潘艷芳 鐘承珊 雷瑩

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 南寧 530021）

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平的提高，術(shù)后深靜脈血栓形成以及其形成后的危險(xiǎn)性，越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)學(xué)者的重視。進(jìn)行術(shù)后護(hù)理在預(yù)防和康復(fù)中的重要作用顯而易見(jiàn)，本文綜述了最近幾年時(shí)間里我國(guó)通過(guò)手術(shù)室護(hù)理控制骨科手術(shù)后深靜脈血栓的主要作用，能夠?yàn)榕R床提供借鑒支持。

1.深靜脈血栓形成的高危因素

當(dāng)前在術(shù)后深靜脈血栓形成原因方面還存在爭(zhēng)議，大部分研究者認(rèn)為其中具體涉及到三個(gè)方面因素，即靜脈壁受損、血液高凝以及血流緩慢[4]。在大型骨科手術(shù)當(dāng)中會(huì)有較大創(chuàng)傷，這就決定了在圍手術(shù)期患者缺乏活動(dòng)量，再加之患者術(shù)中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)血管損傷的現(xiàn)象，這就導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)以及血液流變學(xué)都受到影響，于是可能會(huì)形成深靜脈血栓[5]。DVT 通常無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)，在臨床上，只有10%～17%的DVT 患者有明顯的癥狀，主要有下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛，最嚴(yán)重的就是肺栓塞，病死率高達(dá)9%～50%，并且大多數(shù)死亡病例的死亡時(shí)間都在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)。目前，治療DVT 的方式主要與溶栓和抗凝療法，但最有效的方式還是在于預(yù)防護(hù)理，應(yīng)該對(duì)所有的骨科患者進(jìn)行全面的優(yōu)質(zhì)的手術(shù)室護(hù)理，如此便能有效預(yù)防術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的概率，降低其病死率，為患者的生命安全提供有力保障。

2.護(hù)理措施

2.1 手術(shù)前期護(hù)理措施

2.1.1 付燕娣[6]通過(guò)分析認(rèn)為在預(yù)防深靜脈血栓形成中存在手術(shù)室護(hù)理人員預(yù)防下肢深靜脈血栓的意識(shí)和護(hù)理行為不足、手術(shù)室缺乏預(yù)防下肢深靜脈血栓的設(shè)備、下肢深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)不到位等問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題采取對(duì)手術(shù)室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，成立護(hù)理小組等措施。首先，給所有骨科的護(hù)理人員發(fā)放深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)資料，邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師以講座的形式詳細(xì)講解的相關(guān)病理知識(shí)，并回答護(hù)士在培訓(xùn)中所提出的疑問(wèn)，再安排具有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行實(shí)踐案例講解，詳細(xì)講解護(hù)理流程和注意事項(xiàng)，當(dāng)護(hù)士完成理論知識(shí)學(xué)習(xí)后，安排所有護(hù)理人員進(jìn)行考核，以此來(lái)提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理知識(shí)的掌握度，然后加強(qiáng)護(hù)理場(chǎng)景模擬，小組成員分別扮演深靜脈血栓患者，由其他成員對(duì)其進(jìn)行專(zhuān)業(yè)護(hù)理，以此來(lái)加深護(hù)士對(duì)于深靜脈血栓知識(shí)的理解和對(duì)深靜脈血栓患者的專(zhuān)業(yè)護(hù)理技巧，負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)這場(chǎng)演練的老師在演練后對(duì)其表現(xiàn)良好的地方進(jìn)行鼓勵(lì)，對(duì)表現(xiàn)錯(cuò)誤的地方進(jìn)行指正。最后安排通過(guò)考核的護(hù)理人員進(jìn)行實(shí)踐護(hù)理操作，全程由1 名具備豐富骨科手術(shù)室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)督考察，及時(shí)指正操作不當(dāng)?shù)牡胤?。確保護(hù)理人員能夠?yàn)榛颊哒归_(kāi)全面有效的下肢深靜脈血栓健康教育并落實(shí)護(hù)理措施，同時(shí)引進(jìn)下肢深靜脈血栓的預(yù)防設(shè)備并正確運(yùn)用。

