文丨項波（隆昌市人民醫(yī)院）

導(dǎo)讀

在我國40 歲以上人群中，慢性腎臟病的出現(xiàn)率為40%，是威脅人類生命健康安全的一大疾病。因為慢性腎臟病患者腎功能弱化和相關(guān)不良生活習(xí)慣的影響，通常會合并高尿酸血癥，嚴重者可能會出現(xiàn)通風(fēng)。越來越多的研究顯示高尿酸血癥可以增加心血管及腎臟疾病的發(fā)病風(fēng)險。所以慢性腎臟病患者如何選擇降尿酸藥成為了一個重要的命題。

非藥物治療

為了能使患者的不良生活習(xí)慣得到有效改善，患者應(yīng)在日常飲食中多放入一些低熱量、低嘌呤及堿性食物，此類食物適用于血尿酸輕度升高的慢性腎臟病患者。并要做到戒煙、戒酒，防止高嘌呤食物的攝入，減少飲料的飲用，保證每天飲水量大于2000ml，進而使尿酸可以得到有效排泄，謹慎使用可以對尿酸產(chǎn)生抑制作用的藥物，例如噻嗪類利尿劑，防止易導(dǎo)致尿酸升高藥物的使用。某些代謝性的疾病和高尿酸之間關(guān)系密切，所以應(yīng)主動控制血壓、降低脂肪量、改善胰島素抵抗。

藥物治療

血尿酸較高的慢性腎臟病患者需要進行藥物治療，這樣才可以有效達到治療效果。能夠降低血尿酸的藥物主要有抑制尿酸形成藥物、排尿酸藥物、增加尿酸分解藥物、堿性藥物或其他藥物。

抑制尿酸形成藥物。別嘌呤醇是一種常見的治療高尿酸血癥的藥物，它屬于抑制尿酸形成藥物的一種。主要功效為抑制嘌呤的從頭合成，對腎衰竭導(dǎo)致的高尿酸血癥具有積極的治愈作用。經(jīng)過Goicoechea 兩年的研究發(fā)現(xiàn)，別嘌呤醇（100mg/d）對慢性腎臟病患者估算的腎小球濾過濾實現(xiàn)了有效地改善并使患者的心血管風(fēng)險降至最低。別嘌呤醇的半衰期小于2h，可迅速便化為別嘌呤二醇，別嘌呤二醇同樣可以實現(xiàn)對血尿酸的有效降低，單從腎臟清除，它的清除率和肌酐清除有密不可分的關(guān)系，半衰期為24h。所以別嘌呤醇的用量應(yīng)依據(jù)腎功能的具體情況進行調(diào)整：肌酐清除率在50-90ml/min,200mg/d；肌酐清除率10-50 ml/min，100 mg 每 日1 次; 肌 酐 清 除 率＜10ml/min，100 mg 每3 天1 次;透析后補充50%的劑量。別嘌呤醇的不良反應(yīng)保羅胃腸道刺激、皮疹、發(fā)熱、肝損傷、抑制骨髓等，也有可能導(dǎo)致嚴重的過敏反應(yīng)。聯(lián)合使用別嘌呤醇與硫唑嘌呤能夠致使嚴重的骨髓抑制，所以應(yīng)盡量防止兩藥合用。

抑制尿酸形成藥物有一種新型藥物，那便是非布司他，作為一種最新的非嘌呤類高時效選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，非布司他的降尿酸效果明顯優(yōu)于別嘌呤醇，并且很少發(fā)生致死性過敏綜合征，特別適用于腎功能不完善、對于粗尿酸排泄藥產(chǎn)生過敏反應(yīng)、具有禁忌或耐受性較差的痛風(fēng)患者。非布司他的推薦起始劑量為40mg，一天一次。根據(jù)最近相關(guān)研顯示，非布司他對慢性腎臟病患者的腎部有一定的保護作用，逐漸成為了慢性腎臟病患者并發(fā)痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥治療的最佳選擇。相關(guān)學(xué)者將非布司他和別嘌呤醇對進行心臟外科手術(shù)的慢性腎臟病患者療效進行對比，對比結(jié)果顯示，在降尿酸速度、腎功能保護、抗氧化和抗炎癥方面，非布司他的效果皆優(yōu)于別嘌呤醇。另一研究結(jié)果表明非布司他對晚期慢性腎臟病患者的治療效果明顯，并且沒有任何副作用。

排尿酸藥物。苯溴馬隆和丙磺舒是最主要的兩種排尿酸藥物。這兩種藥物在GFR<30ml/min 時作用不明顯。如果尿酸的排出量大于600mg/d 時不建議使用此類藥物，這樣可以防止尿酸排泄較多而形成尿酸結(jié)晶堵塞腎小管。

苯溴馬隆可以有效控制近曲小管對尿酸的重吸收，實現(xiàn)URAT-1 對尿酸轉(zhuǎn)運的完全控制。一些嚴重腎臟疾病患者也可以使用該藥物，毒性作用微小，對肝腎功能沒有顯著影響。Fujimori 等學(xué)者經(jīng)過對32例服用苯溴馬隆的慢性腎臟病患者進行7年的研究表明，患者的尿酸降低，EGFR趨于穩(wěn)定。

丙磺舒可以控制尿酸鹽在近曲小管的再次吸收，一些對磺胺類藥物具有過敏反應(yīng)或腎功能嚴重不全的患者禁止服用該藥物。丙磺舒可以對諸多藥物在腎小管的分泌進行干擾，引發(fā)藥物與藥物之間的互相作用。當下臨床上很少使用該藥物。

增加尿酸分解藥物。早在2010 年，美國 Savient 制藥廠研發(fā)的重組尿酸酶被食品藥品監(jiān)督管理局批準上市，用于治療較難治愈的痛風(fēng)。此藥化學(xué)名pegloticase，商品名Puricase(普瑞凱希)，是一種重組尿酸酶注射液，被外界認為近半個世紀以來痛風(fēng)治療藥物的一次重大突破。根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，普瑞凱希可應(yīng)用于痛風(fēng)并發(fā)慢性腎臟病5 期接受血液透析的患者。普瑞凱希的副作用主要為過敏反應(yīng)，因為其價格過于昂貴，所以并未得到廣泛應(yīng)用。

堿性藥物。碳酸化鈉可以使尿液堿化，使尿酸不容易在尿中聚合產(chǎn)生結(jié)晶。

其他。活性炭類吸附劑可以有效地促進腸道排泄，一些維持性透析患者通過透析時間的增加可以有效降低血尿酸標準和痛風(fēng)出現(xiàn)率。

綜上所述，慢性腎臟病患者在選擇降尿酸藥物時應(yīng)遵循個體化原則，也就是說根據(jù)患者自身具體情況進行藥物的選擇，大多降尿酸藥物應(yīng)該從小劑量開始使用，進而逐步增量，防止痛風(fēng)的出現(xiàn)，長期服用可以有效保持血尿酸的正常水平。