黃艷 胡菲菲 邱興堤 梁博 陳香娟 吳雪清（通訊作者）

（深圳大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 深圳 518055）

1.婦科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展趨勢及面臨的挑戰(zhàn)

我國應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡手術(shù)普及率的迅速提高，使得腹腔鏡幾乎涉及婦科的所有領(lǐng)域，它的有效性和安全性可以與開腹手術(shù)相媲美，并且住院時(shí)間短、恢復(fù)快，是當(dāng)代婦科醫(yī)生必須掌握的一種診療手段。

腹腔鏡手術(shù)是術(shù)者完成三維空間操作的過程，手術(shù)參與者并不能直接接觸到所操作的組織，只能由器械間接接觸到，增加了學(xué)習(xí)難度。目前本科教學(xué)大綱里并未涉及腹腔鏡理論和技能操作等相關(guān)內(nèi)容，年輕臨床醫(yī)生在腹腔鏡學(xué)習(xí)過程中，與傳統(tǒng)手術(shù)學(xué)習(xí)相比，就多了很多“只能意會”的學(xué)習(xí)內(nèi)容。

腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量與術(shù)者的操作技能有非常密切的關(guān)系，為保證腹腔鏡手術(shù)的安全開展，要求臨床醫(yī)生在實(shí)施手術(shù)前要經(jīng)過培訓(xùn)、實(shí)習(xí)和考核。而對于教師來說，如何讓醫(yī)學(xué)生熟悉腹腔鏡的各種器械的工作原理和學(xué)好腹腔鏡器械的操作技巧等相關(guān)知識，以便更好、更快的適應(yīng)臨床工作需要，是很大的挑戰(zhàn)。一個成熟的婦產(chǎn)科醫(yī)生除了要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還需要穩(wěn)扎穩(wěn)打的手術(shù)技能。手術(shù)操作技能的提升，除了依靠手術(shù)臺下的琢磨、鉆研，還要依靠日積月累的多次操作。但因醫(yī)患關(guān)系日益緊張，并且臨床教師又要對患者的診療效果負(fù)責(zé)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中很難有動手的機(jī)會，不利于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，是廣大臨床教師一直希望解決的問題。

2.醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段無充分動手實(shí)踐機(jī)會的原因

醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段無充分動手實(shí)踐機(jī)會的原因如下：（1）在中國，醫(yī)學(xué)生的本科學(xué)習(xí)包括兩部分，一是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，二是臨床實(shí)習(xí)階段，但目前本科教學(xué)大綱并不包括腹腔鏡相關(guān)知識。這種局面導(dǎo)致在實(shí)習(xí)和見習(xí)過程中，實(shí)習(xí)醫(yī)生極少有機(jī)會進(jìn)行腹腔鏡的操作；（2）醫(yī)學(xué)生初次接觸患者，可能會因?yàn)榫o張、操作不熟練，引起一些不良后果，這樣更加限制了醫(yī)學(xué)生腹腔鏡操作的機(jī)會；（3）帶教學(xué)生人數(shù)多，同一時(shí)間內(nèi)很難找到同種疾病或操作讓學(xué)生完成，并且要熟練掌握一項(xiàng)手術(shù)技能，不是一次帶教能完成的，需要反復(fù)實(shí)踐操作及練習(xí)、總結(jié)；（4）為了患者能得到最好的診斷、治療效果，臨床教師很難做到經(jīng)常讓還沒有熟練掌握操作技能、未獲得職業(yè)醫(yī)師證的學(xué)生來操作，因?yàn)檫@樣可能會引起嚴(yán)重并發(fā)癥、后遺癥，影響診療過程，增加不必要的醫(yī)患矛盾；（5）醫(yī)療關(guān)系日益緊張，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在診療患者的過程中，都有醫(yī)患糾紛的情況發(fā)生，更何況不熟練的醫(yī)學(xué)生。

3.婦產(chǎn)科臨床技能訓(xùn)練的難點(diǎn)

