傅林輝，王 璞，安軍明

（西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee Osteoarthritis，KOA）是一種常見的骨關(guān)節(jié)疾病。此病患者的病理改變主要是膝關(guān)節(jié)軟骨下骨重建、進(jìn)行性軟骨丟失、骨贅形成和無菌性滑膜炎等[1-2]。相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國55 歲以上人群KOA的發(fā)病率約為60%，我國65 歲以上人群KOA 的發(fā)病率高達(dá)85%[3-4]。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是膝關(guān)節(jié)疼痛、積液、腫脹、活動受限等。有研究指出，滑膜病變在KOA 的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用，絕大多數(shù)KOA 患者均伴有滑膜病變。針刺和推拿療法是中醫(yī)治療KOA 的主要手段。本文主要是研究用五步推拿手法聯(lián)合針刺療法治療KOA 伴滑膜病變的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2019 年2 月至2020 年1 月在我院針灸推拿科門診就診的60 例KOA 伴滑膜病變患者作為研究對象。隨機(jī)將其分為試驗組（n=30）與對照組（n=30）。在試驗組患者中，有男性5 例，女性25 例；其平均年齡為（56.68±8.46）歲，平均病程為（15.21±5.61）個月。在對照組患者中，有男性6 例，女性24 例；其平均年齡為（56.44±9.41）歲，平均病程為（14.59±4.52）個月。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2018 版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷KOA ：1）在近1 個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛。2）進(jìn)行X 線檢查顯示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性改變、關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成；3）年齡≥50 歲。4）膝關(guān)節(jié)晨僵的時間≤30 min。5）膝關(guān)節(jié)在活動時有骨摩擦音或骨摩擦感?；颊咄瑫r滿足上述標(biāo)準(zhǔn)1+2、3、4、5 標(biāo)準(zhǔn)中的任意2 條即可診斷其患有KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）KOA 的K-L 分級為Ⅰ期～Ⅲ期。3）進(jìn)行肌骨超聲檢查的結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)存在滑膜增厚與關(guān)節(jié)腔積液。4）年齡為40 ～75 周歲。5）對本研究知情并自愿參與本研究。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患有外傷性膝關(guān)節(jié)疾病、代謝性膝關(guān)節(jié)疾病、感染性膝關(guān)節(jié)疾病等非退行性膝關(guān)節(jié)疾病。2）在近1 個月內(nèi)接受過手術(shù)、推拿治療、針刺治療或理療。3）存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等器官功能障礙。4）患有精神疾病。5）對針刺和推拿治療存在禁忌證。6）患有精神疾病。7）處于妊娠期或哺乳期。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

研究對象的剔除標(biāo)準(zhǔn)是：1）在研究期間接受其他針對KOA 的治療。2）對治療的依從性差，不能配合完成本研究。3）病歷資料收集不完整或無法對最終的研究結(jié)果做出明確判斷。

1.5 方法

1.5.1 對照組患者的治療方法 用針刺療法對對照組患者進(jìn)行治療，方法是：參照第二版全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》中關(guān)于治療KOA 的取穴標(biāo)準(zhǔn)選取患者患側(cè)的內(nèi)膝眼穴、犢鼻穴、陽陵泉穴、梁丘穴、足三里穴、血海穴作為本次治療的穴位。所用的針具為安迪牌一次性毫針（規(guī)格為0.35×40 mm）。具體的操作方法是：指導(dǎo)患者取坐位或仰臥位，用安爾碘溶液對其局部皮膚進(jìn)行消毒，用一次性毫針對其上述穴位進(jìn)行針刺，針刺的角度、深度和方向應(yīng)根據(jù)不同的穴位而定。采用平補(bǔ)平瀉法運(yùn)針，得氣后留針30 min，在留針期間每隔10 min 行針1 次。每天治療1 次，每周治療5 次，連續(xù)治療4 周。

