文丨何茂梁（成都市第六人民醫(yī)院）

導(dǎo)讀

膽總管結(jié)石就是長(zhǎng)在膽總管里的結(jié)石，幾乎都是膽色素結(jié)石或是以其為主的混合結(jié)石，常發(fā)生在膽總管下端。如果得了膽總管結(jié)石，治療的途徑只有手術(shù)治療，而傳統(tǒng)的手術(shù)就是開刀取石，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在多是采用微創(chuàng)治療方法取出膽總管里的結(jié)石，下面大家一起來了解下膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療。

膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法

膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療主要兩種方式，一種是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，這個(gè)需要外科醫(yī)生來操作，切除膽囊再切開膽管然后取出結(jié)石；另一種就是經(jīng)口通過12 指腸鏡用網(wǎng)籃取石。

（1）腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)操作方法：通過在腹腔鏡檢查確認(rèn)膽總管，切開膽囊，利用膽道鏡做好檢查，用網(wǎng)籃將結(jié)石取出，也可使用碎石儀器將大石擊碎后再取出；通過膽道鏡檢查好是否還有殘留的結(jié)石；妥善做好止血處理，在腹腔鏡下將切開的膽囊切口縫合好；將結(jié)石從腹腔內(nèi)取出，關(guān)閉腹腔穿刺孔。如果需要引流的，放置好引流裝置。如果膽囊有結(jié)石將膽囊一并切除。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)適應(yīng)癥：實(shí)施手術(shù)前一定要做好膽囊收縮率的測(cè)定，如果膽囊收縮率在大于等于50%的情況下，并且膽囊壁的厚度小于3 毫米，病人沒有手術(shù)禁忌癥。下列情況不建議做腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)：①膽囊壁的厚度超過5 毫米；②病人有彌漫性腺肌癥；③找不到病人的膽囊腔。特別是病人有急性化膿性膽囊炎、膽囊穿孔或是壞疽性膽囊炎，不可使用此方法取石。這種病理膽囊也需要切除的。此時(shí)就需要切開膽總管自接取石了，這個(gè)也是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下完成。

（2）經(jīng)口通過12 指腸鏡用網(wǎng)籃取石。通過12 指腸鏡做ERCP（內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影）明確結(jié)石大小和位置，再做十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)或EST（12 指腸乳頭括約肌切開術(shù)），因?yàn)閷⒛懣偣芡ㄟ^十二指腸乳頭開口于小腸，此時(shí)就可通過纖維內(nèi)鏡將取石網(wǎng)籃放入膽總管取出結(jié)石，再放置引流裝備。

這是一種微創(chuàng)手術(shù)，將取石通道徹底寬敞打開，在利用光纖維傳到的可彎曲270 度的軟性內(nèi)鏡取石，做到了取石無盲區(qū)，無傷害、無出血地一次性徹底清除膽總管結(jié)石。如果需要安置鼻腸引流管，做好安置處理。

用內(nèi)鏡膽總管取石的優(yōu)點(diǎn)：①最大的優(yōu)點(diǎn)就是不用全麻，尤其是患有高血壓、糖尿病、心臟病、肺氣腫的病人來說，全麻手術(shù)很危險(xiǎn)；②不會(huì)損傷內(nèi)臟，利用十二指腸大乳頭球囊將取石通道徹底打開，取石通道寬廣通常；③取石效果好，病人身體恢復(fù)快，通常手術(shù)后三到六個(gè)小時(shí)內(nèi)病人就可以下床自由活動(dòng)，手術(shù)結(jié)束第一天腸胃功能恢復(fù)就可以吃流質(zhì)食物；④取石徹底干凈，使用先進(jìn)的專業(yè)的取石網(wǎng)籃或是碎石儀器一次性將結(jié)石徹底清除干凈；⑤手術(shù)完全不會(huì)造成創(chuàng)傷或是留下疤痕，因?yàn)檫@種取石辦法是通過食管插管進(jìn)入膽管實(shí)施取石碎石的，真正做到了無傷口、不流血。