2.1.2 進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，多向患者講解關(guān)于手術(shù)的注意事項(xiàng)，提前告知術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其提前做好迎接手術(shù)的心理準(zhǔn)備，增加患者對(duì)手術(shù)的重視程度，并且明確采取手術(shù)室護(hù)理的重要性，提高患者對(duì)護(hù)理的依從性和主動(dòng)性。此外，還可多向患者講解手術(shù)成功的案例，提高其治療信心，避免患者出現(xiàn)不良心理情緒影響手術(shù)效果。根據(jù)患者情況篩選宣教內(nèi)容，例如針對(duì)學(xué)歷較低的患者在講解相關(guān)事項(xiàng)時(shí)要盡量使用簡(jiǎn)單易懂的詞匯，避免出現(xiàn)太高深的詞匯造成患者的理解錯(cuò)誤或認(rèn)知不足[7]。主要的宣講內(nèi)容可以從戒煙、控制血糖、血壓、體重、飲食等方面開(kāi)展，具體形式可采用舉辦講座以及視頻播放等[8]。

2.2 手術(shù)中期護(hù)理措施

2.2.1 患者進(jìn)入手術(shù)間前要確保手術(shù)室的干凈整潔，提前調(diào)節(jié)好室溫至適宜溫度，溫度維持在25℃，濕度為55%[9]，為患者營(yíng)造良好的手術(shù)環(huán)境。在整個(gè)手術(shù)室的護(hù)理過(guò)程中，要做好自身的清潔工作，保證全程無(wú)菌操作。使用保溫毯對(duì)患者進(jìn)行保溫,創(chuàng)造良好的靜脈回流環(huán)境[10]。適當(dāng)加溫輸注液體，以防不良應(yīng)激，確保患者生理舒適性[11]。盡可能選定上肢實(shí)施靜脈穿刺，如有必要才可穿刺大隱靜脈小分支，同時(shí)盡量一次成功，以避免損害到血管壁[12]。在手術(shù)過(guò)程中，每隔1h 醫(yī)護(hù)人員幫助患者進(jìn)行1 次按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)；通過(guò)對(duì)下肢按摩可有效改變血流動(dòng)力學(xué)，阻滯凝血因子聚集，降低血栓發(fā)生率[12]。另有研究[13]表明應(yīng)用間歇式充氣壓力儀行間歇期間按摩至手術(shù)結(jié)束可以加快下肢深靜脈血液回流速度，避免因血流過(guò)緩而在血管壁之上粘結(jié)大量凝血因子。術(shù)中如果出現(xiàn)失血過(guò)多的情況，則需要重點(diǎn)做好輸血治療，針對(duì)患者生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，若有血容量不足的情況則需要及時(shí)予以搶救，促使血液高凝狀況得到緩解[14]。

2.2.2 在骨科手術(shù)臨床操作過(guò)程當(dāng)中需要開(kāi)較大創(chuàng)口，并應(yīng)用到一些特殊器械，所以在操作當(dāng)中應(yīng)注意手法的輕巧性，使用止血帶必須做到合規(guī)，避免造成大出血的局面[15]。在手術(shù)體位擺放中應(yīng)做到動(dòng)作準(zhǔn)確且輕緩，避免對(duì)患者造成二度損傷[16]。要著重把控手術(shù)時(shí)間，盡量在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)操作，如此才可降低深靜脈血栓發(fā)病率[17]。而實(shí)現(xiàn)以上手術(shù)治療目標(biāo)的前提就是手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，提前準(zhǔn)備好手術(shù)器械，減少手術(shù)過(guò)程操作的失誤情況，如此方能確保手術(shù)順利進(jìn)行，避免增加不必要的手術(shù)用時(shí)。對(duì)于D－ 二聚體等特異性指標(biāo)變化進(jìn)行密切關(guān)注[9]。手術(shù)完成后，搬動(dòng)患者應(yīng)保證平穩(wěn)、同時(shí)用力，以防震動(dòng)影響血栓導(dǎo)致急性栓塞，并加強(qiáng)局部保溫及受壓部位護(hù)理，監(jiān)測(cè)血液循環(huán)狀況[11]。在術(shù)中護(hù)理干預(yù)過(guò)程中應(yīng)和臨床醫(yī)生以及器械護(hù)士保持良好溝通，避免對(duì)手術(shù)總體時(shí)間帶來(lái)影響，同時(shí)還要確保不會(huì)對(duì)無(wú)菌環(huán)境產(chǎn)生破壞[16]。

