李盈 陳志濤 黃元 祝辭 操文兵 許慶洪

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率和死亡率分別高居第三位和第四位[1]。腸道黏膜經(jīng)過(guò)逐漸、累積、反復(fù)的損傷[2]，使得黏膜依次從正常黏膜、增生、息肉至腺瘤，進(jìn)一步進(jìn)展為惡性腫瘤。息肉大小與癌變密切相關(guān)，息肉越大，其發(fā)展為惡性腫瘤的可能性越高[3]。因此，內(nèi)鏡下盡早發(fā)現(xiàn)息肉并將其切除，對(duì)延緩或阻止患者腸道惡性腫瘤的發(fā)生具有重要意義。乙狀結(jié)腸是結(jié)直腸息肉、腺瘤的常見(jiàn)發(fā)病部位之一[4]，其腸腔道較為彎曲，一端較為固定，另一端活動(dòng)度較大，這種生理結(jié)構(gòu)無(wú)論是對(duì)結(jié)腸鏡檢查、內(nèi)鏡下治療，還是對(duì)術(shù)后出血均有較大影響。本文將對(duì)乙狀結(jié)腸巨大帶蒂息肉在內(nèi)鏡下尼龍繩套扎術(shù)聯(lián)合金屬夾的應(yīng)用進(jìn)行探討。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2017年9月～2018年9月于湖北省武漢市第八醫(yī)院行腸道檢查及治療的乙狀結(jié)腸息肉患者26例，年齡29～91歲，平均年齡(60.03±12.85)歲。共檢查出乙狀結(jié)腸巨大帶蒂息肉(直徑≥20 mm)30枚，直徑20～35 mm，其中男性21枚，女性9枚。排除合并嚴(yán)重心肺功能疾病等操作禁忌證的患者，長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物的患者推遲1周行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)。所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：完善術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、傳染病相關(guān)指標(biāo)等。對(duì)于具有糖尿病等老年性疾病的患者，需要完善生化功能(肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜)等相關(guān)檢查。將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)208.68 g×3盒溶解于3 000 ml溫水中，于手術(shù)日清晨4時(shí)服用，并于2 h內(nèi)喝完，術(shù)前要求患者解出的大便顏色為淡黃色清亮。完善術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，我院內(nèi)鏡中心腸鏡使用奧林巴斯V-260，高頻電凝電切使用德國(guó)愛(ài)爾博VIO-CART-200D，圈套器使用奧林巴斯MAJ-254或MAJ-340。

結(jié) 果

1.術(shù)中情況：操作醫(yī)生將腸鏡順利進(jìn)鏡至回盲部，對(duì)大腸進(jìn)行檢查，再退鏡至乙狀結(jié)腸息肉部位，通過(guò)旋轉(zhuǎn)鏡身、調(diào)動(dòng)旋鈕調(diào)、充氣、牽拉等方式把鏡頭調(diào)整為便于操作的方位。將尼龍繩通過(guò)鏡腔進(jìn)入腸道內(nèi)，將息肉蒂的根部進(jìn)行套扎，然后在尼龍繩套扎處的上方用兩枚金屬夾交替夾閉息肉蒂，可見(jiàn)息肉頭部因缺血出現(xiàn)顏色改變，用電刀將息肉切除。術(shù)中創(chuàng)面可，無(wú)出血或僅有少量出血(圖1)。

圖1 患者術(shù)中情況(A:長(zhǎng)蒂息肉樣隆起物；B：尼龍繩套扎后高頻電凝電切后創(chuàng)面)

2.術(shù)后情況：術(shù)后囑患者臥床休息，術(shù)后第一天禁食，第二天流質(zhì)飲食，第三天開始半流質(zhì)飲食。使用抗生素和蛇毒血凝酶2 U各1天。所有患者手術(shù)后均無(wú)明顯不良反應(yīng)。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，2枚息肉為管狀-絨毛狀腺瘤局部癌變(圖2)，來(lái)自于同一患者，該患者合并直腸新生物(確診為直腸腺癌行外科手術(shù)，術(shù)中同時(shí)對(duì)乙狀結(jié)腸發(fā)生癌變息肉的部位進(jìn)行切除，切除組織中未見(jiàn)癌細(xì)胞，息肉切除后蒂殘端見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn))；1枚為幼年性息肉；其余均為管狀-絨毛狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。共15例患者于術(shù)后3個(gè)月或6個(gè)月內(nèi)來(lái)我院或外院行腸鏡復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸息肉(1例患者發(fā)現(xiàn)直腸息肉，未見(jiàn)乙狀結(jié)腸息肉)。

