龐文彬

（貴州省黔南州福泉市第一人民醫(yī)院外一科 貴州 福泉 550500）

21 世紀(jì)以來(lái)，隨著新材料的出現(xiàn)和假體設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，外科技術(shù)的不斷成熟，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）治療嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎被公認(rèn)為效果肯定的治療方法，其15 年成功率已超過(guò)90%[1]，尤其是對(duì)終末期膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎具有良好的臨床療效，能夠有效地緩解疼痛，矯正膝關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[2]，而嚴(yán)重的內(nèi)外翻畸形、屈曲攣縮及強(qiáng)直膝患者，常常有脛骨平臺(tái)嚴(yán)重的骨缺損，術(shù)中修復(fù)骨缺損、建立正確的假體力線，恢復(fù)假體和宿主骨界面的穩(wěn)定性至關(guān)重要[3]。特別是在骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)翻畸形合并脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨缺損病變，內(nèi)翻畸形的矯正、骨缺損的處理及保持膝關(guān)節(jié)足夠的穩(wěn)定性仍然是臨床中的難點(diǎn)，軟組織平衡及截骨難度較大。2019 年8 月，我院采用TKA 術(shù)中應(yīng)用可調(diào)式偏心髓腔延長(zhǎng)柄治療嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形合并脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨缺損1 例報(bào)告，效果顯著，早期臨床療效滿意，報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，67 歲，“雙膝疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限8 年”為主訴入院。雙膝關(guān)節(jié)行走使疼痛明顯，多為隱痛及鈍痛，活動(dòng)過(guò)度、天氣變化時(shí)，伴有關(guān)節(jié)腫脹不適，休息后可有部分緩解，偶可感關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有響聲及關(guān)節(jié)交索，無(wú)寒戰(zhàn)高熱、低熱盜汗等。糖尿病史15 年，現(xiàn)自行注射胰島素治療；心律失常病史10 年，間斷服用穩(wěn)心顆粒治療，自述效果尚可；因關(guān)節(jié)痛長(zhǎng)期口服“正痛片”對(duì)癥治療。輔助檢查：雙膝關(guān)節(jié)X 線示：雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙狹窄。診斷為：雙膝骨性關(guān)節(jié)炎，擬行“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”。

專(zhuān)科情況：脊柱生理曲度存在，無(wú)畸形，各棘突及棘突旁2cm 處無(wú)壓痛及放射痛，雙膝內(nèi)翻畸形，輕度腫脹，未見(jiàn)瘀斑，壓痛及叩擊痛明顯，浮髕試驗(yàn)陰性，雙側(cè)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)陰性，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，活動(dòng)受限，右側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度-20°～80°，左側(cè)膝關(guān)節(jié)-15°～85°，患肢屈伸、內(nèi)外旋外展均受限。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院完善相關(guān)檢查，糾正基礎(chǔ)疾病，改善患者一般情況，指導(dǎo)患者鍛煉股四頭肌，練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，測(cè)量患者負(fù)重位膝內(nèi)翻角，評(píng)估膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶情況及脛骨內(nèi)側(cè)骨缺損范圍。

1.3 膝關(guān)節(jié)假體的選擇

術(shù)前根據(jù)患者的X 線片進(jìn)行評(píng)估，初步確定假體使用、截骨范圍及預(yù)計(jì)金屬墊片型號(hào)，采用髁限制性膝關(guān)節(jié)XCCK 假體系統(tǒng)（北京力達(dá)康科技有限公司提供），XCCK 膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)的脛骨墊片立柱進(jìn)行了加大加寬處理，能夠限制在股骨假體內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，這樣對(duì)側(cè)副韌帶功能較差或經(jīng)常規(guī)軟組織平衡后關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定的病例，帶來(lái)穩(wěn)定。在畸形嚴(yán)重并伴有骨缺損的膝關(guān)節(jié)手術(shù)中，必須同時(shí)注意維持下肢正確的力線及截骨的處理，XCCK 系統(tǒng)帶有的骨缺損墊塊能夠很好的解決截骨缺損的補(bǔ)足。對(duì)于維持下肢正確的力線，XCCK 系統(tǒng)帶有的可調(diào)式偏心髓內(nèi)柄，能夠保證脛骨假體對(duì)截骨面良好的覆蓋，既保證髓內(nèi)柄在髓腔的正中，又不會(huì)發(fā)生及脛骨截骨面覆蓋不良的現(xiàn)象，保證術(shù)后正確的下肢力線以及良好的力學(xué)傳導(dǎo)。

1.4 手術(shù)方法

采用膝前正中切開(kāi)，髕內(nèi)側(cè)入路，翻轉(zhuǎn)髕骨顯露關(guān)節(jié)腔，切除交叉韌帶、適當(dāng)松解內(nèi)外側(cè)軟組織并清除關(guān)節(jié)周?chē)琴槪畜x骨成形。采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)進(jìn)行股骨截骨，外翻6°股骨遠(yuǎn)端截骨，綜合參考Whiteside 線、股骨內(nèi)外上髁軸線、后髁連線確定股骨旋轉(zhuǎn)對(duì)線，常規(guī)采用外旋3°安裝四合一切骨模截骨。

