石紹奎 曹兆流 王敏 李亮亮 竇天 陳中英（通訊作者）

（1 盱眙縣人民醫(yī)院藥劑科 江蘇 淮安 211700）

（2 南京市棲霞區(qū)醫(yī)院藥劑科 江蘇 南京 210046）

（3 無錫市人民醫(yī)院藥劑科 江蘇 無錫 214023）

（4 淮安市楚州中醫(yī)院藥劑科 江蘇 淮安 223200）

輸液過程中發(fā)生過敏性休克嚴(yán)重威脅患者的生命，但是往往致敏原因較為復(fù)雜，涉及患者合并其它用藥、既往過敏史、用藥史以及患者個(gè)體因素等。分析1 例輸液致過敏性休克原因，為醫(yī)藥護(hù)人員提供參考。

1. 臨床資料

患者，男，55 歲，身高172cm，體重68kg，因發(fā)熱三日來我院就診。來我院就診的三天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，時(shí)有咳痰，無胸悶氣喘，無胸痛咯血，主訴無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物食物過敏史。患者為進(jìn)一步治療來我院急診科就診，急診科初步診斷：發(fā)熱待查。完善相關(guān)檢查提示W(wǎng)BC：9.81×109/L，NE%：86.1%，hs-CRP：99.22mg/L，胸片檢查提示：支氣管炎。急診臨床醫(yī)生選擇阿莫西林克拉維酸鉀（1.2g，bid，ivgtt）經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，鹽酸氨溴索氯化鈉注射液（100ml：30mg，qd,ivgtt）化痰，500ml0.9% 氯化鈉注射液補(bǔ)液。輸注的順序?yàn)榘⒛髁挚死S酸鉀、鹽酸氨溴索氯化鈉注射液、0.9% 氯化鈉注射液。輸注阿莫西林克拉維酸鉀前用青霉素進(jìn)行了皮試，顯示陰性。輸注阿莫西林克拉維酸鉀及鹽酸氨溴索氯化鈉注射液的過程中患者未出現(xiàn)任何不適，在輸注500ml0.9% 氯化鈉注射液約100ml 左右，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)伴體溫升高，心慌大汗，呼吸急促，口唇紫紺，四肢抽搐，口吐白沫癥狀，醫(yī)囑予立即停藥并帶至搶救室搶救，監(jiān)測相關(guān)生理指標(biāo)：患者意識消失，體溫40.2℃，脈搏138 次/ 分，血壓80/52mmHg，血氧飽和度85%。醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，異丙嗪注射液25mg 肌肉注射，地塞米松5mg靜脈推注，葡萄糖氯化鈉注射液500ml 靜脈滴注，羥乙基淀粉氯化鈉注射液500ml 靜脈滴注。5 小時(shí)后患者情況好轉(zhuǎn)，意識轉(zhuǎn)為清醒，體溫降至38.4℃，脈搏89 次/ 分，血氧飽和度96%，血壓87/55mmHg。臨床醫(yī)生建議入住我院呼吸科，家屬拒絕，自行帶患者去上級醫(yī)院就診。

2. 分析

該患者在輸注0.9% 氯化鈉注射液期間發(fā)生的過敏性休克，根據(jù)其癥狀屬于Ⅰ型過敏反應(yīng)，即速發(fā)型過敏反應(yīng)。因該患者使用的藥物較多，雖過敏性休克發(fā)生在輸注0.9% 氯化鈉注射液期間，且與前兩種藥物在輸注的時(shí)間上有錯(cuò)位，但是我們?nèi)圆荒芘懦^敏性休克與其它兩種藥物之間就一定沒有關(guān)聯(lián)，也不能確定一定與0.9% 氯化鈉注射液存在可能性上的關(guān)聯(lián)，同時(shí)藥物之間是否存在配伍禁忌也需要進(jìn)一步確認(rèn)，因此我們采取排除法進(jìn)行逐個(gè)分析。

