何志球 溫小飛 黃玉婷 鐘健榮 容彩蓮 梁麗瓊（廣東省肇慶市第三人民醫(yī)院 廣東 肇慶 526060）

肇慶、云浮兩市及周邊地區(qū)毒蛇種類較多，我國常見10 大毒蛇，其中7 種（金環(huán)蛇[1]、銀環(huán)蛇[1]、眼鏡蛇[1]、眼鏡王蛇[1]、竹葉青蛇[1]、烙鐵頭蛇[1]、蝰蛇[1]）為本地區(qū)自然生長的蛇種，五步蛇和蝮蛇市場上也較常見。迅速、正確診斷致傷的毒蛇種類非常重要，不同種類的毒蛇咬傷其早期的處理方法會有所不同，合適的院前處理有利于治療效果，反之則加重病情，甚至引起殘疾或死亡。

1. 資料與方法

肇慶及其周邊地區(qū)毒蛇分布種類較為特殊，種類較多，國內(nèi)對該地區(qū)毒蛇咬傷流行病學(xué)情況少有報道。為了本地區(qū)毒蛇咬傷的防治和科研、教學(xué)及蛇類資源綜合開發(fā)利用積累資料,了解傷者的發(fā)病特點, 制訂有效的預(yù)防和控制措施, 我們對蛇傷?？?006 年1 月1 日—2015 年12 月31 日共1407 例毒蛇咬傷病例住院資料進行回顧性調(diào)查分析。

2. 結(jié)果

2.1 一般資料

性別：其中男性905 例，女性502 例；年齡：其中9 歲以下59 例，10 歲 ～19 歲110 例，20 歲 ～29 歲139 例，30 歲 ～39 歲157 例，40 歲～49 歲309 例，50 歲～59 歲314 例，60 歲～69 歲220 例，70 歲～79 歲79 例,80 歲～89 歲，19 例,90歲以上1 例，年齡最小1 歲8 個月，最大96 歲；職業(yè)：其中農(nóng)民1006 例，捕蛇、養(yǎng)蛇人員196 例，其他人員205 例。

2.2 致傷蛇種

五步蛇傷5 例，烙鐵頭蛇傷178 例，竹葉青蛇傷292 例，圓斑蝰蛇傷123 例，蝮蛇傷1 例，金環(huán)蛇傷7 例， 銀環(huán)蛇傷79 例，眼鏡蛇傷369 例，眼鏡王蛇23 例，紅脖游蛇[1]傷3 例，麗紋蛇[1]傷2 例，其它或不能確定的蛇種325 例。

2.3 咬傷部位

足部603 例，踝部125 例，小腿部43 例，膝部3 例，手部524 例、前臂95 例，上臂5 例，頭部9 例。

2.4 咬傷距就診時間

0 ～4h 428 例,5 ～8h 350 例,9 ～12h 265 例,13 ～24h 277 例,25h 以上87 例，最短30min，最長53d。

2.5 分布地區(qū)

肇慶市端州區(qū)31 例，鼎湖區(qū)64 例，高要區(qū)317 例，德慶縣45 例，四會市,135 例，廣寧縣134 例，懷集縣183 例，封開縣12 例；云浮市云城區(qū)40 例，新興縣62 例，羅定市39 例，郁南縣20 例，云安縣47 例，其它省市278 例。

2.6 分布年份

2006 年0 例，2007 年35 例,2008 年44 例，2009 年54 例，2010 年71 例，2011 年170 例，2012 年243 例，2013 年282 例，2014 年,247 例，2015 年261 例。

2. 7 臨床分型（按第三屆國際蛇傷會儀上修訂通過的分型標(biāo)準(zhǔn)[2]分型）

輕型723 例，重型599 例，危重型85 例。

2.8 臨床療效

治愈或好轉(zhuǎn)1365 例，致殘15 例，死亡11 例，未愈16 例。

3. 討論

3.1 蛇傷按種類排位：眼鏡蛇369 例（26.23%）、竹葉青蛇341 例（24.24%）、烙鐵頭蛇179 例（12.72%）、圓斑蝰蛇123 例（8.74%）銀環(huán)蛇79 例（5.61%）眼鏡王蛇23 例（1.63%）金環(huán)蛇8 例（0.57%）。因我院治療蛇傷效果顯著，及加強了?？菩麄?，覆蓋地區(qū)更廣泛，因此到我院蛇傷?？凭驮\患者逐漸增多。