膽總管結(jié)石微創(chuàng)術(shù)后注意事項(xiàng)

（1）腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng)：①確保安置的引流管要通暢；②安置引流管的病人，睡覺和起床時(shí)都要注意不可將引流弄掉；③如果引流管出現(xiàn)異常，導(dǎo)致引流不暢，要及時(shí)告知醫(yī)生，將其恢復(fù)正常引流；④術(shù)后半個(gè)月左右病人要進(jìn)行夾管，這樣可以保證病人的膽汁正常回到腸道中，不影響以后的生活。

（2）內(nèi)鏡膽總管取石術(shù)后注意事項(xiàng)：①如果病人膽總管的結(jié)石比較少，可以一次性取干凈徹底的，引流管保證通暢，病人不出現(xiàn)發(fā)燒情況的，大概五天左右就可以拔掉，注意這期間不吃長(zhǎng)條形的菜；②如果病人年紀(jì)較大，放引流管也只是為了疏通膽道，方便病人二次取石，要保證引流管的暢通；③飲食一定要注意，不可以吃長(zhǎng)條形的菜或是主食，特別是金針菇一定不可吃，避免通過長(zhǎng)條形的菜將引流管帶入到小腸，帶來危險(xiǎn)。

膽總管結(jié)石的危害

（1）引發(fā)重癥膽管炎。這是膽總管結(jié)石可能引起的最嚴(yán)重的的一個(gè)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)就是病人會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒、腹痛和黃疸的情況，病情嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)休克或是精神癥狀。如果不及時(shí)得到有效的救治，將會(huì)有危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）引發(fā)膽源性胰腺炎。如果膽總管結(jié)石的位置嵌頓在膽總管下段位置或是阻塞在十二指腸乳頭部，就會(huì)造成膽汁反流，進(jìn)入胰腺管，會(huì)引發(fā)急性胰腺炎，這也是十分危險(xiǎn)的一個(gè)并發(fā)癥，引起急性胰腺炎的主要原因就是膽囊內(nèi)有很多細(xì)小的結(jié)石，所以如果發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有細(xì)小的結(jié)石一定要盡早治療、積極治療，避免發(fā)生急性胰腺炎。

（3）引發(fā)膽道出血。結(jié)石會(huì)反復(fù)傷害膽管壁的黏膜，或造成出血，嚴(yán)重情況下還會(huì)對(duì)膽管壁周圍的血管造成傷害，引發(fā)假性動(dòng)脈瘤，當(dāng)假性動(dòng)脈瘤與膽管壁相通時(shí)更危險(xiǎn)的是會(huì)引發(fā)大出血。

（4）引發(fā)膽汁性肝硬化。膽總管結(jié)石會(huì)使膽道出現(xiàn)反復(fù)感染和反復(fù)梗阻的情況，如果不及時(shí)有效的治療，會(huì)使干細(xì)胞受到持續(xù)性的傷害，慢慢的干細(xì)胞就會(huì)出現(xiàn)變性和壞死，膽管周圍的纖維組織會(huì)出現(xiàn)增生情況，最后形成膽汁性肝硬化。

（5）引起消化道膽瘺。如果結(jié)石不斷的反復(fù)傷害膽管壁，侵蝕并穿過膽管壁和相鄰的胃腸時(shí)，就會(huì)發(fā)生消化道膽瘺。當(dāng)出現(xiàn)消化道膽瘺時(shí)，膽總管結(jié)石就可能會(huì)進(jìn)行腸道，此時(shí)梗阻會(huì)消失，但腸胃中的液體或是食物會(huì)發(fā)生反流，流進(jìn)膽總管，會(huì)增加膽管發(fā)炎的可能，也會(huì)促使膽結(jié)石變大。

綜上所述，膽總管結(jié)石的危害也不容忽視，所以一旦發(fā)現(xiàn)，就要盡早治療，手術(shù)前做好各項(xiàng)檢查，看是否適合做微創(chuàng)治療，而且還要忌口，不要吃高蛋白高脂肪的食物，還不可喝酒。