蔡順裕

（汕頭岳惠正骨醫(yī)院骨外科 廣東 汕頭 515022）

肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征（terrible triad of the elbow）主要指的是由于肘關(guān)節(jié)脫位同時伴有尺骨冠狀突以及橈骨小頭骨折的情況，在肘關(guān)節(jié)骨折臨床治療中屬于一種比較難以治療的復(fù)雜損傷，主要引發(fā)原因是在上肢伸展位縱軸方向因壓縮以及剪切暴力而導(dǎo)致的，其中，交通事故以及高處墜落為普遍現(xiàn)象。本文選取2015 年1 月—2019 年12 月入院治療的肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征患者通過內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路予以手術(shù)治療，臨床效果顯著，具體做法如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015 年1 月—2019 年12 月入院采取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路方法治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的患者共39 例，其中男19 例，女20 例，年齡為23 ～51 歲，平均年齡為（37.45±4.65）歲。致傷原因中，21 例患者為交通事故致傷，18 例患者為高處墜落。橈骨頭骨折分型標(biāo)準(zhǔn)以Hotchkiss 修改后的Mason 為依據(jù)，其中，10 例患者為Ⅰ型，18 例患者為Ⅱ型，11 例患者為Ⅲ型。尺骨冠突骨折分型標(biāo)準(zhǔn)以Regan-Morrey 為依據(jù)，其中，20 例患者為Ⅰ型，18例患者為Ⅱ型，1 例患者為Ⅲ型損傷，均為閉合性。從受傷至手術(shù)時間為1 ～12d。通過進(jìn)行側(cè)方應(yīng)力試驗可見，患者內(nèi)外側(cè)副韌帶均伴有損傷情況。

1.2 治療方法

進(jìn)行臂叢神經(jīng)麻醉，患者姿勢為仰臥位。手術(shù)中，先取肘后外側(cè)入路，對其進(jìn)行切開，自肱骨外上髁開始，然后經(jīng)肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間進(jìn)入，將外側(cè)關(guān)節(jié)囊與副韌帶裸露出來，自撕裂環(huán)狀韌帶及前關(guān)節(jié)囊切開，對橈骨小頭關(guān)鍵骨折塊進(jìn)行復(fù)位后，固定用微型鋼板或者Heber 螺釘，嚴(yán)重粉碎的采取橈骨小頭假體置換。對相關(guān)撕裂的外側(cè)副韌帶、前關(guān)節(jié)囊、伸肌總腱起點進(jìn)行修復(fù)。然后再取肘前內(nèi)側(cè)入路，切口自肱骨內(nèi)上髁，向下跨越肘橫紋，最后延伸至尺骨上部，操作時務(wù)必對尺神經(jīng)進(jìn)行相應(yīng)的保護(hù)，待全部切開后，以縱向方向?qū)⑶讣∪悍珠_，進(jìn)入肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，顯露斷裂內(nèi)側(cè)副韌帶及冠突骨折塊，注意保留冠突骨塊所附著的前關(guān)節(jié)囊。針對尺骨冠狀突骨折Ⅰ型患者，使用5 號不可吸收線或鋼絲進(jìn)行套索固定，或套索加克氏針固定，Ⅱ、Ⅲ型患者固定時用螺釘或微型鋼板對其進(jìn)行固定。對內(nèi)側(cè)撕裂副韌帶以及關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)，活動肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性佳，屈伸范圍好，觀察肱尺關(guān)節(jié)處于同心圓位置并以床邊C臂證實。按照先后順序，將切口進(jìn)行關(guān)閉，期間要注意修復(fù)屈肌腱的起點。

使用肘關(guān)節(jié)鏈鏈支具將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲90°前臂中立位，對患者進(jìn)行消腫止痛、消炎處理，并口服消炎痛防止出現(xiàn)異位骨化及骨化性肌炎情況。手術(shù)1 周后開始肘關(guān)節(jié)主動的屈伸活動以及前臂旋轉(zhuǎn)活動，如果冠突為套索固定主動鍛煉時間相應(yīng)延后1 周，術(shù)后2 周對手術(shù)部位縫合線進(jìn)行拆除，6 周后去除鉸鏈支具，指導(dǎo)患者對肘關(guān)節(jié)做相應(yīng)的鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

連續(xù)3 個月對患者術(shù)后的情況進(jìn)行隨訪記錄；3 個月后，每隔3 個月隨訪1 次，主要隨訪內(nèi)容包括患者的肘關(guān)節(jié)屈伸幅度以及前臂旋轉(zhuǎn)幅度；對患者肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)為MEPS，滿分為100 分，疼痛為45 分，屈伸運動幅度為20 分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為10 分，日常自理能力為25 分。優(yōu)為90 分以上，良為75 ～90，可為60 ～75 分，差為60 分以下。

2.結(jié)果

2.1 患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況

通過對患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪時間共6 ～16 個月，平均11 個月，所有患者均獲愈合，愈合時間為2 ～5 個月，愈合情況良好。最后隨訪工作中，患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈范圍為15°～145°，平均為125°，前臂旋前范圍為70°～85°，旋后范圍為50°～85°，前臂平均旋轉(zhuǎn)范圍130°。

