脈擴張等冠狀動脈損傷性疾病甚至誘發(fā)心源性猝死，已成為兒童后天獲得性心臟病的首要原因[1-2]。有研究顯示，未經(jīng)治療的川崎病患兒中有15%～20%會出現(xiàn)冠狀動脈損傷[3]，且約27%的冠狀動脈損傷患兒可因早期漏診而影響臨床治療及預后[4]，故探尋可預測冠狀動脈損傷的相關(guān)監(jiān)測指標對防治川崎病患兒冠狀動脈損傷尤為重要。部分研究顯示，脂源性細胞因子血漿網(wǎng)膜素-1(Omentin-1)和趨化素(Chemerin)水平與炎癥反應、血管損傷、冠狀動脈粥樣硬化等的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，Omentin-1能夠通過調(diào)控膽固醇和三酰甘油的代謝，降低高脂血癥導致的冠狀動脈內(nèi)皮細胞的氧化應激性損傷；Chemerin可誘導內(nèi)皮細胞的增殖和血管叢形成，參與血管內(nèi)斑塊的形成與發(fā)展，但有關(guān)兩者在川崎病發(fā)病及川崎病冠狀動脈損傷中的作用研究較少[5-6]。本研究主要探討川崎病患兒冠狀動脈損傷的危險因素及脂源性細胞因子Omentin-1、Chemerin對川崎病患兒冠狀動脈損傷的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2019年12月上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院收治的109例川崎病患兒作為研究對象，其中男68例、女41例，年齡4個月至10歲，平均(3.46±0.52)歲。根據(jù)是否合并冠狀動脈損傷分為冠狀動脈損傷組(25例)和非冠狀動脈損傷組(84例)。選擇同期行健康體檢的20名兒童作為健康對照組，其中男11例、女9例，年齡3個月至9歲，平均(3.65±0.66)歲。納入標準：①川崎病患兒符合2017年美國心臟協(xié)會發(fā)布的川崎病診治指南[7]中川崎病的診斷標準，健康兒童無明顯器官及系統(tǒng)疾??；②所有兒童年齡均<12歲。排除標準：①合并有嚴重內(nèi)分泌功能障礙性疾病、神經(jīng)及血液系統(tǒng)疾?。虎诤喜⒂行墓δ懿蝗?、肥厚型心肌病等其他類型的心臟疾??；③入選前3個月內(nèi)有抗感染、抗炎及免疫相關(guān)藥物應用史；④合并有猩紅熱、藥物過敏綜合征、病毒感染、Stevens-Johnson綜合征等疾病。本研究經(jīng)上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會批準，兒童家屬均簽署了知情同意書。

1.2診斷標準 川崎病的診斷標準為持續(xù)發(fā)熱5 d以上并具備以下5項條件中的4項：①雙側(cè)非化膿性球結(jié)膜充血；②嘴唇潮紅、干裂，口咽部黏膜彌漫性充血；③手足腫脹、散在紅斑繼而甲床皮膚移行處脫皮；④全身多部位猩紅熱樣或麻疹樣皮疹；⑤非化膿性頸淋巴結(jié)腫大[7]。冠狀動脈損傷的診斷標準[8]：多層螺旋CT冠狀動脈血管造影術(shù)或?qū)崟r三維超聲心動圖結(jié)果顯示，冠狀動脈壁回聲增強、管腔不規(guī)則；5歲以下川崎病患兒冠狀動脈內(nèi)徑>3 mm、5歲以上川崎病患兒冠狀動脈內(nèi)徑>4 mm或冠狀動脈內(nèi)徑為鄰近正常冠狀動脈內(nèi)徑的1.5倍以上。

所有兒童取平臥位，由超聲專業(yè)醫(yī)師采用飛利浦Sonos-7500型彩色多普勒超聲診斷儀檢測患兒三維超聲心動圖，并根據(jù)冠狀動脈內(nèi)徑判斷其是否合并冠狀動脈損傷。

1.3方法 收集納入兒童的性別、年齡、白細胞(white blood cell，WBC)計數(shù)、血小板(platelet，PLT)計數(shù)、中性粒細胞(neutrophil，NEU)等臨床資料。抽取兒童空腹外周靜脈血2 mL，乙二胺四乙酸二鉀抗凝處理后，采用ADVIA 2120i全自動血液分析儀(德國Siemens公司)檢測WBC計數(shù)、PLT計數(shù)、NEU。抽取兒童空腹外周靜脈血5 mL，1∶9枸櫞酸鈉抗凝處理，以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心10 min后取上層血清，置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存；采用酶聯(lián)免疫吸附測定-雙抗體夾心法檢測血清Omentin-1、Chemerin水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。結(jié)果以450 nm波長吸光度值(OD值)為準，繪制標準曲線，計算其表達水平。

2 結(jié) 果

2.1三組兒童一般資料比較 三組兒童性別及年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；三組WBC計數(shù)、PLT計數(shù)、NEU、Omentin-1、Chemerin水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其中冠狀動脈損傷組和非冠狀動脈損傷組患兒WBC計數(shù)、PLT計數(shù)、NEU、Omentin-1、Chemerin水平均高于健康對照組(P<0.05)，冠狀動脈損傷組患兒Chemerin水平明顯高于非冠狀動脈損傷組(P<0.05)，見表1。

2.2影響川崎病冠狀動脈損傷的危險因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，脂源性細胞因子Chemerin是川崎病患兒冠狀動脈損傷的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

2.3脂源性細胞因子Omentin-1、Chemerin在冠狀動脈損傷預測中的診斷價值分析 脂源性細胞因子Omentin-1預測冠狀動脈損傷的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.624，當臨界值為28.4 μg/L時，靈敏度為63.3%，特異度為58.5%；脂源性細胞因子Chemerin預測冠狀動脈損傷的ROC曲線AUC為0.839，當臨界值為264.9 μg/L時，靈敏度為91.8%，特異度為83.7%，見表3、圖1。

