黃彥英

（東莞市中醫(yī)院醫(yī)保辦 廣東 東莞 523000）

當(dāng)前政府將“病有所醫(yī)” 作為醫(yī)療行業(yè)的工作目標(biāo)之一，在新醫(yī)療改革中開(kāi)始將醫(yī)療保險(xiǎn)作為其中的重要組成部分。所以醫(yī)院方面需要提升自身的業(yè)務(wù)水平，讓患者能夠享受到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。但由于存在政策規(guī)定的約束，所以使得醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的工作管理難度增大，且效率較低。

1. 影響醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理績(jī)效水平提升的主要因素

1.1 外部影響因素

（1）政府對(duì)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)多方面監(jiān)管

自2005 年開(kāi)始醫(yī)院開(kāi)展管理年活動(dòng)，隨后是“三甲” 評(píng)審，然后是大型醫(yī)院巡查，再到公立醫(yī)院改革，當(dāng)前各級(jí)別的地方政府都開(kāi)始關(guān)注并要求確定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任人，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保的管理工作，并且對(duì)于醫(yī)院在醫(yī)保方面所出現(xiàn)問(wèn)題的處罰明顯加重。

2018 年2 月衛(wèi)計(jì)委表示當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保參保人數(shù)已超過(guò)13.5億，且市、省及跨省醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌逐漸開(kāi)通即報(bào)，由于各級(jí)政府部門對(duì)此嚴(yán)格監(jiān)管，且相關(guān)管理機(jī)構(gòu)所存在的行政壟斷和執(zhí)行的拒付制，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)院成為整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系中的弱勢(shì)群體，不僅相關(guān)管理成本顯著上升，管理難度也明顯加大。

（3）醫(yī)療行業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)極為激烈

由于全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通異地即時(shí)結(jié)報(bào)平臺(tái)，所以當(dāng)前醫(yī)院所能夠收治的醫(yī)療保險(xiǎn)患者范圍更加廣闊，與之對(duì)應(yīng)的是患者對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院的可選擇度更高。由于競(jìng)爭(zhēng)主體向著多元化發(fā)展，所以醫(yī)院方面必須要主動(dòng)提升自身的服務(wù)、質(zhì)量、安全、技術(shù)和聲譽(yù)，如此使得醫(yī)院之間存在激烈的綜合能力競(jìng)爭(zhēng)。

（4）定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議存在壟斷情況

醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是由代表政府行使管理權(quán)限的醫(yī)保中心進(jìn)行起草與制定的，所以在此局面下，醫(yī)院本身只能被動(dòng)接受，不具有議價(jià)能力，必須要按照相關(guān)的政策內(nèi)容為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但同時(shí)還需要按相關(guān)要求管控醫(yī)保中心的費(fèi)用支出，由于雙方存在不對(duì)等情況，所以醫(yī)院很可能出現(xiàn)政策性虧損。

1.2 內(nèi)部影響因素

（1）醫(yī)院?jiǎn)T工缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)管理意識(shí)

醫(yī)院的員工未能對(duì)醫(yī)保病人的相關(guān)數(shù)據(jù)、費(fèi)用總額、支付以及藥品比例等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，所以導(dǎo)致一直處于被動(dòng)控制醫(yī)保均費(fèi)的狀態(tài)。

（2）管理人才不足

（二）引介者的再敘述相當(dāng)于文本的再創(chuàng)造。閱讀過(guò)程中，兒童讀者的接受思維處于較為被動(dòng)的感悟狀態(tài)，在思辨思維較弱的環(huán)境中，引介者就占據(jù)了信息渠道，成為作者的信息代言。于是，究竟是“鳳凰涅槃”還是“鳩占鵲巢”，取決于引介者的審美經(jīng)驗(yàn)和話語(yǔ)態(tài)度?！傍P凰涅槃”式的閱讀引導(dǎo)，在引介者主體經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)換中已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了文本的超越，能夠沉積兒童讀者審美經(jīng)驗(yàn)；“鳩占鵲巢”式的閱讀混入諸如淺層解構(gòu)，錯(cuò)誤解構(gòu)，各種思想觀念的代言解構(gòu)等信息屏障，只會(huì)將兒童文學(xué)的信息引向負(fù)面的方向。

目前醫(yī)院醫(yī)保管理相關(guān)的人員所學(xué)習(xí)的普遍是醫(yī)學(xué)或護(hù)理等專業(yè)，本身與管理行業(yè)不存在關(guān)聯(lián)，所以缺乏必要的管理技能與知識(shí)，而當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作日漸復(fù)雜，所以很難應(yīng)對(duì)。

（3）缺乏較強(qiáng)的成本意識(shí)

由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員自身的成本意識(shí)不足，所以導(dǎo)致醫(yī)院很難有效控制均費(fèi)，而且導(dǎo)致耗材和藥品兩項(xiàng)非技術(shù)項(xiàng)目在住院費(fèi)中所占比例較高，所以導(dǎo)致醫(yī)院所能夠獲得的經(jīng)濟(jì)效益大大降低。

