韓婷 秦環(huán)龍 曹偉新 湯慶婭 劉景芳 卓嘉璐 楊寧 李偉 高明波

2019年12 月以來，新冠肺炎疫情席卷全國[1]，嚴(yán)重威脅廣大人民群眾的生命安全。世界衛(wèi)生組織(WHO)現(xiàn)已宣布2019新冠肺炎構(gòu)成國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[2]。我國也已將該病納入了《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[3]。新型冠狀病毒現(xiàn)已鑒定出屬包膜β屬冠狀病毒，與SARS-CoV具有種屬相似性[4]，但基因特征明顯不同[5]。據(jù)研究報(bào)道[6]，早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療的協(xié)同作用可降低2019新冠肺炎感染率及病死率。因此，上海市臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心以抓實(shí)疫情防控、阻斷疫情傳播、避免交叉感染風(fēng)險(xiǎn)為目的，對加強(qiáng)上海市臨床營養(yǎng)工作的醫(yī)患雙方安全防護(hù)質(zhì)量管理提出了指導(dǎo)性意見。

1 加強(qiáng)人員管理

1.1 臨床營養(yǎng)科工作人員管理

（1）設(shè)立臨床營養(yǎng)科（室）新冠肺炎感染防控小組，負(fù)責(zé)總監(jiān)管和調(diào)配疫情期間科室防控工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)[7]。小組至少包含3名以上人員，包括科主任、科室質(zhì)控專員、核心營養(yǎng)（醫(yī)）師或及住院患者膳食管理人員，科主任擔(dān)任組長，即第一負(fù)責(zé)人。

（2）開設(shè)新冠肺炎感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)課程，培訓(xùn)內(nèi)容可根據(jù)最新國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案》及各省、市相關(guān)指南更新、調(diào)整和再培訓(xùn)[5]。培訓(xùn)形式可采取網(wǎng)上教學(xué)模式，包括在線觀看相關(guān)防護(hù)視頻，在線答題考核等模式，減少聚集，避免交叉感染。要求科室全員參與，熟練掌握新冠肺炎感染的防控知識(shí)、方法與技能，并進(jìn)行考核。

（3）做好全體人員包括但不限于醫(yī)生、護(hù)士、技師、管理人員、膳食操作人員、膳食配送人員等防護(hù)工作，要求全員熟練掌握且嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，勤洗手、多飲水，堅(jiān)持在工作前、操作后按照6步法嚴(yán)格洗手，注意戴手套不能替代流動(dòng)水洗手[8]。學(xué)會(huì)正確選擇及佩戴口罩，在上班期間要求全體人員務(wù)必（包含膳食操作人員）佩戴符合要求的口罩，口罩弄濕或者弄臟后立即更換[9]。使用后的口罩應(yīng)妥善收集處理，不得隨意丟棄[9]。可根據(jù)不同防控崗位的情況，增加個(gè)人防護(hù)級(jí)別，如按規(guī)定佩戴護(hù)目鏡、穿隔離衣或防護(hù)衣等；同時(shí)嚴(yán)格按照個(gè)人防護(hù)裝備服的穿脫流程進(jìn)行穿脫；禁止穿著個(gè)人防護(hù)裝備離開工作區(qū)，以避免交叉污染[7]。

（4）加強(qiáng)全員的日常體溫監(jiān)測、呼吸道癥狀及其他相關(guān)癥狀的管理，開展主動(dòng)健康監(jiān)測，要求科室所有人員上崗前進(jìn)行晨檢，若發(fā)現(xiàn)體溫異?；虺霈F(xiàn)呼吸道不適癥狀，應(yīng)及時(shí)上報(bào)并按規(guī)定予以干預(yù)處理。原則上建議居家隔離或按相關(guān)要求進(jìn)行隔離，不可帶病上班。

（5）合理調(diào)配人力資源和班次安排，建立備班制度，保證每日足夠的各類人員在崗。

（6）科室人員接觸武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史的人員或接觸過疑似、確診感染者的，應(yīng)及時(shí)上報(bào)，并按要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察[7]。