2.1 0.9% 氯化鈉注射液致過敏反應(yīng)的可能性分析

0.9 % 氯化鈉注射液為石家莊四藥有限公司生產(chǎn)，批號為1908271401，作為溶媒的液體制劑，其可能會存在熱原而導(dǎo)致過敏反應(yīng)，如體溫上升。然而復(fù)查其檢驗(yàn)報(bào)告單，熱原檢查為合格，且在我院并無其他因使用該批號0.9% 氯化鈉注射液出現(xiàn)過敏反應(yīng)的報(bào)告。因此，由0.9% 氯化鈉注射液而致的過敏性休克可率先排除。

2.2 鹽酸氨溴索氯化鈉注射液導(dǎo)致過敏性休克的可能性分析

氨溴索在呼吸系統(tǒng)疾病治療過程中發(fā)揮著巨大的作用，其療效確切，且安全性非常高，如其說明書中載明的，極少病例出現(xiàn)嚴(yán)重的急性過敏性反應(yīng)。雖說明書中規(guī)定的劑量較小，但臨床使用過程中很多采用大劑量使用氨溴索的情況，也表現(xiàn)出較好的耐受性和安全性。但是，隨著該藥在臨床上大量的使用，其過敏反應(yīng)也并不少見。筆者通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，有關(guān)于氨溴索引起的過敏性休克[1]、過敏性休克死亡[2]的報(bào)道。

然而，文獻(xiàn)中雖有報(bào)道，但也并不能證明該患者也會因此而發(fā)生過敏性休克的反應(yīng)，為進(jìn)一步確認(rèn)是否由該藥引起，我們進(jìn)行了電話回訪，詳細(xì)咨詢在上級醫(yī)院就診時(shí)用藥的情況，患者反饋的信息是仍然用氨溴索化痰，但并未發(fā)生過敏等不良反應(yīng)。至此，該患者發(fā)生的過敏性休克與氨溴索之間的可能性也被排除。

2.3 阿莫西林克拉維酸鉀與氨溴索配伍禁忌導(dǎo)致過敏反應(yīng)的可能性分析

有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，阿莫西林克拉維酸鉀與氨溴索之間存在配伍禁忌，兩者體外混合后即出現(xiàn)白色渾濁[3]，但兩種藥物的說明書中均未記載兩者之間存在配伍禁忌。因此兩種存在配伍禁忌的藥液序貫輸注時(shí)應(yīng)當(dāng)作沖管處理。筆者去咨詢了我院急診輸液室，急診輸液室反映并未沖管，似乎該患者發(fā)生過敏性休克與兩種藥物存在配伍禁忌之間的關(guān)聯(lián)性并不能完全排除。然而，筆者通過進(jìn)一步分析過敏性休克與兩種藥物存在配伍禁忌之間關(guān)系，發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)性并不大。

雖然阿莫西林克拉維酸鉀輸注完以后才輸注鹽酸氨溴索氯化鈉注射液，但兩種藥液之間一定會有少量混合，否則會有氣體被推進(jìn)靜脈血管，兩種藥液混合后所產(chǎn)生的白色混濁固態(tài)物質(zhì)也一定會出現(xiàn)并被輸入人體，如果過敏反應(yīng)是這些固態(tài)物質(zhì)所致，則在發(fā)生的時(shí)間上存在偏差，因?yàn)檫@些固體物質(zhì)進(jìn)入體循環(huán)后會迅速堵塞血管而引起患者不適癥狀，而不會等到輸完鹽酸氨溴索氯化鈉注射液和0.9% 氯化鈉注射液100ml 之后才出現(xiàn)，當(dāng)然有可能是其量小而不足以出現(xiàn)堵塞血管的情況。另外，目前未檢索到文獻(xiàn)支撐這兩種藥液混合后會發(fā)生這種速發(fā)型過敏性休克癥狀，配伍禁忌的實(shí)驗(yàn)也是在體外進(jìn)行的。同時(shí)，筆者通過調(diào)取我院近一年的輸液病例，類似這種處方或醫(yī)囑并不少見，且均未沖管，雖操作并不規(guī)范，但確實(shí)也未發(fā)生類似該患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。因此，綜合分析，筆者認(rèn)為患者出現(xiàn)過敏性休克與兩種藥物之間存在配伍禁忌之間可能不存在直接關(guān)聯(lián)。

