劉鳳琴

（道真仡佬族苗族自治縣人民醫(yī)院 貴州 道真 563500）

膽總管結(jié)石在臨床上具有極高的發(fā)病率，其臨床表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，主要為急性膽管炎和膽總管梗阻，在徹底清除結(jié)石前患者的臨床癥狀會反復(fù)發(fā)作。若病情嚴(yán)重必須要接受手術(shù)治療，常規(guī)開腹手術(shù)雖然有一定的效果，但是不良反應(yīng)大，患者預(yù)后效果受到影響。近年來隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)以逐漸成為膽總管結(jié)石疾病的首選治療方案，臨床效果優(yōu)越，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會進(jìn)行如下報告。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年1 月至2020 年4 月收治的29 例膽總管結(jié)石患者，年齡41 ～85 歲，平均年齡為（58.3±1.8）歲，其中有男17 例，女12 例，病情反復(fù)發(fā)作，病程可達(dá)5 ～11 年，平均病程為（6.8±0.3）年，其中有6 例合并膽囊切除術(shù)，3 例中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 方法

給予患者氣管插管全身麻醉，取仰臥位，確保頭高腳低，并向左傾斜30°，給予常規(guī)消毒和鋪巾后，采用四孔穿刺法進(jìn)行穿刺，然后建立氣腹，依照腹腔鏡膽囊切除的方法將腹腔鏡全套常規(guī)置入腹腔并探查，確定膽囊三角位置，若需要同時進(jìn)行膽囊切除術(shù)，需游離膽囊三角，夾閉膽囊管和膽囊動脈，用超電凝鉤從膽囊床將膽囊分離出來，在確保膽總管充分暴露后，選擇7 號穿刺針穿刺確定是否為膽總管，證實有膽汁抽出后將其切開，縱切10 ～20mm,通過膽總管切口將纖維膽道鏡置入，在腹腔鏡的監(jiān)視利用膽道鏡進(jìn)行膽管探查，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石利用網(wǎng)籃將其套住，若結(jié)石較小，呈泥沙樣，可用0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈，在結(jié)石取凈需要沖洗膽總管以確保其暢通后，將“T”管常規(guī)置入膽總管，并用可吸收線進(jìn)行膽總管間斷全層縫合[1]。經(jīng)過患者右肋緣下的鎖骨中先5mm 位置的Trocar 戳孔處引出“T”管，并將其固定在腹壁位置。為確保膽管縫合嚴(yán)密，可將0.9%氯化鈉溶液注入“T”管，若其周圍沒有出現(xiàn)滲液，則表示縫合良好。若沒有出血、膽漏后進(jìn)行腹腔沖洗，并置入腹腔引流管，將CO2排凈并縫合穿刺孔，在患者生命體征平穩(wěn)后將其送回病房[2]。

1.3 評價指標(biāo)

對患者的手術(shù)結(jié)果和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)均通過統(tǒng)計軟件SPSS20.0 進(jìn)行分析和處理，采用兩人核對的方式錄入數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，通過“平均值±標(biāo)準(zhǔn)差”。

2.結(jié)果

29 例患者的手術(shù)均獲得了成功，其中有6 例合并膽囊切除術(shù)，3 例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間90 ～120min，手術(shù)過程中醫(yī)護(hù)人員配合默契，沒有出現(xiàn)腹腔鏡器械及膽道鏡故障或者手術(shù)配合不良的情況，術(shù)后患者均沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

3.討論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備主要包括有：（1）心理護(hù)理：患者在手術(shù)前1d均接受了?？谱o(hù)士的訪視，除了主動和患者交流，向患者介紹自己，并在結(jié)合患者實際情況的基礎(chǔ)上給予了針對性的疾病知識宣教，對于腹腔鏡手術(shù)的方式、過程、優(yōu)勢和成功率以及手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平進(jìn)行說明。溝通過程中始終給予患者最大的耐心和愛心，觀察患者的情緒變化，對于患者的擔(dān)憂、恐懼等術(shù)前負(fù)面情緒給予疏導(dǎo)，讓患者樹立手術(shù)信心，克服恐懼心理，保持平和的手術(shù)心態(tài)。（2）器械物品準(zhǔn)備：術(shù)前需要準(zhǔn)備好2套腹腔鏡顯示系統(tǒng)和1 套腹腔鏡器械、1 套纖維膽道鏡和專業(yè)的器械，同時還需要準(zhǔn)備無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗液、標(biāo)本袋、開腹手術(shù)需要的常規(guī)器械、5-0 可吸收縫合線、合成夾、鈦夾、腹腔引流管、T 型管。術(shù)前所有的物品都準(zhǔn)備齊全，確保性能完好且處于無菌狀態(tài)[3]。（3）器械滅菌：遵照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)的操作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格進(jìn)行滅菌處理，基礎(chǔ)腹腔鏡器械、膽道鏡專用器械進(jìn)行低溫等離子滅菌，導(dǎo)線類套一次性無菌保護(hù)套。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合