（7）上海市臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制中心疫情期督導(dǎo)工作遵循“非必須，不見面”原則，避免發(fā)生交叉感染。建議疫情期間采用通訊、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)信息等技術(shù)，采取不定期營養(yǎng)防控知識(shí)督導(dǎo)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)培訓(xùn)和考核，開展自查或視頻指導(dǎo)形式，作為本年度營養(yǎng)質(zhì)控督導(dǎo)評分內(nèi)容之一。

1.2 住院患者及家屬的管理

（1）配合臨床加強(qiáng)患者及其家屬的防護(hù)知識(shí)宣教，包括營養(yǎng)宣教。鼓勵(lì)采用電話、微信、網(wǎng)絡(luò)等方法，開展?fàn)I養(yǎng)指導(dǎo)，避免病房聚集性營養(yǎng)宣教，以免造成交叉感染。

（2）配合臨床加強(qiáng)住院發(fā)熱患者管理，開展健康監(jiān)測，若有發(fā)現(xiàn)患者體溫異常或呼吸道不適癥狀，及時(shí)上報(bào)臨床醫(yī)生、護(hù)士，按照規(guī)范的診治流程協(xié)助臨床篩查，同時(shí)立即提供合理的防護(hù)用品進(jìn)行防護(hù)等。

（3）配合臨床加強(qiáng)針對接觸武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史的人員或接觸過疑似、確診感染患者及其家屬的篩查，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)臨床醫(yī)生、護(hù)士，并配合采取隔離措施。

（4）配合臨床加強(qiáng)陪護(hù)家屬管理。建議在條件允許情況下，對陪護(hù)家屬提供配餐，減少家屬外出頻率，以避免增加交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

2 工作場所管理

2.1 門診管理

（1）醫(yī)師出診前應(yīng)接受關(guān)于應(yīng)對新冠肺炎的針對性培訓(xùn)[10]。

（2）醫(yī)師出診時(shí)應(yīng)做好自身防護(hù)，穿白大衣，佩戴醫(yī)用外科口罩和帽子，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

（3）如在門診遇發(fā)熱并伴有呼吸道癥狀的患者，且具有相關(guān)流行病學(xué)史，及時(shí)上報(bào)并引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。

（4）限制陪診人員進(jìn)入診室，或視患者病情限定陪診人數(shù)。

2.2 會(huì)診及查房管理

2.2.1 普通病房：所有進(jìn)入病房的臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師根據(jù)崗位要求做好自身防護(hù)，正確選擇及佩戴防護(hù)用品，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；采取多形式的隨訪宣教，鼓勵(lì)采用電話、微信、網(wǎng)絡(luò)等，減少人員聚集。

2.2.2 隔離病房：在必須進(jìn)入隔離病房的情況下，應(yīng)做好體溫監(jiān)測，并根據(jù)不同防控崗位的實(shí)際情況，增加個(gè)人防護(hù)級(jí)別，如按規(guī)定佩戴護(hù)目鏡、穿隔離衣或防護(hù)衣等；嚴(yán)格按照個(gè)人防護(hù)裝備及防護(hù)服的穿脫流程，進(jìn)行穿脫；禁止穿著個(gè)人防護(hù)裝備離開工作區(qū)，以避免交叉污染[11]。對于確診或疑似感染新冠肺炎病例，盡可能通過電話、遠(yuǎn)程技術(shù)等間接方式提供營養(yǎng)治療和指導(dǎo)。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)及嬰兒奶配制室管理

（1）嚴(yán)格遵守臨床營養(yǎng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范，配制環(huán)境要求無菌，操作人員必須在二次更衣后進(jìn)入配制室，操作時(shí)穿戴清潔工作帽、醫(yī)用外科口罩和無菌手套，頭發(fā)不得外露。