2.4 阿莫西林克拉維酸鉀致過敏反應(yīng)的可能性分析

阿莫西林屬于半合成的青霉素類抗生素，其因抗菌譜廣、耐藥性較低，在門急診普通輕癥社區(qū)獲得性肺炎感染中使用廣泛。

2.4.1 青霉素代替阿莫西林克拉維酸鉀皮試的探討

青霉素類抗生素在使用前必須進(jìn)行皮試，我院采用青霉素代替阿莫西林克拉維酸鉀進(jìn)行皮試。該患者在使用前我院給予其青霉素皮試的結(jié)果是陰性，但其陰性是否能代表阿莫西林克拉維酸鉀的皮試結(jié)果，值得進(jìn)一步分析討論。

筆者通過文獻(xiàn)的查閱發(fā)現(xiàn)，有青霉素皮試陰性仍會出現(xiàn)過敏性休克的案例報(bào)道[4]，同時(shí)，還有使用過青霉素、頭孢未發(fā)生過敏反應(yīng)，而使用阿莫西林克拉維酸鉀出現(xiàn)過敏性死亡的案例報(bào)道[5]。

從文獻(xiàn)報(bào)道分析來看，利用青霉素皮試結(jié)果指導(dǎo)阿莫西林克拉維酸鉀皮試結(jié)論具有一定的局限性，參考意義并不高。因此，該患者發(fā)生速發(fā)型過敏性休克反應(yīng)，可能與使用青霉素進(jìn)行皮試而不能準(zhǔn)確預(yù)測患者是否適合用阿莫西林克拉維酸鉀有直接關(guān)聯(lián)。

2.4.2 患者既往用藥史對青霉素皮試的可能影響

該患者使用青霉素作皮試，結(jié)果為陰性，是否存在如《青霉素皮膚試驗(yàn)專家共識》中所說明的存在服用抗組胺類藥物的可能[6]，而導(dǎo)致皮試結(jié)果呈現(xiàn)假陰性，從而引起該起不良反應(yīng)的發(fā)生。我們首先咨詢了當(dāng)時(shí)的接診醫(yī)生，醫(yī)生表示當(dāng)時(shí)并未詢問該問題。為慎重的確認(rèn)影響的因素，通過電話回訪進(jìn)行了進(jìn)一步確認(rèn)，患者訴在入我院就診前并未服用任何藥物。因此，因服用抗組胺類藥物引起皮試假陰性的可能被排除。

綜合以上分析，排除0.9% 氯化鈉注射液和鹽酸氨溴索氯化鈉注射液引起的過敏性休克，阿莫西林克拉維酸鉀與鹽酸氨溴索氯化鈉注射液存在配伍禁忌引起的過敏性休克也缺乏發(fā)生時(shí)間上的吻合度和相關(guān)佐證文獻(xiàn)，但仍有待進(jìn)一步確認(rèn)的必要。用青霉素代替阿莫西林克拉維酸鉀并不能代表后者真實(shí)的皮膚試驗(yàn)的結(jié)果，是導(dǎo)致該起過敏性休克的最大的可能原因，該患者入上級醫(yī)院后并未使用該藥，因此該患者出現(xiàn)的過敏性休克與阿莫西林克拉維酸鉀之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系為：很可能。

青霉素類抗生素在臨床中使用十分廣泛，其規(guī)范的皮試對于該藥覆蓋更多受眾具有重要的意義。本例阿莫西林克拉維酸鉀所致的過敏性休克發(fā)生的時(shí)間相對滯后，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)護(hù)的重視。