1.5.2 試驗組患者的治療方法 用五步推拿手法聯(lián)合針刺療法對試驗組患者進(jìn)行治療。用針刺療法對其進(jìn)行治療的方法與對照組患者相同，用五步推拿手法對其進(jìn)行治療的方法是：1）松解手法。依次采用?法、拿法、揉法對患者患膝周圍的肌肉及大腿后側(cè)的肌肉進(jìn)行推拿，共推拿6 min。2）疏導(dǎo)手法。采用一指禪推法依次沿著患者患肢足三陽經(jīng)和足三陰經(jīng)的循行方向進(jìn)行推拿，在此過程中若遇到筋結(jié)等陽性反應(yīng)點(diǎn)需進(jìn)行適當(dāng)?shù)狞c(diǎn)按，共推拿3 min。3）點(diǎn)穴手法。依次點(diǎn)按患者患側(cè)的血海穴、鶴頂穴、梁丘穴、膝眼穴、犢鼻穴、陽陵泉穴、足三里穴、陰陵泉穴、委中穴、合陽穴和阿是穴，點(diǎn)按的力度以其局部出現(xiàn)酸脹感為宜，共點(diǎn)按3 min。4）止痛手法。采用指推法依次從上至下及從下至上向患者的髕骨處進(jìn)行推拿，當(dāng)推至髕骨時需停頓3 s。采用彈撥法對髕韌帶進(jìn)行推拿，采用側(cè)擦法（小魚際擦法）對膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉進(jìn)行推拿，推拿的力度以其局部透熱為宜。共推拿8 min。5）舒筋手法。采用雙掌拍法、揉法、拿法從上向下放松患者大腿、膝關(guān)節(jié)周圍和小腿部位的肌肉及軟組織，共推拿5 min。每隔1 d 治療一次，每周治療3 次，共治療4 周。

1.6 觀察指標(biāo)

1）觀察治療期間兩組患者脫落的情況。2）治療前、治療2 周后、治療4 周后及治療后4 周，比較兩組患者視覺模擬評分法（VAS）的評分。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的評分越高表示其膝關(guān)節(jié)疼痛越嚴(yán)重。3）治療2 周后、4 周后及治療后4 周，比較兩組患者的西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分。WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分包括膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度、日常活動難度三個方面，患者的評分越高表示其膝關(guān)節(jié)的功能越差。4）治療前后，對兩組患者進(jìn)行肌骨超聲檢查，比較其膝關(guān)節(jié)腔積液的深度及滑膜的厚度。對患者進(jìn)行肌骨超聲檢查的方法是：采用西門子ACUSON X300 彩色多普勒超聲診斷儀對其進(jìn)行檢查，探頭選用線陣探頭，將探頭的頻率設(shè)為5 ～12 MHz。指導(dǎo)患者取仰臥位，將其患肢伸直并抬高10°，使其膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體匯入髕上囊，然后將其膝關(guān)節(jié)屈曲30°，用超聲探頭連續(xù)在縱切面和橫切面上探查其髕上囊，于縱切面最大液深處測量其膝關(guān)節(jié)腔積液的深度，同時測量其滑膜的最大厚度。5）治療后，比較兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用Mann-Whitney U 進(jìn)行檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療期間兩組患者脫落的情況

在治療期間，兩組患者中共有5 例患者脫落，未納入最終的統(tǒng)計分析。其中試驗組患者中有1 例患者因暈針嚴(yán)重而終止治療，有1 例患者未能堅持治療；對照組患者中有1 例患者在治療2 周后對療效不滿自行口服止痛藥物，故將其剔除，有1 例患者未能堅持治療，有1 例患者在隨訪期間失聯(lián)。

2.2 對比治療前后兩組患者的VAS 評分

治療前，兩組患者的VAS 評分相比，P＞0.05。治療2 周后、4 周后及治療后4 周，兩組患者的VAS 評分均低于治療前，P＜0.05。治療2 周后、4 周后及治療后4 周，試驗組患者的VAS 評分均低于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 對比治療前后兩組患者的VAS 評分（分，± s）

表2 對比治療前后兩組患者的VAS 評分（分，± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；# 與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療2 周后 治療4 周后 治療后4 周試驗組 28 5.82±1.19 3.00±0.86*# 2.01±0.90*# 1.82±0.83*#對照組 27 5.63±1.31 4.19±0.92* 3.15±0.82* 2.93±0.73*