3 討 論

川崎病嚴重時可累及全身各臟器及系統(tǒng)，最常累及冠狀動脈，可引發(fā)冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤而導致心律失常甚至心力衰竭，部分患兒還可出現(xiàn)肝功能損傷、腸梗阻、巨噬細胞活化綜合征等，嚴重威脅著患兒的生命健康[9-10]。部分研究資料顯示，川崎病未能及時治療者引發(fā)冠狀動脈損傷等并發(fā)癥的風險可增加25%，約2%的患兒可發(fā)生死亡[11-12]，故及早診斷、治療川崎病，防治冠狀動脈損傷等相關(guān)并發(fā)癥對提高患兒的生存質(zhì)量至關(guān)重要。

表1 三組兒童一般資料比較

表2 影響川崎病冠狀動脈損傷的多因素Logistic回歸分析

表3 脂源性細胞因子Omentin-1、Chemerin在冠狀動脈損傷預測中的診斷效能

Omentin-1：血漿網(wǎng)膜素-1；Chemerin：趨化素；ROC：受試者工作特征

近年來有學者提出，多種細菌、病毒等病原微生物侵入機體，汞中毒等導致的機體免疫應答反應異常激活，釋放大量細胞因子，進而引發(fā)全身多器官血管內(nèi)皮損傷可能是川崎病的發(fā)病機制之一[13]；基質(zhì)金屬蛋白酶3基因的啟動因子5A多態(tài)性可能是川崎病合并冠狀動脈損傷的危險因素之一[14]；脂肪組織作為機體最大的內(nèi)分泌器官，其分泌的多種生物活性細胞因子刺激機體產(chǎn)生多種炎癥細胞因子而導致的血管炎癥可能是川崎病及其冠狀動脈損傷的發(fā)病機制之一[15]；單核巨噬細胞通過參與機體的免疫反應在川崎病患兒全身中小血管炎癥反應中發(fā)揮重要作用[16]。

研究發(fā)現(xiàn)，位于網(wǎng)膜脂肪組織中由脂肪組織內(nèi)的血管基質(zhì)細胞合成的細胞因子Omentin-1可通過腺苷酸活化蛋白激酶/內(nèi)皮型一氧化氮合酶/一氧化氮途徑抑制C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α誘導的炎癥反應，是具有抗炎作用的細胞因子；胰島素抵抗可增加血管內(nèi)皮損傷程度，是冠狀動脈損傷的危險因素之一，而Omentin-1則可通過增加蛋白激酶B磷酸化而增強胰島素敏感性，對改善冠狀動脈損傷具有保護作用[17]。Chemerin作為一種脂肪趨化因子可趨化單核巨噬細胞、漿細胞樣樹突狀細胞向炎癥部位黏附聚集，通過釋放腫瘤壞死因子-α等多種炎癥介質(zhì)而參與機體炎癥反應[18]，且可抑制Omentin-1的分泌及其抗炎作用，進而加重機體的炎癥反應程度[19]。

有研究證實，川崎病患兒的血清Omentin-1、Chemerin水平明顯高于健康兒童；川崎病合并冠狀動脈損傷患兒的血清Chemerin水平明顯高于未合并冠狀動脈損傷的川崎病患兒，而血清Omentin-1水平無明顯差異[20-21]。本研究結(jié)果顯示，冠狀動脈損傷組與非冠狀動脈損傷組患兒Omentin-1、Chemerin水平均明顯高于健康對照組(P<0.05)，且冠狀動脈損傷組患兒Chemerin水平明顯高于非冠狀動脈損傷組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果一致。相虹等[20]的研究顯示，免疫球蛋白替代治療后川崎病患兒血清Chemerin水平明顯降低，而Omentin-1水平與治療前無明顯差異。推測，脂源性細胞因子Chemerin參與川崎病患兒全身炎癥反應及其冠狀動脈損傷的發(fā)生、發(fā)展；而脂源性細胞因子Omentin-1作為一種炎癥反應的效應分子，因川崎病全身炎癥反應而代償性增高，但在合并冠狀動脈損傷的川崎病患兒中表達水平與非冠狀動脈損傷患兒未見明顯差異，可能與Chemerin抑制Omentin-1的分泌及其抗炎作用有關(guān)[21]。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，脂源性細胞因子Chemerin是川崎病患兒冠狀動脈損傷的獨立危險因素(P<0.05)；脂源性細胞因子Omentin-1預測冠狀動脈損傷的靈敏度為67.3%，特異度為61.5%，Chemerin預測冠狀動脈損傷的靈敏度為91.8%，特異度為83.7%。許海棠等[22]研究顯示，血清8-羥基脫氧鳥苷預測川崎病冠狀動脈損傷的靈敏度為82%、特異度為58%；馬麗麗[23]研究顯示，金屬基質(zhì)蛋白酶9預測川崎病冠狀動脈損傷的靈敏度為58.21%、特異度為78.95%?？梢姡葱约毎蜃覥hemerin參與川崎病全身炎癥反應及冠狀動脈損傷的發(fā)生發(fā)展，對預測川崎病患兒的冠狀動脈損傷具有較高的參考價值。但因本研究樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚，有待進一步深入研究。

綜上所述，脂源性細胞因子Chemerin是川崎病患兒冠狀動脈損傷的獨立危險因素，可能作為川崎病及其冠狀動脈損傷的預測因子，對川崎病的早期鑒別診斷、治療以及川崎病冠狀動脈損傷的預測具有重要意義。