（2）配制環(huán)境應(yīng)每日檢查，嚴(yán)格把關(guān)各功能分區(qū)，做到每日清潔消毒。配制室每日應(yīng)進(jìn)行定時(shí)的空氣消毒，如紫外線輻照等，各類配制用具等應(yīng)采取相應(yīng)的清潔消毒措施（參見清潔消毒方法）。

（3）做好腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或嬰兒奶的留樣工作及配制室的采樣工作。

3 食品安全管理

3.1 食品采購及驗(yàn)收

（1）按照《餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范》的各項(xiàng)要求，規(guī)范食品采購驗(yàn)收過程。

（2）落實(shí)采購各環(huán)節(jié)和索票索證制度，做好采購、驗(yàn)收及臺(tái)賬登記工作。

（3）選擇具有合法經(jīng)營資質(zhì)并在疫情期間允許經(jīng)營的供貨商采購原材料，嚴(yán)格遵照《中華人民共和國食品安全法》。

（4）杜絕采購、飼養(yǎng)和現(xiàn)場宰殺活禽畜，嚴(yán)禁采購和制售野生動(dòng)物及其制品。

（5）保證食材新鮮，加強(qiáng)保鮮、冷凍、冷藏環(huán)節(jié)的處理和使用。

（6）供貨商需附上送貨人員健康狀況或體溫記錄，并對此負(fù)責(zé)，以保證驗(yàn)收過程的安全。

（7）根據(jù)疫情防控情況，適當(dāng)做好食物的應(yīng)急儲(chǔ)備[12]。

3.2 烹調(diào)加工及采檢留樣

（1）應(yīng)當(dāng)按照《餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范》的各項(xiàng)要求，規(guī)范食品加工制作過程。

（2）不同類型的食品原料要分開貯存、分開加工，嚴(yán)格執(zhí)行“四分開”：餐具洗清分開,原料葷蔬清洗池分開,切配用具生熟及葷蔬分開。

（3）食品要煮熟煮透，中心溫度應(yīng)達(dá)到75℃以上，防止外熟內(nèi)生。

（4）凡批量供應(yīng)的菜肴，須采留樣品1份（100～200g），置清潔消毒后且密封的用具內(nèi)，冷卻至室溫后存放入冰箱，并保留48小時(shí)，同時(shí)作好留檢的有關(guān)記錄。留樣人員操作前后需執(zhí)行手衛(wèi)生，戴一次性手套，規(guī)范戴口罩及穿工作服[12]。

4 物流管理

4.1 膳食配送防護(hù)管理

（1）配膳人員嚴(yán)格按“三查五對”，即發(fā)餐前、中、后查，對科室、姓名、床號(hào)、品種、數(shù)量，保證遵照醫(yī)囑，按時(shí)、按量發(fā)放患者飲食。

（2）負(fù)責(zé)分菜及送餐工作的配膳員必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生并根據(jù)不同崗位要求正確選擇及佩戴防護(hù)用品，如帽子、口罩、手套等。

（3）膳食配送盡可能做到“一車一病區(qū)”；分餐過程中保證各項(xiàng)防護(hù)用品，如帽子、口罩、手套佩戴規(guī)范正確；注意與患者及家屬保持安全距離、避免接觸隔離患者，可請管床護(hù)士幫助維持秩序合理發(fā)餐。

（4）對發(fā)熱門診及隔離病房患者供餐，可與護(hù)理人員協(xié)調(diào)，在清潔區(qū)交接配送。

（5）分餐結(jié)束后執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

（6）返回科室后立即用有效氯濃度≥500 mg/L的消毒劑擦拭餐車內(nèi)外表面，進(jìn)行消毒后清洗；同時(shí)對分餐過程中使用的工具，如飯鏟、夾子、抹布等進(jìn)行消毒和清洗，最后實(shí)施個(gè)人手衛(wèi)生。