（4）對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的政策及管理措施缺乏足夠認(rèn)識(shí)

由于相關(guān)管理人員對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的政策及管理措施缺乏足夠認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致在具體管理過(guò)程中無(wú)法達(dá)到預(yù)期的效果。

2. 提升醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效水平的措施

2.1 針對(duì)外部因素的措施

（1）加強(qiáng)與醫(yī)保中心的博弈

通過(guò)加強(qiáng)與醫(yī)保中心間的博弈，提高醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并降低醫(yī)療保險(xiǎn)中所存在的各項(xiàng)不合理費(fèi)用。病例出科時(shí)，必須要有臨床醫(yī)保專管員先自行進(jìn)行審核，然后由醫(yī)保辦專職人員進(jìn)行再審核，最后再由智能審核管理系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控。此外還需要組織醫(yī)護(hù)人員定期學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的知識(shí)與規(guī)定，并共同分析所存在的不合理費(fèi)用及其成因，以醫(yī)師承擔(dān)財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)處罰等方式，盡可能減少醫(yī)生方面所出現(xiàn)的不合理費(fèi)用操作情況。

（2）要求醫(yī)保中心加快撥款速度

醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)保中心加快撥款，以可能減少院方自身的資金墊付情況，從而有效提升院方的資金周轉(zhuǎn)效率。同時(shí)醫(yī)院方面必須要確保相關(guān)的數(shù)據(jù)、資料和信息都要做到正確無(wú)誤，確保醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作高效開(kāi)展。

2.2 針對(duì)內(nèi)部因素的措施

（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)工作

首先，需要加強(qiáng)對(duì)新醫(yī)保相關(guān)的政策及規(guī)定內(nèi)容的培訓(xùn)，以促進(jìn)其更好的了解相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，并有效落實(shí)政策及規(guī)定內(nèi)容；其次，加強(qiáng)突發(fā)狀況的培訓(xùn)，由于醫(yī)護(hù)人員在為參?；颊叻?wù)的時(shí)候很可能會(huì)出現(xiàn)難以處理的突發(fā)情況，只有對(duì)其妥善處理，才能夠有效提升服務(wù)質(zhì)量；第三，需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)加強(qiáng)培訓(xùn)，院方必須要能夠充分了解自身的優(yōu)勢(shì)所在。

（2）強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保與競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)

新醫(yī)改下參?；颊邔?duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇與消費(fèi)質(zhì)量方面存在更高的要求，所以院方必須要強(qiáng)化醫(yī)保意識(shí)，進(jìn)而強(qiáng)化服務(wù)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。如此要求醫(yī)保人員必須能夠充分認(rèn)識(shí)到所面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，通過(guò)科學(xué)、合理的服務(wù)理念，在保證患者利益和滿足其合理要求的同時(shí)，還能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)相關(guān)成本支出的有效控制，有效提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效率和質(zhì)量。

（3）必須要與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和諧相處

一般情況下，醫(yī)院和醫(yī)保管理部門本身存在明顯的對(duì)立，雙方之間在醫(yī)保管理問(wèn)題方面互不相讓，處于對(duì)立方，但雙方同時(shí)又是共同服務(wù)于人民群眾，所以必須要確保醫(yī)院和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間的有效交流、互相配合和理解，才能夠幫助醫(yī)院及時(shí)且詳細(xì)的了解醫(yī)療改革制度變化，進(jìn)而不斷提升自身的醫(yī)療管理績(jī)效水平。

（4）完善醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度

醫(yī)院需要完善醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的管制力度，要按照相關(guān)的規(guī)章制度確定各個(gè)崗位的職責(zé)及管理流程，必須要將各權(quán)責(zé)細(xì)化到各個(gè)崗位，并且對(duì)流程進(jìn)行優(yōu)化處理，從而有效提升管理效率；其次需要構(gòu)建完善的監(jiān)督制度，在保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作順利開(kāi)展的同時(shí)，有效約束醫(yī)護(hù)人員，確保其能夠認(rèn)真從事本職工作，并保持較高的效率。還需要對(duì)可能存在的亂收費(fèi)等情況全面監(jiān)控；第三，通過(guò)完善的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)做的較好的醫(yī)護(hù)人員予以獎(jiǎng)勵(lì)，而對(duì)于違反相關(guān)規(guī)定，并給患者或醫(yī)院造成巨大損失的醫(yī)護(hù)人員予以嚴(yán)厲的懲治。

3. 總結(jié)

醫(yī)院方面必須要能夠從內(nèi)部和外部?jī)煞矫娉浞终J(rèn)識(shí)到所存在的不足，并且采取合理措施，切實(shí)尋找出能夠符合自身實(shí)際情況的高效的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式，提升相關(guān)的管理績(jī)效水平。