葉勇強(qiáng) 夏永智 廖正步 晏怡 何森 郝建強(qiáng) 謝飛

（1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 400016）

（2 四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 資陽(yáng) 641300）

椎管內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科眾多疾病當(dāng)中較為常見(jiàn)的一種，在治療過(guò)程中應(yīng)了解椎管內(nèi)腫瘤的具體位置，根據(jù)其位置不同可分為硬膜下髓外腫瘤、硬膜外腫瘤、硬膜下髓內(nèi)腫瘤。椎管內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)癥狀具有隱匿性，早期診斷中具有較高的漏診、誤診率，目前唯一有效的治療方法為外科手術(shù)治療，及時(shí)將腫瘤切除，患者預(yù)后良好。但由于患者病程時(shí)間較長(zhǎng)，即使手術(shù)完成后也無(wú)法進(jìn)一步改善患者的神經(jīng)功能，因此，早期給予相應(yīng)的手術(shù)治療是保證患者預(yù)后的關(guān)鍵。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，大量的手術(shù)方式不斷在臨床中應(yīng)用，本文主要對(duì)椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)治療方式進(jìn)行分析，如下。

1.手術(shù)方式

1.1 后路全椎板切除腫瘤摘除術(shù)

后路全椎板切除腫瘤摘除術(shù)是治療椎管內(nèi)腫瘤最為經(jīng)典的一種手術(shù)方式，日后許多種手術(shù)方式均為在該種手術(shù)基礎(chǔ)上加以改良。后路全椎板切除腫瘤摘除術(shù)在手術(shù)過(guò)程中需在全麻下進(jìn)行，體位選擇為俯臥位，在手術(shù)過(guò)程中需要C 型臂X線透視機(jī)的輔助，通過(guò)影像學(xué)儀器能夠?qū)Σ∽儾课患右源_定，確定腫瘤中心，棘突、椎間韌帶、椎板進(jìn)行咬除處理，可將椎管充分顯露，給予減壓處理，同時(shí)止血，使視野始終保持足夠清晰，了解腫瘤與硬膜等相關(guān)周圍組織的關(guān)系，仔細(xì)進(jìn)行解剖分離，爭(zhēng)取將腫瘤完整徹底取出。若腫瘤發(fā)生于硬膜外，在進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)將硬膜與瘤體粘連處進(jìn)行分離，隨后摘除；若腫瘤發(fā)生于硬膜下，應(yīng)通過(guò)平面中央縱型切口，采用絲線牽引硬膜囊仔細(xì)探查瘤體所在的部位，將硬膜粘連與瘤體徹底分離，分離需要穿過(guò)瘤體的神經(jīng)纖維；若瘤體較大，取出完整較為困難，可將瘤體進(jìn)行切塊，分批將其切除；若腫瘤包膜較為完整，應(yīng)盡最大所能將腫瘤整個(gè)切除；若在腫瘤切除過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根與整個(gè)腫瘤體包圍纏繞在一起，無(wú)法徹底分離，需要將腫瘤包膜徹底切開(kāi)，通過(guò)將包膜分離，分塊腫瘤切除，但是在切除過(guò)程中切不可將神經(jīng)根切斷[1]。該術(shù)式在臨床應(yīng)用過(guò)程中獲得了較為滿意的效果，具有視野清晰，便于操作的優(yōu)點(diǎn)。

1.2 后路全椎板切除聯(lián)合椎弓根螺釘固定腫瘤摘除術(shù)

在后路全椎板切除腫瘤摘除術(shù)的基礎(chǔ)上加以改良形成了后路全椎板切除聯(lián)合椎弓根螺釘固定腫瘤摘除術(shù)，充分顯露椎板視野，在兩側(cè)錐弓根占位節(jié)段處置入椎弓根，使整個(gè)椎體得以有效固定，隨后可將錐板、韌帶以及刺突咬出，充分暴露腫瘤將其切除。該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)視野開(kāi)闊的特點(diǎn)，同時(shí)能夠考慮到脊柱生理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后穩(wěn)定性得以增強(qiáng)。但該手術(shù)仍然存在一定缺陷，手術(shù)過(guò)程中無(wú)法有效解決骨性結(jié)構(gòu)丟失的問(wèn)題，神經(jīng)、硬囊膜仍然存在軟組織覆蓋、粘連等相關(guān)問(wèn)題，雖然椎弓根固定后穩(wěn)定性得以增強(qiáng)，但相應(yīng)節(jié)段的生理活動(dòng)度會(huì)在一定程度受到影響。該種手術(shù)方式通常適用于超過(guò)三個(gè)節(jié)段存在腫瘤病變的患者或者對(duì)脊柱穩(wěn)定性有明顯需求的患者。

1.3 后路脊柱解剖重建腫瘤摘除術(shù)

