趙昌勇 蔡海云 駱埼 張麗婷

（廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 510370）

側(cè)俯臥位是顯微神經(jīng)外科手術(shù)中較為復(fù)雜的一種手術(shù)體位，適用于后顱窩手術(shù)、橋小腦角手術(shù)、枕部手術(shù)等[1]。由于這類(lèi)手術(shù)大部分在顯微鏡下操作、手術(shù)部位深、術(shù)野狹窄、手術(shù)精細(xì)、時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn)，體位擺放對(duì)術(shù)野暴露及手術(shù)能否順利進(jìn)行起到至關(guān)重要的作用，所以合理安置神經(jīng)外科側(cè)俯臥位的方法成為手術(shù)室護(hù)士必須掌握的一項(xiàng)技能[2]。此類(lèi)手術(shù)體位擺放難度大、擺放時(shí)間長(zhǎng)、皮膚保護(hù)要求高，護(hù)士?jī)H憑經(jīng)驗(yàn)和記憶來(lái)安置側(cè)俯臥位，且我科護(hù)士人數(shù)多，經(jīng)驗(yàn)不足，常常會(huì)出現(xiàn)擺放體位效果不滿意、體位墊準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致浪費(fèi)大量時(shí)間在擺放體位上?？梢暬芾硎乾F(xiàn)代信息化管理的重要內(nèi)容，是指通過(guò)系統(tǒng)方法使工作區(qū)域內(nèi)所有成員能夠通過(guò)簡(jiǎn)單的視覺(jué)看清、理清、了解區(qū)域的情況，并進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改善[3-7]。較之傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)管理，可視化管理具有提高工作效率、便于監(jiān)督、降低浪費(fèi)等優(yōu)勢(shì)。2018 年1 月—12 月，我們對(duì)13 例側(cè)俯臥位患者，使用可視化流程圖的指導(dǎo)下進(jìn)行體位擺放及部位保護(hù)，大大提高了手術(shù)體位擺放的效率。為手術(shù)順利、快速開(kāi)展提供良好的基礎(chǔ)保證，取得較好效果，報(bào)告如下。

1.現(xiàn)狀調(diào)查

1.1 調(diào)查

通過(guò)與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生，巡回護(hù)士、洗手護(hù)士共20 人以開(kāi)放式交談的方式對(duì)現(xiàn)有腦科手術(shù)體位擺放方式存在的問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

1.2 調(diào)查問(wèn)題

（1）手術(shù)體位擺放時(shí)間平均時(shí)間60min 以上；（2）手術(shù)醫(yī)生滿意度低；（3）擺放現(xiàn)狀：術(shù)前1d 總務(wù)護(hù)士根據(jù)第2 天的手術(shù)情況安排人員。巡回護(hù)士訪視患者，詢問(wèn)手術(shù)醫(yī)生需要的體位，備好手術(shù)床。手術(shù)當(dāng)天：巡回護(hù)士根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)（年輕或非?？谱o(hù)士口頭咨詢?？评蠋煟?zhǔn)備體位墊及儀器。麻醉完畢后，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起擺放手術(shù)體位，并需要總務(wù)護(hù)士協(xié)助體位擺放。

1.3 要因確定

通過(guò)原因分析魚(yú)骨圖總結(jié)分析存在需改進(jìn)要因如下：（1）人員對(duì)體位擺放流程不熟；（2）體位墊準(zhǔn)備不充分；（3）人員站位不合理。

1.4 制訂對(duì)策

1.4.1 人員對(duì)體位擺放流程不熟 加強(qiáng)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定手術(shù)擺放流程上傳至科室公眾號(hào)，方便查閱學(xué)習(xí)。

1.4.2 體位墊準(zhǔn)備不充分 巡回護(hù)士認(rèn)真查閱手術(shù)擺放流程，掌握擺放流程。巡回護(hù)士提前一天準(zhǔn)備好所需體位墊并請(qǐng)教神經(jīng)外科?？平M老師確認(rèn)并簽名。

1.4.3 人員站位不合理 明確人員的站立位置，規(guī)范好各自職責(zé)，根據(jù)手術(shù)暴露原則，巡回護(hù)士作為體位擺放的主導(dǎo)者，體位擺放按照標(biāo)準(zhǔn)化流程確定每個(gè)參與者的站位要求。

1.5 對(duì)策實(shí)施

1.5.1 人員對(duì)體位擺放流程不熟 （1）加強(qiáng)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，邀請(qǐng)神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)生授課。主要針對(duì)側(cè)俯臥位手術(shù)的配合，了解手術(shù)實(shí)施方案、手術(shù)暴露部位的原則以及注意要點(diǎn)。（2）制定手術(shù)擺放流程 專科組長(zhǎng)根據(jù)手術(shù)需要，將手術(shù)所需體位墊詳盡地羅列出來(lái)；根據(jù)手術(shù)步驟將術(shù)前巡回護(hù)士擺放體位需要配合的流程和注意事項(xiàng)列出；（3）建立科室公眾號(hào)，專人管理負(fù)責(zé)把流程內(nèi)容上傳至公眾號(hào)，定期維護(hù)更新公眾號(hào)內(nèi)容。

