應(yīng)王貴 袁方( 通訊作者)

（1 濟(jì)南市口腔醫(yī)院舜耕院區(qū) 山東 濟(jì)南 250002）

（2 濟(jì)南市口腔醫(yī)院東院區(qū) 山東 濟(jì)南 250013）

牙列缺失嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，而種植修復(fù)具有良好的美觀、功能恢復(fù)、舒適性能和可預(yù)期的遠(yuǎn)期療效，越來越多的被患者和醫(yī)師采用。但是無牙頜尤其是長時間缺牙患者往往伴有嚴(yán)重的牙槽骨吸收，這就給種植修復(fù)帶來了巨大的不便，特別是下頜接近下牙槽神經(jīng)和上頜接近上頜竇的區(qū)域[1]。本文探討傾斜種植在修復(fù)牙槽骨嚴(yán)重吸收的牙列缺失患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀。

1. 牙槽骨嚴(yán)重吸收與傾斜種植

1.1 牙槽骨嚴(yán)重吸收的種植方案

牙齒缺失后，剩余牙槽嵴處于持續(xù)的進(jìn)行性的吸收狀態(tài)，嚴(yán)重吸收的牙槽骨不利于進(jìn)行種植修復(fù)。有很多種方法可以解決種植時牙槽骨骨量不足的問題，骨移植和上頜竇提升是增加牙槽骨骨量的有效方法[2]，但是這兩種方法對外科手術(shù)要求高，風(fēng)險較高，給患者造成的不適較明顯，治療時間也較長，有時候不易被患者接受。研究表明6mm 短種植體與9mm、11mm 種植體有著類似的36 個月生存率，6mm 種植體用在牙槽骨重度吸收的區(qū)域時療效是可靠的[3]。另外在上頜結(jié)節(jié)、翼突、顴骨等區(qū)域種植均能解決上頜牙槽骨重度吸收的種植問題。

1.2 傾斜種植

在牙列缺失患者中，前磨牙和磨牙區(qū)經(jīng)常伴隨牙槽骨的重度吸收，而前牙區(qū)牙槽骨量往往相對比較充足，Krekmanov L 等[4]在2000 年就提出了牙槽骨重度吸收時在后牙區(qū)采用傾斜種植的方法，牙弓后部種植時充分利用牙弓前部的可用牙槽骨進(jìn)行傾斜種植，這可以避免損傷下牙槽神經(jīng)和上頜竇并減短修復(fù)體遠(yuǎn)中懸臂梁和減少種植體顆數(shù)，而且不影響種植體成功率。

1.3 傾斜種植的優(yōu)點(diǎn)

有時候?yàn)榱私鉀Q骨量不足，會設(shè)計固定義齒加懸梁臂修復(fù)方式，但是懸梁臂會給種植體及其周圍的骨組織造成高彎曲應(yīng)力并引起骨吸收，種植固定義齒修復(fù)牙列缺失時懸臂梁的長度會影響合力的傳導(dǎo)及種植體周牙槽骨，過大的力量會導(dǎo)致骨吸收，增加后部種植體失敗的風(fēng)險；懸梁臂也可能會造成基臺松動、義齒折裂等修復(fù)體并發(fā)癥。傾斜種植可以有效增加前部種植體和后部種植體之間的距離，縮短懸臂梁長度，從而獲得更好的應(yīng)力分布。

傾斜種植在即刻固定修復(fù)牙槽骨重度吸收上頜牙列缺失時是一種可靠的簡化種植流程、減小手術(shù)創(chuàng)傷、縮短治療時間、減少患者不適和費(fèi)用的方法。

傾斜種植還可以允許選擇較長的種植體，在植入時可以獲得較大的植入扭矩（40 ～50Ncm），有利于提高初期穩(wěn)定性和應(yīng)力的分散[1]，并有助于進(jìn)行即刻負(fù)重。

2. 傾斜種植體的應(yīng)力特點(diǎn)

早期的觀點(diǎn)是種植體植入的方向應(yīng)符合類似于天然牙的軸向受力的要求，扭力、剪切力等非軸向力時可能會破壞種植體--- 骨結(jié)合界面；然而，不同狀態(tài)的剩余牙槽嵴種植時很難達(dá)到軸向負(fù)荷的要求。

關(guān)于單顆種植體的有限元受力分析研究發(fā)現(xiàn)傾斜種植體的周圍骨組織應(yīng)力會增加，傾斜種植體在受到彎曲應(yīng)力的時候可能會使邊緣骨應(yīng)力增加。但是，當(dāng)傾斜種植體與其他多顆種植體通過夾板一起受力時，受到的力量會分散，從而減小傾斜種植體的彎曲，三維有限元分析傾斜種植體與軸向種植體在固定修復(fù)上頜牙列缺失時的應(yīng)力分布的研究發(fā)現(xiàn)傾斜種植體—骨界面的絕對壓縮應(yīng)力值比非傾斜種植體要小，從而得出傾斜種植可能會減小種植體- 骨界面的應(yīng)力。

