時國兵 董潤文

（巫山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 404700）

去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科搶救惡性顱高壓的有效手段，通常應(yīng)用于創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)和大面積腦梗死等導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高，以此增加患者術(shù)后的存活率。但往往需要進行二期顱骨修補術(shù)來恢復(fù)顱腔的生理容積及正常的顱骨外觀，一來保護腦組織免受傷害，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，二來改善患者的腦實質(zhì)血流灌注從而改善術(shù)后的神經(jīng)精神狀況。以往曾使用過自體骨、硅膠板、有機玻璃等材料進行顱骨修補，以上材料因各種問題已在臨床上較少使用，目前臨床多使用鈦合金進行顱骨修補材料，EH 復(fù)合材料是由EAM 醫(yī)用樹脂與羥基磷灰石按一定比例制成，強度、密度與顱骨接近，同時具有組織相容性好的特點，我院自2012 年12 月—2019 年10 月采用EH 復(fù)合材料定制體進行顱骨修補54 例取得滿意臨床效果。

1.臨床資料

選取我院神經(jīng)外科2012 年12 月—2019 年10 月54 例顱骨缺損患者，其中男性35 例，女性19 例，年齡21 歲～65歲。顱骨缺損原因其中4 例為動脈瘤術(shù)后、4 例高血壓腦出血術(shù)后，其余均為顱腦創(chuàng)傷術(shù)后。顱骨缺損面積5cm×5.5cm ～12cm×13cm，缺損部位額顳頂部顱骨缺損31 例，額骨缺損3 例，額顳骨缺損10 例，枕骨缺損8 例，頂骨缺損2 例。

2.顱骨假體定制

顱骨定制體由上海倍兒康生物科技公司提供其主要成分為主要成分：羥基磷灰石、塑形劑EAM 樹脂。所有患者術(shù)前均進行使用64 排螺旋CT 掃描采集顱骨原始數(shù)據(jù)，采集過程中螺旋CT連續(xù)掃描(層厚≤5mm)，對顱骨進行三維成像，橫斷面數(shù)據(jù)重建層厚≤1.5mm，重建層厚與重建間距完全相同。三維成像后完整復(fù)原出顱骨三維形態(tài)，計算機數(shù)據(jù)傳輸至快速成型機復(fù)制出與骨缺損部位高度吻合的三維模型。然后塑形EH 復(fù)合型材料。個性化設(shè)計每一病人的缺損部分的人工顱骨，可充分做到缺損側(cè)與健側(cè)在外形上的高度吻合達(dá)到完美塑形，使用前進行高溫消毒。

3.手術(shù)方法

54 例患者中46 例于去骨瓣術(shù)后3 ～6 月行修補術(shù)，8 例患者于去骨瓣術(shù)后1 ～2 年行手術(shù)治療。所有患者均采用全身麻醉，術(shù)前1h 靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。術(shù)中采用原切口入顱，沿硬膜外間隙（或假性硬膜）以高頻電刀整體分離皮肌瓣，保護硬膜完整性預(yù)防腦脊液漏及顱內(nèi)感染，完整暴露骨窗邊緣后將顱骨定制體以微磨鉆沿顳肌附著處多點鉆孔用以預(yù)留固定顳肌，以顱骨鎖3 ～5 枚將定制體鑲嵌于顱骨缺損處，顱骨固定滿意后以絲線將顳肌固定于預(yù)留小孔，皮下放置引流管引流24h 后拔除。

4.結(jié)果

54 例患者修補塑形效果均良好，隨訪5 ～24 個月均無感染、癲癇、皮瓣壞死、咀嚼后疼痛等顱骨修補常見并發(fā)癥發(fā)生，定制體無移位脫落。3 例患者術(shù)后3 ～5d 發(fā)生硬膜下積液予以皮下抽吸加壓包扎后積液均消失。1 例患者術(shù)后2 年因高處墜樓傷導(dǎo)致顱骨定制體斷裂，觸之假體有活動但無顱骨曲度改變予以觀察隨訪2 月后牢固修復(fù)。

5.討論

顱骨缺損后因顱骨完整性被破壞，顱腔內(nèi)壓力受大氣壓及重力的影響，導(dǎo)致骨窗塌陷，不僅影響外觀，造成一定的心理負(fù)擔(dān)，而且能影響腦血流的分布，造成相應(yīng)的臨床癥狀，缺乏顱骨的保護，腦組織容易受到外力的傷害。顱骨修補不僅可恢復(fù)患者的正常的顱骨外觀，改善患者精神心理負(fù)擔(dān)，也能改善患者的腦實質(zhì)血流灌注，從而改善術(shù)后的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2017 年國外一項112例顱骨修補研究表明，顱骨修補是恢復(fù)工作的一個非常重要的因素。國外早期通過對一例顱骨缺損患者修補術(shù)前術(shù)后CT 灌注顯像腦血流及癥狀改善情況的觀察對比，發(fā)現(xiàn)修補側(cè)CT 灌注顯像腦血流(CBF)值由23cm3/100g/min 增加到31cm3/100g/min，對側(cè)腦血流(CBF)值由37cm3/100g/min 增加到41cm3/100g/min，患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到明顯改善[1-2]。2016 年P(guān)aredes 等[3]通過對61例患者修補術(shù)前術(shù)后CT灌注顯像及經(jīng)顱多普勒超聲的評估，也表明修補術(shù)能顯著增加雙側(cè)腦血管灌注。DiStefano 等[4]通過對修補術(shù)前術(shù)后的認(rèn)知狀態(tài)憑進行評估，發(fā)現(xiàn)行顱骨修補術(shù)的患者認(rèn)知功能出現(xiàn)了顯著的提高。