圖2 乙狀結(jié)腸管狀-絨毛狀腺瘤(局部癌變)蘇木素-伊紅(HE)染色結(jié)果(細(xì)胞重度異型性，核大、深染，細(xì)胞極性紊亂，核仁明顯，核分裂像易見(jiàn)，杯狀細(xì)胞消失，腺體排列緊密，形態(tài)不規(guī)則，瘤組織排列呈腺樣結(jié)構(gòu)；A:×40，B：×100)

討 論

“息肉”主要是用于描述自黏膜表面突出的新生物，可有蒂與黏膜相連。根據(jù)目前研究得知，“蒂”來(lái)自于疏松的黏膜下層，是突出腸道的息肉在腸道內(nèi)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，在息肉長(zhǎng)大過(guò)程中，可以隨腸腔內(nèi)的糞便進(jìn)行局部的運(yùn)動(dòng)，疏松的黏膜下層將會(huì)隨運(yùn)動(dòng)被牽拉，且運(yùn)動(dòng)使息肉對(duì)血液的需求增加，長(zhǎng)時(shí)間的累積可能會(huì)出現(xiàn)較粗的血管供應(yīng)膨大頭部的血液需求[5]。1995年Rossini等[6]首次報(bào)道了尼龍繩在內(nèi)鏡息肉切除中的應(yīng)用。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尼龍繩的應(yīng)用在我國(guó)得到很大推廣，尤其是在防止帶蒂息肉術(shù)后出血中具有重要意義。

由于乙狀結(jié)腸腸腔道較為彎曲，一端較為固定，另一端活動(dòng)度較大，內(nèi)鏡下行尼龍繩套扎術(shù)及使用金屬夾在操作上具有一定的難度。除此之外，帶蒂息肉的頭端具有較大的活動(dòng)度，長(zhǎng)蒂中往往有血管供應(yīng)，因此操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致息肉切除后殘端過(guò)長(zhǎng)或術(shù)后殘端血管出血。尼龍繩的套扎應(yīng)貼近腸道黏膜，將蒂中的血管套緊，保證息肉盡可能完整切除。用金屬夾交替夾閉殘蒂血管可更有效地避免術(shù)中血管殘端活動(dòng)性出血及術(shù)后創(chuàng)面大出血。因此，尼龍繩套扎術(shù)聯(lián)合金屬夾在預(yù)防帶蒂息肉切除出血安全性較高。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后病理報(bào)告的30枚息肉中，2枚息肉局部發(fā)生癌變，8枚息肉為管狀-絨毛狀腺瘤伴上皮內(nèi)高級(jí)別瘤變。目前多項(xiàng)研究認(rèn)為，腺瘤的大小與癌變具有緊密的關(guān)系[3,7-8]。Lieberman等[9-10]根據(jù)直徑將結(jié)直腸腺瘤分為3類[微小腺瘤(直徑1～5 mm)、小型腺瘤(直徑6～9 mm)、大腺瘤(直徑≥10 mm)]進(jìn)行研究也發(fā)現(xiàn)，腺瘤大小與癌變具有相關(guān)性。一般認(rèn)為，腺瘤直徑>10 mm被認(rèn)為是早癌；但如腺瘤病理檢查結(jié)果顯示絨毛>25%，即使直徑<1 cm，也會(huì)被認(rèn)為是早癌、高級(jí)別瘤變或癌。有25%～75%絨毛結(jié)構(gòu)的腺瘤為管狀-絨毛狀腺瘤，也被稱為混合型腺瘤；超過(guò)75%絨毛狀結(jié)構(gòu)被定義為絨毛狀腺瘤[3]。本研究中的30枚息肉，除了其中1枚為幼年性息肉，其余29枚腺瘤的絨毛均超過(guò)25%，2枚管狀絨毛狀腺瘤局部發(fā)生癌變，8枚管狀絨毛狀腺瘤為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，均行手術(shù)治療，術(shù)后于我院或去外院追加手術(shù)。

綜上所述，大腸癌在腺瘤階段病理表現(xiàn)為時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)展為絨毛的可能性將會(huì)越高，而絨毛程度提示惡變傾向程度，因此盡早將其切除會(huì)獲得較大收益。此外，內(nèi)鏡下息肉的分葉狀、表面糜爛、出血、潰瘍等均為可能發(fā)生癌變的信號(hào)，在內(nèi)鏡下治療時(shí)需引起注意。尼龍繩套扎術(shù)聯(lián)合金屬夾在處理巨大帶蒂息肉的安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。