林云 銀建華（通訊作者） 于秋芳

（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 廣西 桂林 541100）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并肺癌近年來發(fā)病率不斷增加，以中老年人作為主要發(fā)病人群，具有病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，目前采用單純藥物對患者進(jìn)行治療且效果不佳，而尋找一項(xiàng)安全、有效的治療方式較為重要，其發(fā)病機(jī)制主要和吸煙、炎癥反應(yīng)、基因以及遺傳因素密切相關(guān)[1]。慢性阻塞性肺疾病因?yàn)槠浠疾∧挲g、肺部組織結(jié)構(gòu)的病理改變：如氣道慢性炎癥的存在、肺氣腫、肺大泡等所致肺通氣功能以及通氣血流比值的的異常等，合并肺癌的發(fā)病率增加的同時，治療也與單純肺癌的治療策略不盡相同，本次研究對治療進(jìn)展進(jìn)行分析，并作綜述。

1.慢性阻塞性肺疾病的基礎(chǔ)治療

確診慢性阻塞性肺疾病合并肺癌后，積極治療原發(fā)慢性阻塞性肺疾病，為肺癌的治療創(chuàng)造治療的時機(jī)和提供更多的治療方式的的選擇[2]。

1.1 氧療

慢性阻塞性肺疾病對人類健康有著嚴(yán)重的威脅。缺氧和二氧化碳潴留，由于通氣功能障礙和通氣/血流比例失調(diào)常所導(dǎo)致的，目前長期氧療被認(rèn)為是能影響患者預(yù)后的主要因素之一。國外研究表明，：LTOT不僅能增加動脈血氧飽和度，使缺氧得到改善，還可以減輕癥狀，使活動范圍有所增加，而且患者情緒也可以改善，從而使生命質(zhì)量得到提高[3]。

1.2 抗感染藥物

以下三種情況需要使用：呼吸困難加重，痰量增多，咳膿痰；膿痰增多，并有其他癥狀[4]。

1.3 支氣管擴(kuò)張劑

臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑有三類，β2 受體激動劑、膽堿能受體阻斷劑和甲基黃嘌呤，聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。

1.4 腎上腺糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

霧化吸入方式：霧化吸入布地奈德，用布地奈德混懸液 2mg 微量氣泵霧化吸入，3 次/d，連續(xù)7d；布地奈德混懸液的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合力較高，局部抗炎作用大，使氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及活性得到有效抑制，霧化后，在支氣管和肺部可直接進(jìn)入迅速發(fā)揮作用，并使氣道β2 受體數(shù)目增加，進(jìn)一步使支氣管舒張?jiān)鰪?qiáng)，但是由于其他因素，部分患者容易發(fā)生不良反應(yīng)。

口服方式：口服潑尼松，潑尼松片30mg 口服，1 次/d，連續(xù)7d；潑尼松具有抗炎及抗過敏作用，能抑制結(jié)締組織的增生，降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性，減少炎性滲出，但是長期大量服用引起庫欣式綜合征。

靜脈滴注方式：甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg 靜脈滴注給藥，1次/d，連續(xù)7d；甲潑尼龍抗炎作用較強(qiáng)，鈉潴留作用較弱，其抗炎作用為可的松的7 倍；甲基潑尼松龍琥珀酸酯鈉為水溶性潑尼松龍衍生物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為甲基潑尼松龍，可以注射，具有速效作用；但是部分患者治療后容易發(fā)生興奮失眠、胃部不適等癥狀。

1.5 無創(chuàng)機(jī)械通氣

通氣治療：使用本院提供的呼吸器，患者進(jìn)行全面罩連接輸氧管，根據(jù)患者耐受性和患者反應(yīng)作為評定依據(jù)、可適當(dāng)進(jìn)行增加參數(shù)，待患者病情好轉(zhuǎn)后將參數(shù)下調(diào)，直至患者完全撤機(jī)為止。該疾病是呼吸系統(tǒng)疾病，呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展?fàn)顟B(tài)，患者具有較高的病死率，若治療方式不當(dāng)或者及時不及時，易導(dǎo)致患者重要臟器功能衰竭，引起呼吸衰竭情況，而實(shí)施一項(xiàng)有效的治療十分重要。通過對患者實(shí)施無創(chuàng)正壓通氣治療后，取得顯著效果，能改善患者自身通氣功能，減少呼吸能耗和呼吸機(jī)疲勞，糾正患者血?dú)猱惓＃诨颊吣軌蝽樌冗^危險(xiǎn)期，無創(chuàng)通氣改進(jìn)了面罩和性能，同時還增加了其他的功能，患者無需進(jìn)行氣管插管，操作十分簡單，利于患者接受，并且并發(fā)癥發(fā)生率較低，能顯著縮短患者住院時間。機(jī)械通氣主要是指在呼吸機(jī)幫助下，通過維持患者自身氣道通暢，改善患者氧合以及通氣，從而為患者后期治療提供依據(jù)，無創(chuàng)正壓通氣治療主要是采用壓力支持原理為患者從而提供吸氣壓力，不僅能減少呼吸道阻力，還能使小氣道順利開放，改善患者二氧化碳潴留情況[5-10]。

1.6 肺功能訓(xùn)練

目前，肺康復(fù)治療是穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的主要治療方案，其核心是運(yùn)動訓(xùn)練，包括呼吸訓(xùn)練、步行鍛煉、全身有氧耐力訓(xùn)練，康復(fù)鍛煉可改善脈搏氧飽和度和呼吸困難狀況，改善患者軀體狀況和心理狀況，改善患者健康相關(guān)生存質(zhì)量[11]。