后路脊柱解剖重建腫瘤摘除術(shù)也是經(jīng)改良而來(lái)的一種手術(shù)治療方式，手術(shù)切口選擇為后正中直切口，通過(guò)該手術(shù)切口可將病變節(jié)段充分顯示，了解到其韌帶、椎板等不良情況，分別與上、下兩端將棘間韌帶、脊上部位切開(kāi)[2]。雙側(cè)椎板應(yīng)采用銑刀縱形切開(kāi)，并且將椎板-韌帶-棘突復(fù)合體徹底取下，將椎管內(nèi)腫瘤后切除，使用塑形鈦條對(duì)回植物進(jìn)行有效固定，使脊柱后部的結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)。在手術(shù)過(guò)程中可對(duì)韌帶-神經(jīng)-肌肉神經(jīng)反饋系統(tǒng)產(chǎn)生影響，對(duì)其進(jìn)行破壞，導(dǎo)致手術(shù)完成后脊柱穩(wěn)定性存在問(wèn)題。該種手術(shù)在應(yīng)用過(guò)程中，優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在脊柱后方結(jié)構(gòu)完整性得以保留，有利于維持脊柱的穩(wěn)定性。

1.4 后路半椎板切除腫瘤摘除術(shù)

后路半椎板切除腫瘤摘除術(shù)適用于椎管內(nèi)硬膜下腫瘤，且腫瘤位于側(cè)方或側(cè)后方。在手術(shù)過(guò)程中可將半椎板根部，棘突，關(guān)節(jié)突內(nèi)1/3 后進(jìn)行切除，經(jīng)切除后，可充分顯露后側(cè)硬膜橫徑的4/5 處，將硬膜剪開(kāi)后，脊髓后及后外側(cè)的腫瘤可充分暴露于醫(yī)師的視野中[3]。

1.5 前外側(cè)入路

前外側(cè)入路方式選擇手術(shù)路入處為頸椎1 ～3 節(jié)椎，手術(shù)選擇縱向切口，沿著沿胸鎖乳突肌前緣進(jìn)刀，在乳突根部可向后改變方向，使頸髓的腹側(cè)和外側(cè)充分顯露，可觀察到椎管內(nèi)腫瘤，椎間孔，椎動(dòng)脈，該種手術(shù)治療方式能夠從側(cè)方進(jìn)入到椎管，不需要對(duì)脊髓進(jìn)行牽拉，避免對(duì)椎動(dòng)脈造成損傷，同時(shí)手術(shù)操作過(guò)程中能夠直視脊髓與腫瘤的情況，防止脊髓損傷，破壞骨質(zhì)，尤其進(jìn)行小關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)利于保證頸椎的穩(wěn)定性。針對(duì)位于頸脊髓腹側(cè)腫瘤的患者，有學(xué)者認(rèn)為該種手術(shù)方式可達(dá)到較為顯著的效果，但大部分學(xué)者認(rèn)為該種手術(shù)方式存在一定缺陷，例如，前方椎體一旦切除后，往往難以留有足夠的空間將腫瘤進(jìn)行切除，為了獲得足夠的手術(shù)空間，容易造成椎前靜脈出血使手術(shù)視野受到影響，因此該種手術(shù)方式在應(yīng)用于頸脊髓腹側(cè)腫瘤手術(shù)過(guò)程中應(yīng)慎重選擇[4]。

1.6 前、后路聯(lián)合入路腫瘤摘除術(shù)

由于椎管內(nèi)腫瘤的大小、位置等多種因素均能夠影響到手術(shù)方式的選擇，必要時(shí)可選擇兩種路入方式聯(lián)合治療。

1.7 內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)在臨床中得以應(yīng)用，該種手術(shù)方式適用于后路、側(cè)路，患者在手術(shù)過(guò)程中取俯臥位，直接在節(jié)段病變處直接做手術(shù)切口，使椎板病變部位充分顯露[5]。該種手術(shù)治療方式具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，手術(shù)治療后，體制住的穩(wěn)定性較強(qiáng)。

2.與手術(shù)方式相關(guān)的問(wèn)題

無(wú)論采用何種手術(shù)方式，均能夠與顯微操作相配合，可在顯微鏡下完成止血、分離等相關(guān)操作，具有分辨率高，可避免對(duì)周圍組織產(chǎn)生影響等特點(diǎn)。另外，無(wú)論采種何種手術(shù)方式進(jìn)行治療，均需要考慮到脊椎的穩(wěn)定性，椎管內(nèi)手術(shù)治療過(guò)程中更加傾向于瘤體的切除，在治療過(guò)程中忽視了脊柱的穩(wěn)定性[6]。因此，在未來(lái)椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)切除過(guò)程中，需要將頸椎的穩(wěn)定性考慮在其中。

3.結(jié)語(yǔ)

椎管內(nèi)腫瘤情況較為復(fù)雜，具體選擇何種術(shù)式完成手術(shù)是極為重要的問(wèn)題。目前，臨床中尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)患者的具體表現(xiàn)癥狀進(jìn)行選擇，促進(jìn)患者康復(fù)。