（1）婦產(chǎn)科是一個實(shí)踐性和操作性要求較高的科室，婦科的檢查和操作的部位在女性私密部分，因?yàn)閷W(xué)科的特殊性，在本科生的見習(xí)、實(shí)習(xí)過程遇見更多的問題和困難。對于患者來說，多個醫(yī)學(xué)生來觀看和學(xué)習(xí)，容易引起患者情感上的不適，甚至患者會投訴帶教老師，更不用談學(xué)生來檢查和操作了；（2）對于男性學(xué)生，帶教過程中困難程度更是增加，需要更多的準(zhǔn)備及解釋工作，即便準(zhǔn)備充分，仍有可能失敗告終；（3）婦科腔鏡手術(shù)技能的提高，在于在手術(shù)臺下進(jìn)行大量的腹腔鏡模擬訓(xùn)練，甚至可以幫助臨床醫(yī)生更好的從一助到術(shù)者的角色改變。腹腔鏡模擬訓(xùn)練器是非常好的教具，它能鍛煉醫(yī)學(xué)生在腹腔鏡下的空間感、方向感，同時(shí)能鍛煉其手眼協(xié)調(diào)能力。腹腔鏡手術(shù)技能模擬訓(xùn)練是非常必要的，只有進(jìn)行嚴(yán)格的腹腔鏡操作模擬訓(xùn)練，才能為成功開展腹腔鏡手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。如今國家衛(wèi)生部腔鏡培訓(xùn)中心，已在多家醫(yī)院內(nèi)部成立，其目的也在于培訓(xùn)優(yōu)秀的腹腔鏡外科醫(yī)師，使之具備微創(chuàng)的手術(shù)理念、熟練的手術(shù)技巧，更加能適應(yīng)臨床工作的需要。然而醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段，參加腹腔鏡培訓(xùn)中心的機(jī)會較少。

4.婦科腹腔鏡手術(shù)模擬訓(xùn)練的必要性

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)不同，是醫(yī)生通過屏幕操作加長的手術(shù)器械來完成手術(shù)。目前教育體系，腹腔鏡教學(xué)如果沒有足夠的經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)能力，腹腔鏡手術(shù)是很容易出現(xiàn)失誤的。經(jīng)驗(yàn)越豐富的醫(yī)生，其在腹腔鏡手術(shù)過程中發(fā)生失誤的概率較低，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥更少[1]。

模擬訓(xùn)練的必要性：（1）要掌握腹腔鏡手術(shù)是要經(jīng)過一個艱辛的培訓(xùn)過程，首先是視覺觀念的轉(zhuǎn)變。開腹手術(shù)是立體畫面，從視覺上它屬于三維，摸得著，看得見。而腹腔鏡手術(shù)是通過熒屏轉(zhuǎn)錄而進(jìn)行，從視覺上屬于二維，看得見，摸不到。開展腹腔鏡手術(shù)，就要從三維思維轉(zhuǎn)變?yōu)槎S思維，這種轉(zhuǎn)變是一個艱難的過程；（2）開腹手術(shù)的操作工具長度相對較短，而腹腔鏡手術(shù)的操作工具最長達(dá)到400mm，只有通過訓(xùn)練，才能熟練掌握各種腹腔鏡手術(shù)工具的操作[2]；（3）手術(shù)基礎(chǔ)較少的年輕實(shí)習(xí)醫(yī)生想要成為合格的腹腔鏡醫(yī)生，必須具有微創(chuàng)的手術(shù)理念，掌握完整腹腔鏡的基礎(chǔ)理論，且需經(jīng)過規(guī)范化的技能培訓(xùn)，因此，我們也在思考，在婦科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程，非常有必要增加腹腔鏡初級理論及技能的培訓(xùn)，且建議在教學(xué)大綱中有所體現(xiàn)，為臨床輸送合格的腹腔鏡人才做準(zhǔn)備，更好適應(yīng)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展。

5.教學(xué)模型在臨床教學(xué)中應(yīng)用及取得的成效

近幾年教學(xué)模型在醫(yī)學(xué)規(guī)培生教育和臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，取得了很大的成就。Nierderer 等[3]設(shè)計(jì)了可進(jìn)行微創(chuàng)操作的人體的子宮模型，通過CT 和磁共振獲得子宮解剖學(xué)資料，該模型模擬視覺真實(shí)性的同時(shí)具備逼真的力學(xué)反饋，模擬宮腔鏡手術(shù)的操作過程，結(jié)果證實(shí)效果可靠。趙明[4]等將腹腔鏡模擬器應(yīng)用于泌尿外科臨床實(shí)習(xí)中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的腹腔鏡基本操作水平得到了訓(xùn)練，提高了教學(xué)效能，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生的動手能力，扎實(shí)了基礎(chǔ)知識，適應(yīng)了就業(yè)需要。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡技能競賽能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情[5]，通過腹腔鏡模擬訓(xùn)練可以提高醫(yī)師腹腔鏡操作技能[6]。