巡回護(hù)士配合：（1）患者進(jìn)入手術(shù)室前需要對其基本信息進(jìn)行查對，包括姓名、床號、性別、住院號、年齡、手腕帶、術(shù)前用藥和帶入手術(shù)室的物品。用溫和的態(tài)度和患者交談、安撫患者緊張的情緒。（2）為患者建立靜脈通道，將患者的右上肢進(jìn)行靜脈留置針穿刺，建立外周靜脈通道，同時需要連接1 個三通接頭用以補(bǔ)液和用藥，幫助患者擺好體位，手術(shù)需要用液體提前放到恒溫箱里面加溫，用包布裹好左上肢放于與身體平行，便于醫(yī)師在左側(cè)操作手術(shù)。（3）協(xié)助麻醉師順利進(jìn)行氣管插管全麻，為了減少患者的的痛苦，在麻醉后給患者實施無痛導(dǎo)尿，并在術(shù)前30min 給予患者抗生素輸注，以防感染的發(fā)生[4]。（4）在患者的右側(cè)靠上放置1 套腹腔鏡系統(tǒng)，在患者頭端放置1 套腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡系統(tǒng)，并將顯示屏對準(zhǔn)術(shù)者，負(fù)極板放于小腿部，在術(shù)前將各個儀器的導(dǎo)線連接號，以防互相纏繞影響手術(shù)操作，將儀器電源、開關(guān)打開，并做好相關(guān)設(shè)置。將CO2氣腹壓設(shè)置到12 ～15mmHg。同時巡回護(hù)士需要熟練各儀器設(shè)備的調(diào)試，能夠處理簡單的儀器故障[5]。（5）確保沖洗系統(tǒng)正常，配合術(shù)者順利取出結(jié)石，為患者提供溫0.9%氯化鈉溶液，進(jìn)行膽道持續(xù)性或者間歇式的沖洗，以保證視野清除。（6）確保切口膜緊貼在患者的皮膚和術(shù)單上，沖洗液能夠流入帶中，保持手術(shù)臺干燥和無菌狀態(tài)，密切關(guān)注患者的生命體征，及時補(bǔ)充手術(shù)過程中需要的物品，控制好手術(shù)室內(nèi)溫濕度，為患者做好保暖措施。

器械護(hù)士配合：（1）提前洗手做好手術(shù)準(zhǔn)備，檢查腹腔鏡、膽道鏡器械是否處于功能狀態(tài)，按順序擺放好手術(shù)所需器械。（2）術(shù)前和巡回護(hù)士清點所有器械、紗布、腹腔鏡紗條、縫針的數(shù)目及完整性，并詳細(xì)記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。（3）器械護(hù)士對手術(shù)進(jìn)程的每一個步驟都熟練在心，集中精力配合好手術(shù)。（4）使用膽道鏡的過程中需要防止其與硬物碰撞而受損，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石需要用網(wǎng)籃將其取出，并留意結(jié)石的去向，將取出的結(jié)石及時放入標(biāo)本袋中，以防出現(xiàn)腹腔殘留結(jié)石的情況，手術(shù)完畢以后需要和膽囊一同取出[6]。（5）在腹腔鏡下用5-0 可吸收線進(jìn)行膽總管的縫合，控制好帶線縫針的長度，一般在15cm，以防過長或者過短影響手術(shù)時間，關(guān)腹時注意清點腹腔鏡紗條、縫針、腹腔鏡器械的完整性、標(biāo)本及時取出，避免遺漏腹腔鏡內(nèi)。

儀器和器械的保養(yǎng)：術(shù)后嚴(yán)格按照內(nèi)鏡的清洗和消毒規(guī)范要求進(jìn)行操作，在使用的清洗過程中要輕拿輕放，避免碰撞，尤其是膽道鏡器械，一定要測壓無漏氣蓋上封帽才能包裝，預(yù)防破損漏光的出現(xiàn)，清洗后放在專用儲備容器中進(jìn)行滅菌，并制定專門的責(zé)任人負(fù)責(zé)定期進(jìn)行保養(yǎng)，做好相關(guān)登記。

綜上，手術(shù)的成功不僅取決于醫(yī)生的高超技術(shù)，同時和儀器設(shè)備的優(yōu)化組合，醫(yī)護(hù)人員的密切配合同樣密切相關(guān)，因此應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的綜合能力，以確保手術(shù)順利開展。