3.2 蛇是一種變溫動物，體溫高時，代謝率高，活動頻繁；體溫低時，代謝率低，活動減少。本研究顯示蛇咬傷主要集中在4-10 月份，因為本地區(qū)處于亞熱帶，夏、秋季氣溫高，而冬季10 月份氣溫仍較炎熱，蛇活動頻繁，而且人們這一時期的野外勞作也相對較多；而冬季11，12 月份和春季天氣較冷，蛇需要冬眠，目前毒蛇養(yǎng)殖和餐飲業(yè)發(fā)展以及氣溫高于20℃時，也會出現(xiàn)蛇傷患者。

3.3 被蛇咬傷人群以20 ～69 歲人數(shù)居多，又以在野外作業(yè)人群為主，其中男性咬傷比例高于女性，這與本地區(qū)的人民勞作習(xí)慣有密切關(guān)系。這就要求衛(wèi)生防疫、農(nóng)林、居委會等有關(guān)部門在蛇類防護工作中應(yīng)加強教育與宣傳工作，增加人們的防范意識及院前急救處理措施和技能，努力降低毒蛇咬傷發(fā)生率，提高救治成功率，減少蛇傷致殘、致死率，節(jié)約醫(yī)療資源等，做出積極貢獻。

3.4 咬傷者大部分能在24 小時內(nèi)就診，被咬傷部位以四肢為主，嚴(yán)重程度相對較低，就診時間越短病情相對較輕，經(jīng)過規(guī)范治療總體預(yù)后較好。這反映被毒蛇咬傷后早期能否得到正確的處理和病情的嚴(yán)重程度與預(yù)后有密切關(guān)系。

3.5 致殘，其中以眼鏡蛇咬傷所致者為多見，本數(shù)據(jù)中占80%。眼鏡蛇含肌壞死毒素[3]。據(jù)有關(guān)文獻記載，眼鏡蛇咬傷所致潰瘍長達27 年不愈合。這可能與蛇毒中有害酶類損害血管，溶解組織，使組織缺氧，能量消耗引起組織壞死所致有關(guān)。（1）蛋白水解酶：可損害血管壁引起嚴(yán)重出血，組織壞死，導(dǎo)致深入骨中的壞死。這種酶能溶解組織，使組織缺氧，缺血而促進組織壞死。（2）透明質(zhì)酸酶：這種酶可促透明質(zhì)酸解聚，使其粘度降低，組織通透增加，從而加速蛇毒在組織內(nèi)擴散和吸收，使中毒組織滲潤、蔓延、增寬，局部組織壞死迅速出現(xiàn)，增加且易形成“蛇漏”（竇道）。

3.6 紅脖游蛇3 例。目前分類暫未將其歸入毒蛇分類中，故大多數(shù)人誤將其認(rèn)為是“無毒蛇”，更有甚者把紅脖游蛇作為一種家養(yǎng)所謂“無毒的寵物蛇”，但時有紅脖游蛇咬傷的病例報道。也有國外文獻報道，飼養(yǎng)者被其咬傷后引起嚴(yán)重中毒。紅脖游蛇以血循臨床表現(xiàn)為主，通過對血液循環(huán)系統(tǒng)的破壞，導(dǎo)致DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）[4]，若治療不當(dāng)，也有造成生命危險的可能。

3.7 通過回顧2006 年至2015 年毒蛇咬傷病例資料1407 例,分析中西醫(yī)結(jié)合治療及抗蛇毒血清的臨床療效，本院應(yīng)用精制抗蛇毒血清231 例，占總數(shù)的16.4%?？股叨狙?，特異性強，臨床效果確切，但只能中和體內(nèi)游離蛇毒，在危急搶救、挽救生命時療效最明顯，對已經(jīng)與機體結(jié)合引起的疼痛、腫脹、出血、呼吸麻痹、肝腎功能損害等是無效的。應(yīng)用越早，療效越好，2小時內(nèi)效果最佳，24 小時后基本沒有效果。