2.3 對比治療前后兩組患者的WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分

治療前，兩組患者的WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分相比，P＞0.05。治療2 周后、4 周后及治療后4 周，兩組患者的WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分均低于治療前，P＜0.05。治療2 周后、4 周后及治療后4 周，試驗組患者的WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分均低于對照組患者，P＜0.05。詳見表3。

2.4 對比治療前后兩組患者膝關(guān)節(jié)腔積液的深度及滑膜的厚度

治療前，兩組患者膝關(guān)節(jié)腔積液的深度及滑膜的厚度相比，P＞0.05。治療后，兩組患者膝關(guān)節(jié)腔積液的深度和滑膜的厚度均小于治療前，P＜0.05。治療后，試驗組患者膝關(guān)節(jié)腔積液的深度和滑膜的厚度均小于對照組患者，P＜0.05。詳見表4。

表3 對比治療前后兩組患者的WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（分，± s）

表3 對比治療前后兩組患者的WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（分，± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；# 與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療2 周后 治療4 周后 治療后4 周試驗組 28 79.32±15.58 52.04±11.16*# 29.46±9.68*# 24.54±11.41*#對照組 27 77.48±15.23 59.48±12.08* 39.59±12.35* 34.78±14.41*

表4 對比治療前后兩組患者膝關(guān)節(jié)腔積液的深度及滑膜的厚度（mm，± s）

表4 對比治療前后兩組患者膝關(guān)節(jié)腔積液的深度及滑膜的厚度（mm，± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；# 與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 時間 膝關(guān)節(jié)腔積液的深度 滑膜的厚度試驗組 治療前 7.80±3.22 4.40±1.50（n=28） 治療后 2.35±1.51*# 2.51±1.17*#對照組 治療前 7.43±3.26 4.22±1.28（n=27） 治療后 4.30±1.81* 3.20±1.22*

2.5 對比治療后兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況

治療后，試驗組患者與對照組患者中各有1 例患者發(fā)生暈針，經(jīng)對癥處理后緩解；試驗組患者中有4 例患者的針刺部位發(fā)生皮下血腫，對照組患者中有3 例患者的針刺部位發(fā)生皮下血腫，這7 例患者的皮下血腫均未經(jīng)特殊處理而自行緩解。治療后，試驗組患者與對照組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為17.86%（5/28）與14.81%（4/27），二者相比，P＞0.05。

3 討論

滑膜是位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)壁的薄層結(jié)締組織，含有豐富的血管，可起到分泌關(guān)節(jié)液、潤滑關(guān)節(jié)及營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的作用。膝關(guān)節(jié)滑膜是人體最大的滑膜，也是承受負(fù)荷最大的滑膜，其易受到損害。在KOA 發(fā)展的過程中，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的組織碎片和異常代謝所產(chǎn)生的廢物均可對滑膜產(chǎn)生刺激，促使滑膜血管擴(kuò)張及細(xì)胞增生，使滑膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致滑膜分泌大量的關(guān)節(jié)液[6]。膝關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)液反復(fù)分泌與吸收的作用下可逐漸喪失正常功能，引起膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀。左瑞庭[7]指出，人體的膝關(guān)節(jié)在慢性炎癥反應(yīng)的長期刺激下可引起關(guān)節(jié)軟骨破壞、滑膜粘連、纖維增生，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形，進(jìn)而可加速KOA的進(jìn)程。中醫(yī)治療KOA 的歷史悠久，且療效顯著[8]。臨床實(shí)踐證實(shí)，對KOA 患者進(jìn)行針刺治療可起到止痛、疏通經(jīng)絡(luò)等作用。五步推拿手法是我院針灸推拿科在“經(jīng)筋推拿”的基礎(chǔ)上借鑒其他流派的優(yōu)勢，并結(jié)合三十多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)出的一套治療KOA 的推拿手法。該推拿手法分為五個步驟，故將其命名為五步推拿手法。

本研究的結(jié)果證實(shí)，用五步推拿手法聯(lián)合針刺療法對KOA 伴滑膜病變患者進(jìn)行治療能顯著減輕其疼痛感，改善其膝關(guān)節(jié)的功能，且治療的安全性較高。