2.肺癌的治療策略

2.1 手術(shù)治療

長期吸煙合并肺功能損害或高齡患者獲得越來越多的手術(shù)治療，研究顯示表明，中度COPD 患者切除肺葉手術(shù)后，肺功能沒有明顯降低。也有人報(bào)道，切除肺葉后，改善肺功能，而肺減容術(shù)甚至對嚴(yán)重患者的肺功能有顯著改善[12]。

2.2 術(shù)前影像學(xué)分期的選擇

肺癌的術(shù)前分期，尤其是縱隔淋巴結(jié)的病理分期(N2 或N3)對于制訂合理的治療方案至關(guān)重要，精確的術(shù)前分期不僅能使部分不適合手術(shù)的患者(如N3 或多組N2 病變)免受開胸之苦，而且還能為患者制訂外科治療方案提供最佳依據(jù)。而術(shù)前影像學(xué)方式具有多種，例如CT、X 線、超聲等等，可以根據(jù)患者病情選擇合適的診斷方式。

2.3 術(shù)前肺功能檢測和肺功能鍛煉

在手術(shù)前應(yīng)對慢性阻塞性肺疾病合并肺癌患者進(jìn)行肺功能檢測以及肺部功能鍛煉，從而利于患者后期手術(shù)治療，能顯著改善患者預(yù)后。

2.4 術(shù)前輔助化療及化療方案

對于一般情況較好，沒有化療禁忌證的慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的患者，可進(jìn)行全身化療。全身化療過程中，對患者化療的各種不良反應(yīng)要進(jìn)行嚴(yán)密觀察并及時處理。由于患者的一般身體狀況較差，所以全身化療的療程時間不宜過長。

局部化療：對于存在胸腔積液的患者，除給予對癥治療外，對胸腔內(nèi)注入化療藥物和硬化劑，也是對胸腔積液減少的方法[13]。

2.5 術(shù) 后放化療的選擇

在術(shù)后對患者實(shí)施機(jī)械通氣治療，因術(shù)后機(jī)械通氣不能進(jìn)食，應(yīng)靜脈輸注高營養(yǎng)液，如復(fù)方氨基酸、白蛋白等，糾正機(jī)體患者術(shù)后的負(fù)氪平衡，增加機(jī)體抵抗力，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、步行鍛煉、全身有氧耐力訓(xùn)練等肺功能鍛煉。

2.6 術(shù)后放化療的選擇，術(shù)后復(fù)發(fā)或發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療思路

奧沙利鉑、替吉奧膠囊進(jìn)行術(shù)后放化療，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人類治療各種惡性腫瘤的手段也在不斷的更新，但其受多種因素影響，目前，肺癌尚且不能徹底治愈。目前主要問題有：（1）通過手術(shù)治療患者，對于復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況難以避免發(fā)生，術(shù)中、術(shù)后也可能存在較多風(fēng)險(xiǎn)，在如何為患者盡量保留肺功能的問題上，還需要進(jìn)行多方的討論。（2）手術(shù)聯(lián)合化療能夠使患者癥狀得到緩解，但不能徹底治愈疾病，并且不容忽視化療藥物毒副作用，如何盡量減少患者痛苦，避免毒性傷害，使患者生存質(zhì)量進(jìn)而提高。

2.7 中藥治療

常用的有艾迪注射液或者康艾注射液，化療的同時給予中藥治療可以減少化療的不良反應(yīng)，并與化療藥物有協(xié)同作用。

2.8 基因治療

肺癌的基因治療主要是針對肺癌發(fā)生的分子生物學(xué)特點(diǎn)，通過基因轉(zhuǎn)移技術(shù)，引入新的外源目的基因到腫瘤細(xì)胞或其他體細(xì)胞內(nèi)以糾正或補(bǔ)償缺陷的基因，從而達(dá)到治療目的。肺癌的基因治療包括：抑癌基因治療、反義基因治療、多耐藥基因治療和核酶基因治療、藥物敏感基因治療、免疫基因治療，常用的載體為反轉(zhuǎn)錄病毒和腺病毒。

2.9 免疫治療

肺癌的免疫治療是指使用一種生物制品，從而提高患者身體免疫力，能提高患者對疾病抵抗力，該項(xiàng)治療方式為一種治療癌癥的新型方式，能將癌細(xì)胞殘留殺死，從而減少患者副作用，促進(jìn)患者免疫力提高。

3.放療

三維適形放療技術(shù)較為常見，其中包括：精確定位腫瘤位置、精確設(shè)計(jì)三維計(jì)劃、重建三維影像，所用劑量的精確計(jì)算，且體位固定裝置可靠。其主要是采用多弧或多野方式照射腫瘤靶區(qū)，使其能夠在放射高劑量分布在三維方向上呈一致性，能夠?qū)植坎≡顝?fù)發(fā)率得到控制，進(jìn)而對殘留腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移能力進(jìn)行抑制，避免病灶發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，從而延長患者生存時間，提高患者的生活質(zhì)量水平。

肺癌患者常常發(fā)生放射性肺炎情況發(fā)生，在慢阻肺合并肺癌病人中，放射性肺炎的出現(xiàn)，對患者的生活質(zhì)量和預(yù)計(jì)生存期的影響更明顯。治療原則：主要是對癥治療，肺部繼發(fā)感染給予抗生素。治療方針：重在預(yù)防放射性肺炎的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)放射性肺炎，應(yīng)調(diào)整或停止放療，給予對癥支持治療。藥物治療：早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效，一般采用潑尼松治療。而有相關(guān)研究[14]認(rèn)為可以給予患者使用痰熱清注射液進(jìn)行治療，能有效改善放射性肺炎情況。其他治療：氧氣吸入能改善低氧血癥。