3.8 圓斑蝰蛇多見于高要、云安、新興、高明等地，該蛇毒能夠快速引起凝血功能障礙、急性腎功能衰竭[5]，致傷患者中臨床最常出現(xiàn)血尿、傷口滲血不止、廣泛性或散在性皮下瘀斑、牙齦出血、吐血、便血、鼻衄、眼結(jié)膜充血等，嚴(yán)重者甚至引起腦出血或肝臟出血，究其原因是毒液中具有細(xì)胞毒成分，傷后蛇毒會直接造成多臟器功能損害；最大特點是容易在較短的時間內(nèi)出現(xiàn)急性腎功能損害，治療上盡快糾正急性腎功能損害能夠明顯提高救治成功率，是本地區(qū)毒蛇咬傷住院死亡率最高的蛇種。竹葉青蛇多見于廣寧、懷集、四會等地，該類毒蛇隱蔽性較好，臨床發(fā)病率非常高；患者傷后主要以血循毒的臨床表現(xiàn)為主，早期病情相對較輕，但臨床上個別患者會在傷后一周出現(xiàn)病情明顯加重甚至導(dǎo)致生命危險，其中以白唇竹葉青咬傷容易出現(xiàn)病情加重，近幾年已有數(shù)次報道竹葉青蛇咬傷致死的案例，臨床上需要引起足夠重視。烙鐵頭蛇喜歡進屋，蛇體顏色與枯樹葉相近，容易被忽視；患者傷后容易出現(xiàn)明顯患肢迅速腫脹伴有劇烈疼痛和血泡，一般止痛藥效果不佳。金環(huán)蛇和銀環(huán)蛇咬傷的患者，傷后臨床癥狀不明顯，非常容易被忽視，沒有及時治療的病人會在睡眠中死亡；患者一旦出現(xiàn)臨床癥狀會在較短時間內(nèi)引起全身肌肉麻痹進而導(dǎo)致自主呼吸停止[6]，若搶救不及時容易導(dǎo)致死亡；治療上主要以維持生命體征平穩(wěn)為主。個別全身麻痹的患者容易被誤診為“腦死亡”，臨床上應(yīng)特別注意。眼鏡王蛇屬于混合毒類毒蛇，該類毒蛇蛇體較大，排毒量多，患者傷后容易在較短時間內(nèi)出現(xiàn)全身中毒表現(xiàn)[7]；其中毒液中含有較多心臟毒素及神經(jīng)毒素，部分患者會突發(fā)心跳、呼吸停止，針對上述情況，救治患者時必需就近搶救處理確保生命體征的維持，待生命體征穩(wěn)定后再考慮轉(zhuǎn)送?；颊邆蟊M早、規(guī)范地進行傷口排毒處理，可以明顯有效控制病情，臨床上，救治患者的早期必須注意生命體征的變化，以防意外發(fā)生，治療上需要同時兼顧血循毒和神經(jīng)毒的處理。眼鏡蛇多見于捕蛇、養(yǎng)蛇專業(yè)人員，該類毒蛇咬傷容易出現(xiàn)肌肉組織潰瘍，傷后不建議結(jié)扎患肢，及時給予傷口清創(chuàng)、減壓排毒能明顯減少潰瘍發(fā)生率；此外，患者可以在一周內(nèi)出現(xiàn)較明顯的神經(jīng)中毒表現(xiàn)，甚至?xí)种迫砑∪饧昂粑取?/p>

本院通過以中草藥治療為主中西醫(yī)結(jié)合的余氏蛇傷技法，治愈或好轉(zhuǎn)1365例，占總體97.01%，應(yīng)用精制抗蛇毒血清231例，占總數(shù)的16.4%。客觀數(shù)據(jù)證明以中草藥治療為主的中西醫(yī)結(jié)合的余氏蛇傷技法治療本地區(qū)的毒蛇咬傷具有明顯優(yōu)勢, 為今后更好的開展毒蛇咬傷的防治提供客觀依據(jù)。