楊義明 侯興賞 張媛 段吉波

（德宏州人民醫(yī)院普外科 云南 芒市 678400）

急性闌尾炎是臨床常見(jiàn)多發(fā)病，腹腔鏡闌尾切除術(shù)是近些年新興的一種手術(shù)方式，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)由最初的嘗試、爭(zhēng)議，到不斷的規(guī)范，其優(yōu)勢(shì)得到越來(lái)越多的肯定，并且患者樂(lè)意接受，在基層醫(yī)院也得到廣泛開展[1]?，F(xiàn)將我科本組2017年7月—2019年7月期間45例腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者的診治情況和經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

及臨床表現(xiàn) 本組男性21例，女性24例，年齡18～67歲，平均年齡43歲；主訴轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史19例，主訴右下腹疼痛15例，主訴全腹疼痛（下腹明顯）11例，發(fā)病時(shí)間最短7小時(shí)，最長(zhǎng)79小時(shí)；查體僅有右下腹壓痛5例，有右下腹或下腹部局限性腹膜炎29例，彌漫性腹膜炎11例。

1.2 輔助檢查

全組45例血常規(guī)提示白細(xì)胞升高41例；45例均行腹部B超檢查，檢查提示右下腹條形低回聲39例；37例行腹部CT檢查，檢查提示發(fā)現(xiàn)闌尾腫大、周圍有滲出30例（同時(shí)提示考慮闌尾有糞石的9例）。

1.3 手術(shù)方法

全組45例擬診為急性闌尾炎，均急診行腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)主要步驟及要點(diǎn)：①選擇臍上或臍下1cm切口，開放式方法創(chuàng)建第一觀察孔，該方法直視下分層切開腹壁各層進(jìn)入腹腔，較為安全，腹腔鏡檢查確定進(jìn)入腹腔后，經(jīng)戳卡孔注氣，使腹腔壓力維持在13mmHg左右，腹腔鏡進(jìn)入腹腔探查排外副損傷后，于臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)處，及麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方平臍處，直視下分別進(jìn)入5mm操作戳卡，完成觀查孔和操作孔建立；②調(diào)整體位為頭低足高10°～30°，并向左傾斜10°～30°位，尋找到闌尾，探查闌尾炎癥的嚴(yán)重程度及闌尾位置；③闌尾系膜的處理方法：于闌尾根部處分離出闌尾系膜，用4號(hào)絲線結(jié)扎近心端系膜，于結(jié)扎線遠(yuǎn)端用電刀燒灼斷系膜；如闌尾與周圍粘連，可予電刀先分離開粘連，距闌尾稍遠(yuǎn)端處，先予血管鉗鉗夾處闌尾系膜稍遠(yuǎn)端電凝后，類似一防波堤，再緊貼闌尾用電凝燒灼闌尾系膜，直至闌尾根部；④闌尾根部處理方法：距盲腸約0.5cm處用圈套器結(jié)扎闌尾根部，可套扎兩道，注意套扎力度的把握，勿太用力，避免將闌尾根部切割斷，于套扎線遠(yuǎn)端0.5cm處將闌尾切斷，如闌尾與周圍粘連，尖端不能顯露，需行逆行闌尾切除術(shù)，分離出闌尾根部后，用絲線結(jié)扎闌尾根部后，將闌尾切斷后，再處理闌尾系膜及周圍粘連；如闌尾根部穿孔，可予采用間斷或8字縫合方法縫合闌尾根部；⑤闌尾標(biāo)本取出方法：先將標(biāo)本袋袋口用7號(hào)絲線結(jié)扎，于腹腔外牽引，標(biāo)本袋經(jīng)觀察孔放入腹腔，經(jīng)觀察孔置入腹腔鏡，將闌尾放入標(biāo)本袋內(nèi)，退出腹腔鏡，向腹腔外牽引標(biāo)本袋結(jié)扎線，將觀察戳卡及標(biāo)本袋連同闌尾取出腹腔；⑥腹腔內(nèi)有積膿，吸盡積膿后，給予用鹽水沖洗腹腔后，于盆底留置一引流管，經(jīng)右下腹戳卡孔引出；⑦5mm操作戳卡孔僅縫合皮膚即可，1cm觀查戳卡孔需先將切開的腹膜和腹白線縫合后，再縫合皮膚。