采用髓外定位進(jìn)行脛骨截骨，屈曲膝關(guān)節(jié)對(duì)關(guān)節(jié)后方骨贅及游離體進(jìn)行清除，并檢查屈伸間隙平衡，必要時(shí)繼續(xù)松解內(nèi)側(cè)攣縮的軟組織和后側(cè)關(guān)節(jié)囊至屈伸間隙平衡。完全顯露骨缺損處并評(píng)估骨缺損面積和形態(tài)，均為非包容性骨缺損，清除骨缺損處硬化骨，于脛骨平臺(tái)冠狀面中央、矢狀面中前1/3 處開(kāi)通脛骨髓腔，試驗(yàn)合適脛骨延長(zhǎng)柄，修整脛骨平臺(tái)骨缺損部分,確定脛骨平臺(tái)與髓內(nèi)延長(zhǎng)柄相對(duì)應(yīng)的安裝角度。根據(jù)骨缺損的形態(tài)選擇合適的模板截骨。選定脛骨組合式金屬墊塊的大小和聚乙烯墊片厚度。植入帶有可調(diào)式偏心髓內(nèi)延長(zhǎng)柄的脛骨假體，保證脛骨平臺(tái)假體完整的覆蓋脛骨截骨面。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24h，傷口放置引流管，術(shù)后48h 拔管，拔管后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練機(jī)功能康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)患者主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌力量訓(xùn)練。住院期間皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療，出院后改為利伐沙班口服抗凝2 ～3 周。患者術(shù)后1 個(gè)月棄拐行走，日常生活均可自理。術(shù)后分別于3、6、9 個(gè)月進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)KSS 臨床評(píng)分和功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，攝X 線片觀察假體位置、對(duì)線、透光線及下肢力線。

2.結(jié)果

患者術(shù)后疼痛完全緩解，1 個(gè)月后棄拐行走，日常生活均可自理。術(shù)后9 個(gè)月隨訪，膝關(guān)節(jié)KSS 臨床評(píng)分92 分，功能評(píng)分91 分，較術(shù)前明顯提高；ROM 118.2°，較術(shù)前明顯提高。術(shù)后X 線片顯示脛骨缺損區(qū)骨水泥填充良好，脛骨假體位置及覆蓋脛骨近端良好，偏心髓內(nèi)柄放置位于脛骨髓腔的中心，承載假體可靠，膝關(guān)節(jié)力線無(wú)偏差，假體與骨水泥以及骨水泥與宿主骨之間無(wú)透亮區(qū)。術(shù)后末次隨訪復(fù)查X 線片未見(jiàn)骨溶解、感染及假體松動(dòng)等征象，支撐螺釘無(wú)松動(dòng)、移位，假體與骨水泥、骨水泥與宿主骨界面未見(jiàn)透亮區(qū)等并發(fā)癥。

3.討論

在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換時(shí)重建骨缺損是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面臨的極大挑戰(zhàn)，特別是膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)翻畸形的患者，常存在不同程度的脛骨缺損，而膝內(nèi)翻患者易出現(xiàn)非包容型骨缺損[4]。脛骨平臺(tái)骨缺損會(huì)導(dǎo)致假體支撐不足，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因之一。因此，糾正脛骨平臺(tái)缺損和維持脛骨平臺(tái)穩(wěn)定性是手術(shù)成敗的關(guān)鍵步驟。同時(shí)假體的選擇也依據(jù)膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶軟組織的穩(wěn)定狀態(tài)。帶髓內(nèi)延長(zhǎng)柄的脛骨假體能夠加強(qiáng)假體的固定，增加假體的初期穩(wěn)定性，降低骨與假體界面應(yīng)力，尤其適用于非對(duì)稱(chēng)性骨缺損。修復(fù)脛骨骨缺損目前常用辦法有骨水泥修復(fù)、骨移植、組合式金屬墊塊修復(fù)，維持脛骨平臺(tái)假體的穩(wěn)定性可以通過(guò)髓內(nèi)延長(zhǎng)柄來(lái)實(shí)現(xiàn)。

髁限制性膝關(guān)節(jié)假體是以后方穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體（PS 假體）為基礎(chǔ)上研發(fā)出來(lái)的，同樣屬于后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體，主要用于韌帶功能不良等不穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。此種假體系統(tǒng)中加大的聚乙烯脛骨假體中心柱，被限制在更深的股骨假體中間凹槽內(nèi)外側(cè)壁之間，所以可部分地限制假體內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，其限制性處于普通假體和鉸鏈膝之間。這樣對(duì)側(cè)副韌帶功能較差或經(jīng)過(guò)常規(guī)軟組織不能平衡的病例，帶來(lái)較好的穩(wěn)定效果。

而在脛骨平臺(tái)假體中，與標(biāo)準(zhǔn)柄脛骨平臺(tái)假體比較，髓內(nèi)延長(zhǎng)柄假體明顯減少骨與骨水泥界面的微動(dòng)[5]，使用假體髓內(nèi)延長(zhǎng)柄有利于人工關(guān)節(jié)獲得足夠的穩(wěn)定性。臨床上由于關(guān)節(jié)長(zhǎng)期畸形造成的力學(xué)重建效果，無(wú)法確保截骨面和髓腔中心正常的對(duì)應(yīng)關(guān)系，對(duì)于普通延長(zhǎng)柄只能通過(guò)減小假體型號(hào)來(lái)遷就髓內(nèi)延長(zhǎng)柄的安放，但這將會(huì)降低假體與骨的接觸面，影響固定的強(qiáng)度。XCCK 假體可通過(guò)髓內(nèi)延長(zhǎng)桿調(diào)整功能來(lái)獲得極高的脛骨平臺(tái)截骨面與脛骨平臺(tái)假體匹配度。通過(guò)此病例手術(shù)治療，我們體會(huì)到髁限制性膝關(guān)節(jié)假體全膝關(guān)節(jié)置換是治療骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形合并脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨缺損有效方法，術(shù)中采取適度的軟組織松解及正確的截骨，針對(duì)脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨缺損選用組合式金屬墊塊及髓內(nèi)延長(zhǎng)柄，適度增加關(guān)節(jié)的限制性，可以轉(zhuǎn)移力學(xué)負(fù)荷，增加假體的穩(wěn)定性，最終獲得良好效果。