3.小結(jié)

3.1 骨科手術(shù)根據(jù)手術(shù)方式、手術(shù)部位采取不同臥位，因此消毒、鋪巾的部位亦呈多樣化；若不能做好手術(shù)體位的正確指導(dǎo)，就會(huì)給血栓預(yù)防護(hù)理措施的實(shí)施帶來(lái)困難。另外，對(duì)需要精細(xì)化操作的手術(shù)無(wú)法利用足底靜脈泵，在術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行按摩的行為同樣不合適，因?yàn)闀?huì)對(duì)術(shù)中操作帶來(lái)不利影響。此外，由于骨科手術(shù)操作的特殊性，術(shù)者較容易出汗，用較高的室溫以維持患者體溫的措施經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致術(shù)者手術(shù)過(guò)程中汗水浸濕手術(shù)衣、手術(shù)帽，甚至于汗水直接滴至術(shù)野的情況發(fā)生，要做好給主刀醫(yī)師擦汗的工作，避免給感染控制帶來(lái)影響。

3.2 骨科術(shù)后深靜脈血栓的形成往往不是單一因素所致，而是多種危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果[18]。有關(guān)麻醉方式影響術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率的機(jī)制目前已得到了初步研究證實(shí)，尤其是椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉的優(yōu)勢(shì)已形成共識(shí)[19]。另外，謝錦偉等[20]認(rèn)為，深靜脈血栓發(fā)生與術(shù)中止血帶等應(yīng)用具有一定關(guān)系，關(guān)于術(shù)中止血帶使用的壓力和時(shí)長(zhǎng)并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，術(shù)中預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理措施的實(shí)施有賴(lài)于麻醉醫(yī)生、術(shù)者和手術(shù)室護(hù)士三者的密切配合。

3.3 近年來(lái)，關(guān)于術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的基礎(chǔ)與臨床研究發(fā)展迅速，但仍有許多問(wèn)題尚未解決。調(diào)查[21]結(jié)果顯示，手術(shù)室護(hù)士針對(duì)術(shù)后深靜脈血栓形成已經(jīng)有了深入了解，認(rèn)識(shí)到了采取預(yù)防措施的重要性，并且給予了高度重視，但由于國(guó)內(nèi)尚缺乏有關(guān)術(shù)中預(yù)防護(hù)理指南，使得護(hù)理人員缺乏經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，影響了手術(shù)室人員對(duì)護(hù)理工作的具體執(zhí)行熟練度。

總之，手術(shù)室護(hù)理能夠在深靜脈血栓預(yù)防當(dāng)中起著重要的作用。手術(shù)室護(hù)士需不斷更新知識(shí)、提高手術(shù)配合技能，在臨床護(hù)理實(shí)踐中將預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理措施與其臨床研究的發(fā)展同步，對(duì)不同的患者、不同的手術(shù)方式運(yùn)用個(gè)性化的護(hù)理，與麻醉醫(yī)生、術(shù)者密切合作共同完成骨科術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防工作。加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理人員規(guī)范、科學(xué)的預(yù)防護(hù)理培訓(xùn)，建立并出臺(tái)術(shù)后深靜脈血栓形成的術(shù)中護(hù)理指南應(yīng)是今后關(guān)注的重點(diǎn)。