肖興東 李敏 魏耀東 席舒榮 牛莉霞 王麗娟 白海

（1 隴南市第一人民醫(yī)院血液科 甘肅 隴南 746000）

（2 聯(lián)勤保障部隊第九四Ο 醫(yī)院血液科 甘肅 蘭州 730050）

1. 病例資料

患者梁×，男性，20 歲，戰(zhàn)士，因“間斷浮腫4 月，乏力、盜汗3 月” 住院?；颊哂谌朐呵? 月開始間斷雙下肢浮腫，隨后逐漸波及顏面部，無明顯發(fā)熱、咳嗽、咽痛，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，于解放軍某醫(yī)院診斷為“急性腎炎”，給予“青霉素” 等藥輸液治療15 天，浮腫消退。入院前3 月出現(xiàn)乏力、盜汗，無發(fā)熱、咳嗽、食欲減退等癥狀，未治療。入院前1周再次出現(xiàn)間斷雙下肢浮腫，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示：WBC 1.4×109/L，HGB 83g/L，PLT 74×109/L。尿常規(guī)示：蛋白質 2+，尿膽原 2+，膽紅素 1+。肝功示：白蛋白29.3 g/L。腹部彩超示：脾大，脾靜脈增寬；雙腎皮質回聲增強。骨髓檢查示：瘤細胞15%，大部分呈幼漿細胞型，紅細胞呈緡錢狀排列，考慮：多發(fā)性骨髓瘤。轉蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院( 現(xiàn)聯(lián)勤保障部隊第九四Ο 醫(yī)院) 血液科。入院查體：體溫37.0℃，呼吸 19次/ 分，脈搏 88 次/ 分，血壓 110/70mmHg，中度貧血貌，心、肺未見明顯異常，脾于臍水平線下約3cm、腹中線右側約4cm觸及，質中，邊緣鈍，無壓痛。入院后間斷發(fā)熱，最高體溫39.5℃，查尿本周蛋白陰性。肝炎系列檢查示：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc陽性，乙肝病毒定量為2.06×108/mL。貧血三項示：血清鐵蛋白2.717nmol/L（升高），維生素B12 62.0pmol/L（降低），葉酸6.4ng/mL( 升高)。生化全項示：總膽紅素 34.76umol/L（升高），間接膽紅素 26.75umol/L（升高），堿性磷酸酶152IU/L（升高），天門冬氨酸轉氨酶 71IU/L（升高），總蛋白 101.4g/L（升高），白蛋白 19.1g/L（降低），球蛋白 72.3g/L（升高）。血清免疫全項示：免疫球蛋白IgG 7100mg/dL( 明顯升高)，血清蛋白電泳提示：γ 區(qū)帶66.1%（增多），β 區(qū)帶 4.4%（降低），α2 區(qū)帶 4.1%（降低），白蛋白 22.2%（降低），補體C3 71.6 mg/dL（降低），補體C4 15.8 mg/dL（降低）。復查腹部彩超示：脾腫大；右腎除外彌漫性病變。淺表淋巴結彩超提示：雙側頸部、頜下、腋下淋巴結腫大。骨髓檢查示：待排MM（幼稚漿細胞1.2%，漿細胞8.8%）。胃鏡示：淺表性胃炎。24 小時尿蛋白定量、心電圖、胸片、全身骨顯像未見明顯異常。

患者入院后因漿細胞升高、貧血、紅細胞呈緡錢狀排列、球蛋白升高、免疫球蛋白IgG 明顯升高，診斷首先考慮為多發(fā)性骨髓瘤，但考慮到患者為年輕人，多發(fā)性骨髓瘤多見于中老年人，且免疫全項結果無圖形顯示，無法判斷是單克隆性，還是多克隆性，免疫固定電泳IgG、IgA、IgM、κ、L 也均為陰性，全身骨掃描未見明顯異常，漿細胞比例不是很高，腎功無明顯異常，未明確診斷多發(fā)性骨髓瘤，未給予化療。

此外，患者發(fā)熱、下肢浮腫、脾大，HBsAg、抗-HBe、抗-HBc 陽性，考慮肝炎后肝硬化可能，但查體未見肝掌、蜘蛛痔及胸腹壁靜脈曲張，胃鏡未提示食管- 胃底靜脈曲張等門脈高壓表現(xiàn)，患者乙型病毒性肝炎診斷明確，但未達肝硬化期失代償期。

入院后給予重組人粒細胞刺激因子升白細胞，給予頭孢美唑鈉抗炎，并給予對癥、支持等治療，患者病情無好轉。入院半月后復查骨髓提示：待排MM( 原始漿細胞1.4%，幼稚漿細胞2.0%，漿細胞6.8%)，漿細胞比例有所下降，復查IgG 為6820mg/dL，較前有所下降。仍未明確診斷多發(fā)性骨髓瘤。

考慮到患者為戰(zhàn)士，有野外生活可能，患者述曾于發(fā)病前1 年去甘肅省舟曲縣泥石流災區(qū)救災。舟曲為黑熱病疫區(qū)，患者發(fā)熱、脾大、貧血，懷疑黑熱病。送血樣于甘肅省疾控中心做rK39 免疫試驗，結果呈陽性，診斷黑熱病。轉傳染病院進一步診治。

患者轉院后，復觀骨髓片，利什曼原蟲散在、易見，確診黑熱病。向傳染病院匯報結果。轉院隨訪：患者于使用葡萄糖酸銻鈉第1 天后，體溫即降至正常，此后未再發(fā)熱，脾臟緩慢回縮。

2. 討論

黑熱病是以白蛉為傳播媒介，由利什曼原蟲引起的感染性疾病[1-2]，潛伏期較長，達3 ～5 月（10 日～9 年），其原蟲主要侵犯人體的肝、脾、骨髓、淋巴結等單核- 巨噬細胞系統(tǒng)，久之則出現(xiàn)發(fā)熱、全血細胞減少、肝脾腫大等，引起蛋白尿、血尿，巨噬細胞及漿細胞大量增生，引起血清球蛋白明顯升高，主要是IgG 抗體[3-4]，因而易被誤診為多發(fā)性骨髓瘤，伴有肝、脾、淋巴結腫大及皮膚型黑熱病者，應注意被誤診為POEMS 綜合征的可能[5]，但黑熱病引起的漿細胞增多屬反應性增多，以成熟漿細胞為主，比例應少于15%。我省為黑熱病疫區(qū)，尤其武都、文縣、舟曲縣地處山區(qū)，省內其它市、縣多呈散發(fā)。蘭州市區(qū)極少有黑熱病，故醫(yī)師對黑熱病常認識不足。因而，對于漿細胞增多不能確診為多發(fā)性骨髓瘤者，應注意排除黑熱病等疾病。