1.5.2 體位墊準(zhǔn)備不充分 （1）巡回護(hù)士通過(guò)微信公眾號(hào)認(rèn)真查閱手術(shù)的擺放體位墊表；（2）巡回護(hù)士提前一天根據(jù)手術(shù)流程并確認(rèn)每種體位墊的用途及墊放位置；術(shù)中需用到的儀器按要求放置，做到一步到位，盡量避免再次搬動(dòng)；（3）在保證手術(shù)的情況下，最大可能的保持患者功能位及舒適度，加強(qiáng)防壓瘡護(hù)理。

1.5.3 人員站位不合理 （1）確定人員的站立位置，體位擺放由4 人共同操作完成，即麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)頭部，保護(hù)好氣管插管和頸椎、深靜脈等，并隨著軀干的轉(zhuǎn)動(dòng)一起轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸部；2 名手術(shù)醫(yī)生分別立于患者身體兩側(cè)，巡回護(hù)士位于患者身體健側(cè)負(fù)責(zé)雙下肢。第1 步：麻醉醫(yī)生位于患者頭側(cè)負(fù)責(zé)頭部及氣管插管的保護(hù)；術(shù)者站于患者兩側(cè)，與麻醉醫(yī)師同時(shí)將患者頭及上半身抬起至所需位置，巡回護(hù)士搬動(dòng)患者雙腿，4 人同時(shí)行軸線翻身。麻醉師保持頭位穩(wěn)定；醫(yī)生搬動(dòng)患者上身及臀部側(cè)臥，巡回護(hù)士迅速將腋墊放于患者腋下10cm 處，側(cè)方擋板固定患者骶尾部以及恥骨聯(lián)合處，同時(shí)將腿枕放于患者兩腿之間，使患側(cè)腿跨于腿枕上約90°，將翻身后上方的手固定于三關(guān)節(jié)托手板上，約束帶約束患者。第2 步：術(shù)者在上頭架時(shí)，助手醫(yī)生托住患者的頭部，固定頭架。第3 步：巡回護(hù)士最后負(fù)責(zé)檢查患者體位及頭架各關(guān)節(jié)的安全性，骨盆前后用腰卡固定，啫喱墊約束帶在患者肩部、胸部、及骨盆三處固定，固定于床沿兩側(cè)。檢查患者外生殖器、乳房是否受壓，再次確認(rèn)手術(shù)部位；（2）充分調(diào)動(dòng)起實(shí)習(xí)醫(yī)生、實(shí)習(xí)護(hù)士的能動(dòng)性，參與至體位擺放中來(lái)。總務(wù)護(hù)士安排手術(shù)時(shí)，盡量排專科組年資高護(hù)士擔(dān)任巡回護(hù)士，如人員充足可適當(dāng)安排年輕護(hù)士跟臺(tái)學(xué)習(xí)。組織實(shí)操演練，確保做到人人過(guò)關(guān)。如有新開(kāi)展手術(shù)或擺放要求改變，組長(zhǎng)運(yùn)用圖片、文字方式更新公眾號(hào)內(nèi)容，并在科室微信群通知，務(wù)必做到統(tǒng)一要求。

2.結(jié)果

經(jīng)過(guò)具體實(shí)施神經(jīng)外科共13 例腦科手術(shù)應(yīng)用可視化流程圖下擺放側(cè)俯臥位。應(yīng)用可視化流程圖，簡(jiǎn)化了體位擺放流程，提高側(cè)俯臥位擺放效率，將體位擺放時(shí)間提高到平均25 ～30 分鐘.手術(shù)醫(yī)生對(duì)我們的滿意度也有很大的提高。提高體位擺放配合熟練度：利用微信公眾平臺(tái)，經(jīng)過(guò)討論制定詳細(xì)的可視化流程圖，手術(shù)室護(hù)士無(wú)論年資大小都可以一目了然的獲取手術(shù)配合流程；確定手術(shù)人員參與體位擺放的職責(zé)，大家各司其職，避免職責(zé)混亂造成的延誤，大大提高配合默契程度。利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間組織人員培訓(xùn)，做到人人過(guò)關(guān)。調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)人員積極性：鼓勵(lì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員關(guān)注我科公眾號(hào)平臺(tái)，學(xué)習(xí)手術(shù)流程，并在流程圖的指導(dǎo)下積極參與到手術(shù)中來(lái)。

3.討論

手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)把可視化流程管理運(yùn)用于手術(shù)配合并借助微信公眾號(hào)平臺(tái)，將手術(shù)配合流程變得直觀、簡(jiǎn)潔、系統(tǒng)。將大量的手術(shù)管理和操作細(xì)節(jié)歸納整理，以流程圖像形式重新制定，內(nèi)容簡(jiǎn)單、明確、圖文并茂、步驟清晰，便于理解其操作原則和具體步驟。利用互聯(lián)網(wǎng)讓所有人隨時(shí)隨地可學(xué)習(xí)配合流程，這種追求創(chuàng)新的態(tài)度，對(duì)新技術(shù)新知識(shí)的學(xué)習(xí)態(tài)度，大大提高了手術(shù)體位的擺放效率，增加了手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)士的滿意度，同時(shí)手術(shù)團(tuán)隊(duì)環(huán)節(jié)優(yōu)化對(duì)手術(shù)患者最有利的安全保障。