因此傾斜種植體的應(yīng)力分布與軸向種植體的應(yīng)力分布沒有顯著差異，傾斜種植可以應(yīng)用于牙槽骨重度萎縮的牙列缺失患者的種植修復(fù)。

3. 傾斜種植體成功率和種植體邊緣骨吸收

3.1 傾斜種植體的成功率

Toljanic 等[5]回顧性研究了利用6 顆種植體行即刻負(fù)荷修復(fù)上頜牙列缺失時后牙區(qū)使用傾斜與軸向種植體5 年的對比觀察，發(fā)現(xiàn)傾斜種植體與軸向種植體生存率分別為89% 和86%。Apaza Alccayhuaman 等[6]通過系統(tǒng)評價研究了傾斜種植與軸向種植修復(fù)牙列缺損/ 牙列缺失3 年以上的生物并發(fā)癥、機(jī)械并發(fā)癥、患者滿意度（PROMs）情況，得出傾斜種植體與軸向種植體3 到10 年的生存率分別為95% ～100% 和87.5% ～100%、兩者之間的生存率沒有顯著差異；甚至有研究發(fā)現(xiàn)傾斜種植體7 年生存率的成功率高達(dá)97.5%[7]，因此傾斜種植的遠(yuǎn)期成功率是可靠的。

3.2 傾斜種植體邊緣骨吸收

邊緣骨吸收是種植體主要并發(fā)癥之一，現(xiàn)階段，大部分的研究均表明傾斜種植與軸向種植的種植體邊緣骨吸收沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異；Ernesto 等[8]通過CBCT 比較傾斜種植和軸向種植修復(fù)牙列缺損或牙列缺失24 個月后種植體周邊緣骨變化得出傾斜種植體的頰側(cè)骨吸收（0.70±0.09mm）顯著高于軸向種植體（0.42±0.06mm）（P=0.009），兩者之間的舌側(cè)、近遠(yuǎn)中側(cè)骨吸收沒有顯著差異。

4. 傾斜種植的角度

牙齒缺失后，牙槽骨的吸收是三維方向的，剩余的牙槽骨形態(tài)也各不相同，因此，傾斜種植受牙槽骨的形態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)影響，傾斜角度也不盡相同。

Chrcanovic 等[9]的一項(xiàng)關(guān)于傾斜種植與軸向種植固定修復(fù)牙列缺損的系統(tǒng)評價表明種植體的不同傾斜角度對種植體生存率和邊緣骨吸收沒有明顯影響。Luciano Malchiodi 等[10]研究了種植固定修復(fù)牙列缺失時傾斜種植體傾斜角度（合平面的垂直線與種植體的夾角）對種植體周骨吸收和種植成功率的影響，得出傾斜角度＞45°和≤45°兩者之間種植體周骨吸收和種植成功率沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，同時較大的角度可以縮短懸臂梁長度，可有效的應(yīng)用于重度牙槽骨吸收患者的種植即刻負(fù)重修復(fù)。

相反的，有一篇系統(tǒng)評價[6]研究了傾斜種植與軸向種植修復(fù)牙列缺損/ 牙列缺失3 年以上的生物并發(fā)癥等情況，得出傾斜種植體的傾斜角度與邊緣骨吸收有顯著相關(guān)性，每增加10°，邊緣骨吸收增加0.6mm。

目前關(guān)于傾斜角度對種植療效影響的研究仍較少，但可以推斷在牙槽骨條件允許的情況下，減小傾斜角度是值得考慮的。

5. 傾斜種植上部修復(fù)注意點(diǎn)

壓應(yīng)力、拉應(yīng)力、扭曲力等不良應(yīng)力均會對種植體的骨結(jié)合過程造成不良影響，是造成種植失敗的因素之一，因此，在傾斜種植即刻修復(fù)牙列缺失時，因各顆傾斜種植體之間及與軸向種植體之間角度不一致，做到修復(fù)體的被動就位是一個難點(diǎn)也是一個必須要達(dá)到的要求。

6. 結(jié)論

在牙列缺失伴牙槽骨萎縮行種植修復(fù)時，需要根據(jù)剩余牙槽骨量、骨吸收類型、骨密度及上下頜弓關(guān)系、咬合情況、口腔功能習(xí)慣、全身狀況、患者的要求等來選擇骨移植、上頜竇提升、骨劈開、短種植體、傾斜種植等合適的骨增量及種植方式；傾斜種植是解決牙列缺失伴牙槽骨嚴(yán)重吸收行種植修復(fù)的可靠方案之一[11]，但是遠(yuǎn)期療效需要更多更高質(zhì)量的臨床隨機(jī)性對照研究來評價。