2.結(jié)果

全組45例中術(shù)中明確為急性化膿性闌尾炎29例，急性壞疽性闌尾炎并穿孔10例，急性單純性闌尾炎6例（其中3例闌尾為繼發(fā)性炎癥改變）；45例中2例中轉(zhuǎn)開腹，1例為回腸憩室穿孔，闌尾為繼發(fā)性炎癥改變，給予行右下腹另行一小切口，行回腸憩室切除、回腸修補(bǔ)及闌尾切除術(shù)，1例腹腔鏡下見(jiàn)盲腸壁上炎性包塊，未能見(jiàn)到闌尾，給予中轉(zhuǎn)開腹，明確為漿膜下闌尾，給予將闌尾分離后切除；余43例均在腹腔鏡下完成闌尾手術(shù)，其中有兩例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例、輸卵管積膿1例，闌尾為繼發(fā)性炎癥改變，該兩例術(shù)中請(qǐng)婦科醫(yī)生會(huì)診后，給予在腹腔鏡下行卵巢囊腫切除術(shù)、積膿輸卵管切除術(shù)，之后我科給予行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)；術(shù)中留置腹腔引流管11例；術(shù)后3例出現(xiàn)戳卡孔感染，余無(wú)出血、腸瘺、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，平均住院5天；術(shù)后隨訪5個(gè)月～24個(gè)月，無(wú)腸粘連、腸梗阻、切口疝、闌尾殘株炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

3.1 診斷方法

首先需仔細(xì)詢問(wèn)病史，典型急性闌尾炎多有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史，但部分患者一開始即表現(xiàn)為右下腹疼痛，或表現(xiàn)為腹部廣泛疼痛；查體右下腹有固定壓痛，如病情進(jìn)展，可出現(xiàn)局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎；血常規(guī)檢查白細(xì)胞多升高；B超檢查較為方便，可鑒別排外其它疾病，對(duì)本病診斷很有幫助；CT檢查更為直觀，如CT影像發(fā)現(xiàn)闌尾腫大、闌尾周圍滲出、闌尾糞石，則多考慮此病。

3.2 腹腔鏡闌尾切除術(shù)優(yōu)勢(shì)和經(jīng)驗(yàn)

近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和日益成熟，腹腔鏡技術(shù)在闌尾切除手術(shù)中亦得到了廣泛應(yīng)用[2]，結(jié)合本組病例，探討該術(shù)式優(yōu)勢(shì)及經(jīng)驗(yàn)如下：①患者腹壁切口小、創(chuàng)傷小，一般僅一個(gè)1cm觀察孔和兩個(gè)5mm操作孔，術(shù)中對(duì)一些位置異常的闌尾，如高位或盆位闌尾，處理起來(lái)較開腹手術(shù)影響小，不必像開腹手術(shù)有時(shí)需延長(zhǎng)較長(zhǎng)的切口；取闌尾標(biāo)本時(shí)采用標(biāo)本袋線尾外置，經(jīng)觀察孔取出裝有闌尾的標(biāo)本袋，減少戳卡孔污染，1cm觀察戳卡孔需先將切開的腹膜和腹白線縫合后，再縫合皮膚，避免術(shù)后戳卡疝形成，5mm操作孔僅縫合皮膚即可，縫合方便。術(shù)后切口感染率顯降低，即使是復(fù)雜闌尾炎，肥胖和糖尿病病人術(shù)后也很少出現(xiàn)切口感染[3]，本組僅3例出現(xiàn)戳卡孔感染，短期換藥后傷口愈合；②腹腔鏡同時(shí)具備了診斷和治療的雙重功能，有利于術(shù)中探查更加充分，還可以幫助發(fā)現(xiàn)闌尾以外的病灶，從而減少漏診和誤診事件的發(fā)生[4]，腹腔鏡術(shù)中視野清晰開闊，對(duì)一些術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎診斷有疑問(wèn)的病人，可行腹腔全面探查，明確病因病變后，如腹腔鏡下可以處理，則腔鏡下給予處理，如腹腔鏡下處理困難，則果斷中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹并非意味著手術(shù)失敗，在一定程度上及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是明智的選擇[5]，此時(shí)可選擇于靠近病變處行一較小的切口中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)需像常規(guī)開腹手術(shù)，需延長(zhǎng)較大切口；本組中轉(zhuǎn)開腹兩例，1例為回腸憩室穿孔，1例為漿膜下闌尾，均給予中轉(zhuǎn)開腹處理；另本組中有兩例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例、輸卵管積膿1例，闌尾為繼發(fā)性炎癥改變，術(shù)中請(qǐng)婦科醫(yī)生會(huì)診后，在腹腔鏡下完成病變處理；③如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔，腹腔積膿較多，給予吸引和沖洗之后，最好于盆底留置一腹腔引流管，經(jīng)右下腹穿刺孔引出引流管，以利于術(shù)后將腹腔殘余膿液及炎性滲液引出，減少術(shù)后腹腔膿腫行成，而在腹腔鏡下沖洗和留置腹腔引流管較為直觀和方便；④腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)中對(duì)腸管的干擾較小，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，腸粘連情況較少出現(xiàn)，患者住院時(shí)間短，本組平均住院5天，隨訪無(wú)腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎是安全可行的，它在全面開闊的視野、有效的全腹探查、準(zhǔn)確的術(shù)中診斷、陰性闌尾切除風(fēng)險(xiǎn)的降低、術(shù)后良好而快速的恢復(fù)、切口的美容效果等方面有著巨大的優(yōu)勢(shì)[6]，值得臨床應(yīng)用。