薛毅 尤燕舞 黃翠婷

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 廣西 百色 533000）

目前，我國慢性腎臟病已嚴(yán)重威脅人類健康，其發(fā)病率已高達(dá)10.8%[1]。而血管通路護(hù)理是確保血液透析患者生活和透析順利進(jìn)行的前提。自Cimino 等人于1969 年首次引入動靜脈瘺的血液透析以來，動靜脈瘺是唯一可長期用于終末期腎臟疾病患者的永久性途徑[2]。動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者公認(rèn)的首選血管通路[3-5]。2010 我國血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010-SOP）[6]也同樣建議自體動靜脈內(nèi)瘺是第一選擇。自體動靜脈瘺管吻合術(shù)后瘺管的成熟過程特別重要，并且與內(nèi)瘺的未來使用，并發(fā)癥和使用壽命的增加甚至治療效果密切相關(guān)。 內(nèi)部瘺管成功的關(guān)鍵。 根據(jù)文獻(xiàn)，內(nèi)瘺的28%至53%不能滿足血液透析的需求，即不能完全成熟[7]。如何早期干預(yù)，確保自體動靜脈內(nèi)瘺成熟并保持功能良好是一項復(fù)雜的工作，本文將從自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后、內(nèi)瘺成熟期的護(hù)理進(jìn)行綜述。

1.術(shù)前護(hù)理

1.1 血管的選擇和保護(hù)

自體動靜脈內(nèi)瘺通常會選擇非慣用手臂上肢，既能方便透析，同時也能減少可能發(fā)生的功能喪失性后遺癥。不選擇適合行血管內(nèi)瘺的前臂或上臂的靜脈進(jìn)行靜脈穿刺或靜脈輸液導(dǎo)管的留置，避免使用鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈進(jìn)行輸液導(dǎo)管的留置。如有必須輸液時，應(yīng)使用手臂背側(cè)靜脈或下肢靜脈輸液并每次更換穿刺點(diǎn)，為順利造瘺做好最基礎(chǔ)、最重要的條件準(zhǔn)備。告知患者對術(shù)側(cè)靜脈血管的保護(hù)至關(guān)重要[8]。

1.2 病史

了解患者的基礎(chǔ)疾病史，有無嚴(yán)重的心腦血管疾病史、合并糖尿病、血管炎病史、中心靜脈導(dǎo)管留置、起搏器植入手術(shù)，是否首次或再次造瘺等在術(shù)前評估內(nèi)瘺中起著重要作用。Khavanin 等的研究表明[9]，患者的基礎(chǔ)性疾病、合并癥對動靜脈內(nèi)瘺成熟和存活有一定影響。

1.3 輔助檢查

1.3.1 凝血功能情況 患者是否存在凝血功能異常，以了解發(fā)生術(shù)中出血或術(shù)后內(nèi)瘺堵塞等可能。

1.3.2 心臟功能情況 患者是否能夠承受內(nèi)瘺的快速回心血量，是否存在心力衰竭、術(shù)前是否已經(jīng)達(dá)到透析治療的干體重，是否存在上肢水腫等。

1.3.3 彩色多普勒超聲檢查 近年來，彩色多普勒超聲檢查在輔助動靜脈內(nèi)瘺成熟中起著重要作用[10]。術(shù)前采用彩色多普勒超聲檢查可以充分了解血管的條件，動、靜脈的內(nèi)徑以及內(nèi)膜情況，部分患者如糖尿病、嚴(yán)重動脈硬化、靜脈細(xì)而深、或多次穿刺造成血管損傷者很難建立合適的內(nèi)瘺[11]。Silva[12]等人報道，如患者前臂橈動脈直徑≥2mm，頭靜脈直徑≥2.5mm，建立橈動脈與頭靜脈內(nèi)瘺其初次手術(shù)失敗率僅為8%。另外術(shù)前評估動靜脈走形情況，可以減少術(shù)中血管損傷，從而促進(jìn)動靜脈內(nèi)瘺成熟[13]。因此術(shù)前超聲對血管的檢查、評估尤為重要，可以有效的提高造瘺的成功率[14]。

1.4 術(shù)前功能鍛煉

一般術(shù)前2 周，對患者進(jìn)行內(nèi)瘺側(cè)肢體鍛煉的指導(dǎo)，如每天多次進(jìn)行握拳伸展運(yùn)動、溫水浸泡手臂等，以達(dá)到血管充盈的目的[15]，對于一些上肢靜脈血管條件較差的患者，應(yīng)通過充分的進(jìn)行血管鍛煉1 ～2 個月后，再重新評估考慮是否適合手術(shù)。Rus 等研究表明，常規(guī)的手部抓握訓(xùn)練可以增加前臂血管的直徑、改善內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張功能，為動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的成功創(chuàng)造了良好條件[16]。