6.我院對于腹腔鏡模擬訓(xùn)練模型在臨床實(shí)習(xí)中的課程設(shè)置及取得的成效

腹腔鏡技術(shù)是婦科很重要的檢查和手術(shù)技能，但教科書對腹腔鏡的設(shè)備、技術(shù)和操作要領(lǐng)，介紹的內(nèi)容有限。婦科腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、出血少等優(yōu)勢正在迅速普及，因此，對于手術(shù)醫(yī)生的腔鏡技術(shù)的要求也越來越高。由于腔鏡器械的費(fèi)用昂貴，加之手術(shù)機(jī)會的稀少，使得主刀醫(yī)生幾乎沒有除手術(shù)外的練習(xí)機(jī)會，這樣對于手術(shù)助手及無手術(shù)資格的住院醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生等，要提高腔鏡手術(shù)技術(shù)幾乎無從談起。我院在對住院醫(yī)師的培養(yǎng)過程中，采用腔鏡訓(xùn)練器，模擬手術(shù)操作過程，使住院醫(yī)師在腔鏡方面的操作熟練度和技能得到很大提高，并且通過培訓(xùn)住院醫(yī)生的自信程度、激發(fā)興趣、面對緊急情況的應(yīng)對策略都有提高，能更快的掌握手術(shù)要領(lǐng)。所以又將腹腔鏡模擬教具應(yīng)用于婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)過程中。我科采用腹腔鏡模擬訓(xùn)練器利用攝像頭、腹腔鏡手術(shù)器械，模擬腹腔鏡的操作過程。通過腹腔鏡模擬訓(xùn)練器，提高腹腔鏡操作技巧，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才。

我科腹腔鏡模擬訓(xùn)練是針對生產(chǎn)實(shí)習(xí)學(xué)生，這些學(xué)生在我科連續(xù)學(xué)習(xí)時(shí)間為2 周。第一階段：組建師資隊(duì)伍和確定教學(xué)內(nèi)容。我科所有醫(yī)師從主任到住院醫(yī)師，都積極參加對學(xué)生的培訓(xùn)和帶教工作。主治及副高級職稱的醫(yī)生主要負(fù)責(zé)教學(xué)、帶教，住院醫(yī)師的工作是陪練和一些常見問題的解答。教學(xué)內(nèi)容主要集中在培訓(xùn)學(xué)生對腹腔鏡系統(tǒng)中各種儀器裝置工作原理的了解，訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)能力、定向訓(xùn)練、組織分離等。第二階段：手術(shù)觀摩、腹腔鏡模擬訓(xùn)練和臨床技能競賽相結(jié)合的教學(xué)方式。通過觀摩手術(shù)過程，配合腹腔鏡模擬訓(xùn)練教具，培訓(xùn)學(xué)生手眼協(xié)調(diào)能力，幫助理解和應(yīng)用腹腔鏡工作原理。通過對實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情的觀察和問卷調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)：通過腹腔鏡模擬訓(xùn)練教具的應(yīng)用，實(shí)習(xí)學(xué)生能較快的掌握女性生殖系統(tǒng)解剖和婦產(chǎn)科病變的特征，表現(xiàn)出更加積極的參與到臨床實(shí)習(xí)過程中，而且積極與老師討論手術(shù)技巧和其他臨床中遇到的問題和困難。通過腹腔鏡模擬教具在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡模擬訓(xùn)練能（1）激發(fā)醫(yī)學(xué)生對婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的興趣，提高自學(xué)能力[5]；（2）提高醫(yī)學(xué)生對宮腔鏡及腹腔鏡技術(shù)的認(rèn)知；（3）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，讓基礎(chǔ)與實(shí)踐相結(jié)合；（4）提高婦科腔鏡操作技能[6]。

綜上所述，通過本教學(xué)項(xiàng)目的開展及普及，希望更多的臨床帶教教師，發(fā)揮想象力，與飛速發(fā)展的科技相融合，制作更多的臨床高仿真教具，用于臨床實(shí)踐教學(xué)。為培養(yǎng)高素質(zhì)、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才，不但教師需要與時(shí)俱進(jìn)、不斷學(xué)習(xí)，教具也需要不斷更新、不斷融入新技術(shù)。我們認(rèn)為，將腹腔鏡模擬教具應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)過程是值得應(yīng)用的。