2.2 患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能情況

患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，其中，優(yōu)30 例，良8 例，可1 例。

3.討論

3.1 常見手術(shù)入路

肘前內(nèi)側(cè)、肘后外側(cè)以及肘后正中三個切口為常見的手術(shù)入路，肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征以往采用單一后外側(cè)入路為主。本次研究通過采用前內(nèi)側(cè)入路與后外側(cè)入路相結(jié)合的方法，通過充分將關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)顯露出來，能夠便于手術(shù)人員對患處進(jìn)行有效固定，增加了操作的簡便性。由于單側(cè)入路對于手術(shù)操作具有較大難度，尤其對一些肌肉發(fā)達(dá)的患者，單一通過外側(cè)入路顯露固定冠突特別困難，通過內(nèi)外聯(lián)合入路可有效解決手術(shù)困難，而且內(nèi)側(cè)入路可同時修復(fù)重建內(nèi)側(cè)副韌帶及屈肌總腱，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，可以早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，對術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍的恢復(fù)及防止異位骨化均有良好的作用。

3.2 內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路的優(yōu)點

（1）內(nèi)側(cè)切口大部分從撕裂的屈肌總腱進(jìn)入即可，不會造成二次損傷，不會影響到屈肌力量。

（2）暴露完全，內(nèi)側(cè)切口可以將尺骨冠突及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)完全顯示出來，這樣可以有效固定冠突骨折，并且對內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)能夠有效修復(fù)或重建。

（3）通過使用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路的方法，可以減少術(shù)中對軟組織強(qiáng)力牽拉，有利于軟組織的恢復(fù)及防止肘關(guān)節(jié)異位骨化及骨化性肌炎發(fā)生率。

3.3 肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的注意事項

（1）對骨性結(jié)構(gòu)完整性予以重建。在關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面，完整的骨性關(guān)節(jié)面具有重要作用，其中在治療冠狀突骨折方面最為關(guān)鍵。由于冠狀突骨折提示關(guān)節(jié)具有不穩(wěn)定性，因此需要對冠狀突解剖形狀進(jìn)行恢復(fù)，并且確保其高度恢復(fù)正常[2]。在外側(cè)骨性穩(wěn)定中，橈骨小頭作為關(guān)鍵結(jié)構(gòu)存在，其1/3 的穩(wěn)定性來自于橈骨小頭。在肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征中，雖然橈骨小頭同行為嚴(yán)重性粉碎，并且存在骨質(zhì)缺損的情況，但是不能將其剔除，在術(shù)中盡量使其重建，這將有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。如有十分嚴(yán)重的粉碎性骨折的情況，應(yīng)該使用人工置換術(shù)對其進(jìn)行更換，以有效避免出現(xiàn)不穩(wěn)定而導(dǎo)致外翻的情況，這樣就可以有效保障肘關(guān)節(jié)能夠盡快恢復(fù)功能。

（2）韌帶結(jié)構(gòu)的重建。全面認(rèn)識肘關(guān)節(jié)附近的肌腱韌帶結(jié)構(gòu)的重要性，確保肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠內(nèi)外側(cè)副韌帶復(fù)合體，內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體的作用在于抗外翻應(yīng)力，外側(cè)副韌帶復(fù)合體的主要作用在于抗內(nèi)翻應(yīng)力以及后外旋轉(zhuǎn)。當(dāng)下，所有研究人員均認(rèn)為肘關(guān)節(jié)穩(wěn)固性可以靠手術(shù)對外側(cè)副韌帶進(jìn)行修復(fù)來實現(xiàn)，但是當(dāng)前并無權(quán)威性認(rèn)證，一些研究人員認(rèn)為，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性也可以通過對內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行修復(fù)來實現(xiàn)[3-4]，其作用相當(dāng)于橈骨小頭以及尺骨冠狀突骨折的固定，但有些人認(rèn)為，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性并不可以靠保留橈骨小頭對內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行恢復(fù)。筆者通過對本文的研究認(rèn)為，通過修復(fù)內(nèi)外側(cè)副韌帶可有效增加肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

（3）指導(dǎo)患者盡快恢復(fù)功能性鍛煉。患者的早期鍛煉可有效幫助患者恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能，鍛煉中的機(jī)械性負(fù)荷可有效將膠原纖維束的排列予以改善，并且使肘部纖維予以增加，進(jìn)而通過活動使肘部的韌帶以及關(guān)節(jié)囊得以逐漸愈合，防止出現(xiàn)萎縮以及功能的降低，并且可以有效恢復(fù)因傷而導(dǎo)致的細(xì)微不平整的關(guān)節(jié)面。并且通過早期鍛煉，可以有效促進(jìn)血液的循環(huán)情況，使骨骼在體內(nèi)的循環(huán)得到改善作用，進(jìn)而促進(jìn)傷口的愈合程度。此外，應(yīng)注意，在進(jìn)行功能性鍛煉的時候，不要進(jìn)行盲目鍛煉，應(yīng)該以肘部骨折受傷的程度以及手術(shù)固定情況為參照，鍛煉時遵循適度的原則，活動量由小至大，確?；颊邲]有疲勞感，并且活動時不可使患者增加疼痛，有些患者認(rèn)為多鍛煉就可以快速促進(jìn)身體恢復(fù)，這樣的想法可能會適得其反[5]?；颊吲c其家屬應(yīng)該對早日進(jìn)行功能性鍛煉進(jìn)行相關(guān)了解，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)真對其進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，促使患者盡快恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能以及身體健康，以達(dá)到預(yù)期效果。

4.結(jié)語

綜上所述，通過內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路對肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征進(jìn)行治療，可暴露充分，以有效固定患處，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，進(jìn)而使患者能夠盡早實現(xiàn)功能性鍛煉，有臨床應(yīng)用價值。