1.5 心理護(hù)理

慢性腎臟病患者因長期受疾病的折磨，常會出現(xiàn)焦慮、恐懼、壓抑等情緒，另對血液透析、自體內(nèi)瘺的知識缺乏，易產(chǎn)生悲觀失望的心理，不僅會導(dǎo)致病情加重，還有可能導(dǎo)致手術(shù)的不成功。因此，護(hù)士應(yīng)與患者的密切交流，做一個良好的傾聽者和指導(dǎo)者，及時了解患者心理狀態(tài)，并及時為患者答疑解惑，通過良好的語言、行為讓患者在治療信念上充滿希望、意志上更堅強(qiáng)、情緒上變積極、心理控制上變?yōu)樽杂X、積極主動進(jìn)行治療，以達(dá)到手術(shù)成功的目的。

2.術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后觀察

①觀察內(nèi)瘺術(shù)后血管搏動情況，用手觸摸是否有震顫、聽診是否有雜音。如果有以上體征，說明內(nèi)瘺通暢，反之內(nèi)瘺堵塞。觀察是否有血栓形成、傷口縫合處是否出現(xiàn)狹窄，發(fā)現(xiàn)要及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。②術(shù)后24 小時內(nèi)嚴(yán)密觀察內(nèi)瘺處是否有滲血，如有滲血要記錄滲血量，滲血較多要及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。③觀察內(nèi)瘺處是否感染表現(xiàn)，如果有出現(xiàn)紅腫、疼痛劇烈及炎性滲出，需根據(jù)醫(yī)囑用藥，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行換藥，并繼續(xù)觀察感染情況。④詢問患者有無胸悶、心悸；因手術(shù)造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變而發(fā)生的肢端缺血綜合征，表現(xiàn)為肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，嚴(yán)重者甚至壞死[17]。⑤觀察患者的心率、心律、呼吸及血壓等各項指標(biāo)是否正常，血壓偏低可能減少動、靜脈的血流，因此會影響動靜脈內(nèi)瘺成熟。Irvinn J 發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺術(shù)后收縮壓控制在120 ～139mmHg，比收縮壓控制在＜119mmHg 時明顯降低術(shù)后內(nèi)瘺失敗率[18]。

2.2 術(shù)后一般護(hù)理

①保持室內(nèi)空氣流通，室內(nèi)溫度在20 ～25℃，避免因溫度過低或過高引起血管痙攣、出汗、脫水、煩躁不安等不適[19]。②術(shù)后傷口切記包扎過緊，無菌紗布覆蓋切口處，膠布粘貼松緊適宜，以免因局部腫脹導(dǎo)致環(huán)形壓迫引起血流不暢甚至閉塞。③術(shù)后避免術(shù)肢著力支撐，以防傷口滲血。指導(dǎo)患者臥位時，可將術(shù)肢伸直并抬高，使其高于心臟10cm 左右，站立時可將術(shù)肢用繃帶懸掛于胸前，以利于靜脈回流減輕術(shù)肢水腫。睡眠時可將術(shù)肢置于防護(hù)支架上，以減少棉被的重壓，禁止術(shù)側(cè)臥位。

2.3 術(shù)后心理護(hù)理

患者經(jīng)過手術(shù)后，感到有了生存的希望，會短暫的表現(xiàn)為精神愉悅。但隨之而來，術(shù)后傷口的疼痛、生活上帶來的諸多不便，可能使患者產(chǎn)生一些恐懼、焦慮的負(fù)性心理。因此護(hù)理人員應(yīng)該以更多熱情、更多耐心與患者進(jìn)行交流，傾聽患者的訴說，了解其心理動態(tài)，對患者的疑問及時解答，向患者耐心的講解有關(guān)動靜脈內(nèi)瘺及其保護(hù)的相關(guān)知識，讓患者切實(shí)認(rèn)識到動靜脈內(nèi)瘺對疾病治療的重要性，可以說動靜脈內(nèi)瘺就是他們的生命線，功能良好的動靜脈內(nèi)瘺會給他們帶來生存的希望，以此增強(qiáng)他們的信心。