臨床實踐表明，比較理想的修復(fù)材料要求：無生物學(xué)活性。無抗原性，不被機體排斥；堅固，質(zhì)地輕，耐用，耐沖撞，抗腐蝕；不被機體吸收，不致癌；X 線能穿透，不受磁場影響，導(dǎo)熱和導(dǎo)電不良；高溫消毒不變形，化學(xué)滅菌不變質(zhì)；價格便宜；易塑形，外觀完美，達(dá)到骨性愈合，符合人體生理要求；修復(fù)方法創(chuàng)傷小并發(fā)癥少[5]。國內(nèi)王運杰等[6]通過復(fù)習(xí)國內(nèi)外眾多相關(guān)臨床文獻(xiàn)對比不同顱骨修補材料優(yōu)缺點認(rèn)為：運用自體骨雖然組織相容性好，但保存、固定困難，易發(fā)生骨質(zhì)吸收導(dǎo)致塌陷等問題，臨床應(yīng)用受到限制；有機玻璃、硅膠網(wǎng)片等組織相容性差，易出現(xiàn)排斥反應(yīng)，強度低，塑形困難，不適合大面積顱骨缺損，易松動變形，材料容易老化；鈦合金材料排斥反應(yīng)低，輕度高，易塑形，但存在費用昂貴，隔熱不理想，長期使用容易變形，CT顯影等問題；組織工程學(xué)材料組織相容性好，但目前尚處于實驗階段暫無臨床報道。

EH復(fù)合材料由EAM醫(yī)用樹脂與羥基磷灰石按一定比例制成，能與骨組織形成直接結(jié)合，國內(nèi)有學(xué)者已將EH 復(fù)合材料用于整形外科、骨外科及顱骨修補。優(yōu)點：①常溫下可隨意塑型，使顱骨修補達(dá)到了解剖復(fù)位，整容效果好，特別是在修補不規(guī)則骨缺損區(qū)上的優(yōu)勢是鈦板等其他材料所不能比擬的。②強度與人體骨接近，不會變形吸收。③無導(dǎo)磁性和導(dǎo)電性，不影響術(shù)后患者X 射線、CT、MRI 檢查。④無導(dǎo)熱性，患者對外界溫度變化不產(chǎn)生不適感[7]。國內(nèi)一項53 例應(yīng)用EH 復(fù)合材料進行顱骨修補的報道中，2 例術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，給予皮下抽吸加壓包扎后積液均消失，未見其他并發(fā)癥[8]。本次研究報道的54 例應(yīng)用EH 復(fù)合材料進行顱骨修補的病例中，有3 例術(shù)后3 ～5 天出現(xiàn)皮下積液，給予皮下抽吸加壓包扎后積液均消失，圍手術(shù)期未見機體排斥、材料吸收等其他并發(fā)癥，說明EH 復(fù)合材料是一種安全的顱骨修補材料。1 例患者術(shù)后2 年因高處墜樓傷導(dǎo)致顱骨定制體斷裂，觀察隨訪2 月后牢固無移位，具有較好的抗打擊性能和形態(tài)保持能力。

本組病例所有患者均采用原切口，術(shù)中以高頻電刀于硬膜外間隙整體分離皮肌瓣，充分暴露骨緣，以神經(jīng)剝離子或電刀分離骨緣內(nèi)板下的粘連以便顱骨鎖固定，所有患者術(shù)中均采用“嵌入式”方式將顱骨定制體以顱骨閉合鎖3 ～5 枚牢固固定于骨窗內(nèi)，手術(shù)操作簡單耗時少?；贑T 三維重建獲得的EH 復(fù)合材料定制體因與自身顱骨厚度及生理曲度相同能最大限度的恢復(fù)顱腔的解剖生理容積，同樣采用“嵌入式”的修補方式，可以減少義骨下的假腔，減少術(shù)后發(fā)生感染及積液的機會，術(shù)中采用磨鉆于顳肌附著區(qū)鉆孔以絲線固定顳肌有利于減少對顳肌的擠壓減少顳肌萎縮、咀嚼無力等并發(fā)癥。EH 復(fù)合材料具有良好的生物相容性，較好抗打擊性能，手術(shù)操作方便，術(shù)后能達(dá)到滿意的顱腔內(nèi)解剖生理容積及美觀的外形，圍手術(shù)期并發(fā)癥較少等優(yōu)點，是顱骨缺損一種安全、可靠的顱骨修補材料，但目前臨床報道病例數(shù)較少，其遠(yuǎn)期療效尚需進一步觀察。