4.2 營養(yǎng)制劑發(fā)放的防護(hù)管理

（1）配置人員將配置好的營養(yǎng)制劑經(jīng)傳遞窗傳遞給配送人員，傳遞窗在發(fā)放前后需嚴(yán)格消毒，用有效氯濃度≥500 mg/L的消毒劑擦拭或紫外線照射30min。

（2）配送人員取營養(yǎng)制劑前需嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度、戴工作帽及醫(yī)用外科口罩、穿工作服。

（3）配送人員根據(jù)醫(yī)囑查對營養(yǎng)制劑名稱、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符。

（4）配送至病區(qū)，由病區(qū)護(hù)士簽收后發(fā)至患者床頭，患者或家屬簽字領(lǐng)取。

（5）配送人員發(fā)放結(jié)束后實(shí)施手衛(wèi)生。

（6）返回科室后，外送車（框）使用75% 酒精或500 mg/L含氯消毒液擦拭消毒后再清洗；最后實(shí)施個(gè)人手衛(wèi)生。

5 消毒方法

5.1 物品消毒

患者使用的餐具應(yīng)專用或酌情使用一次性餐具。一次性餐具應(yīng)放入醫(yī)療廢物專用袋內(nèi)作為醫(yī)療廢物處理。對于發(fā)熱門診及隔離病房患者使用的一次性餐具，應(yīng)由病區(qū)的污染通道收集、密封后送至污物間集中，再轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療垃圾處置中心集中處理。重復(fù)使用的餐具使用后及時(shí)按照消毒-清潔-消毒/滅菌進(jìn)行消毒或滅菌處理。一般重復(fù)使用的餐具用500 mg/L的含氯消毒液進(jìn)行清潔消毒，浸泡30 min，再次清潔后進(jìn)行煮沸消毒（≥15 min）或壓力蒸汽滅菌[13]。

5.2 空氣消毒

營養(yǎng)科內(nèi)各操作間應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)，采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)，也可采用循環(huán)風(fēng)式空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。無人條件下用過氧化氫霧化消毒機(jī)或加紫外線消毒，有人存在條件下，用次氯酸霧化消毒機(jī)消毒。人員入室前應(yīng)先打開門窗通風(fēng)。

5.3 環(huán)境及物體表面消毒

每日操作完畢后，操作間臺(tái)面、地面、餐梯、餐車內(nèi)外等用（500 ～1000 ）mg/L的含氯消毒液進(jìn)行噴灑或擦洗消毒，作用時(shí)間應(yīng)不少于30 min。

5.4 手與皮膚消毒

用快速手消毒劑，如異丙醇類、過氧化氫類、75%酒精等，揉搓作用至手干為止。

5.5 抹布及清潔工具消毒

抹布及其他清潔工具應(yīng)專區(qū)專用、專物專用，避免交叉污染。使用后以有效氯含量為500mg/L的含氯消毒液進(jìn)行浸泡消毒，作用30min后用清水沖洗干凈，晾干存放。

5.6 垃圾和醫(yī)療廢物消毒

廚余垃圾加蓋、分類，及時(shí)清理。廚余垃圾桶每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭垃圾桶外接觸面，消毒2次[14]。

營養(yǎng)科內(nèi)所有工作人員使用脫卸后的一次性個(gè)人防護(hù)用品，如帽子、口罩、手套等，以及其他醫(yī)療廢物和垃圾按醫(yī)療廢物處理。每天用500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒醫(yī)療廢物桶外接觸面，醫(yī)療廢物收集后做好交接登記。所有進(jìn)入隔離病房的一次性個(gè)人防護(hù)用品及一次性餐具均視為感染性醫(yī)療廢物，按疑似或確診患者的醫(yī)療廢物處置。專人收集并運(yùn)送，同時(shí)做好個(gè)人防護(hù)。醫(yī)療廢物桶每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒2次。處理垃圾和醫(yī)療廢物應(yīng)佩戴手套與一次性使用醫(yī)用口罩，處理完畢后應(yīng)按六步洗手法洗手。