3.內(nèi)瘺成熟期的護(hù)理

3.1 保護(hù)內(nèi)瘺

術(shù)后要避免造瘺側(cè)肢體受壓的一切因素，盡量穿袖口寬松的上衣，不戴手表、負(fù)重和測血壓等。禁止在術(shù)肢進(jìn)行各種注射、采血等治療，睡覺時避免術(shù)肢臥位以免壓迫，另外避免用力過猛以防止瘺吻合口撕裂。

3.2 判斷內(nèi)瘺是否通暢

每天檢查內(nèi)瘺是否通暢，能觸及血管震顫、聞及血管雜音則說明內(nèi)瘺通暢，每日3 次觀察局部血管雜音響度、震顫強(qiáng)弱情況；如患者正在使用促紅細(xì)胞生成素應(yīng)警惕血液粘稠度增大[20]，防止血栓形成。術(shù)后1 周內(nèi)護(hù)士負(fù)責(zé)教會患者判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時處理。

3.3 輔助治療

①肝素可以預(yù)防血栓形成，術(shù)后可以通過使用肝素來達(dá)到改善內(nèi)瘺的通暢性的目的[21]。②2007 年Lin 發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)紅外輻射療法通過改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，防止增殖和炎癥來改善動靜脈內(nèi)瘺血流和的通暢性，以及促進(jìn)動靜脈內(nèi)瘺的成熟[22]。遵醫(yī)囑使用遠(yuǎn)紅外線燈的照射，照射時紅外線燈與瘺口之間的距離一般在30cm ～40cm,每次時常為20min，每日2 ～3 次即可。

3.4 并發(fā)癥的觀察

內(nèi)瘺術(shù)后可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：①血流量不足：手術(shù)早期多因吻合口過小，血管壁發(fā)生痙攣、血管張力大等所致。②充血性心力衰竭：密切注意病情變化，如出現(xiàn)胸悶、氣促及咯粉紅色泡沫痰等心力衰竭的表現(xiàn)，可通過壓迫瘺口，減少分流量并協(xié)助醫(yī)生早期及時的處理。③血栓形成：如糖尿病腎病患者血液粘稠度高及動脈硬化造成血管壁彈性減弱，所以這些患者形成血栓的概率較高[23]。如發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失時應(yīng)警惕血栓形成導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞。④感染：慢性腎臟病患者抵抗力差易感染，密切觀察切口局部情況，有無紅腫及疼痛等。

3.5 術(shù)后功能鍛煉

科學(xué)的功能鍛煉可以刺激術(shù)肢的血液循環(huán)，減少傷口水腫，加速細(xì)胞生長和血管再生，同時降低血栓形成的風(fēng)險并防止內(nèi)瘺血管狹窄和閉塞[24]。方法：①適當(dāng)抬高術(shù)肢使其稍微超過心臟位置，有利于靜脈回流減輕水腫程度[25]?；颊呦蛏咸Ц咝g(shù)肢使其盡量垂直，在空中停留約6 秒后放下，每次運(yùn)動時間約共10min，早晚各一次，注意避免過度牽拉引起疼痛。②握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動：抬高術(shù)肢，五指張開再握拳，如此循環(huán)；腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動則是手部呈自然狀態(tài)下，腕關(guān)節(jié)內(nèi)旋再外展。在術(shù)后一周每天早晚各一次進(jìn)行鍛煉，每次約10min。③手抓捏橡皮球每天3 ～4 次，每次10min；或用手、止血帶在吻合口上方輕壓至靜脈中度擴(kuò)張，每次1 ～2min，可重復(fù)鍛煉，均可促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。

自體內(nèi)瘺的成熟期是指患者動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，內(nèi)瘺可用于正常治療穿刺，目前國內(nèi)外對內(nèi)瘺的成熟標(biāo)準(zhǔn)還沒有完全統(tǒng)一，KDOQI 指南曾提出3 個“6”原則，即內(nèi)瘺血流量＞600ml/min、靜脈直徑＞6mm、距皮深度＜6mm為評價內(nèi)瘺成熟提供參考。綜上所述，自體內(nèi)瘺成熟對保證充分透析起著重要作用，但這是一個復(fù)雜的過程且易受諸多因素的影響，我們通過對自體內(nèi)瘺患者術(shù)前、術(shù)后、內(nèi)瘺成熟期的護(hù)理干預(yù)，來促進(jìn)自體內(nèi)瘺的成熟，這對透析患者建立良好的血管通路具有重大意義。