黃艷彬，解艷紅，王 梅，沈揚(yáng)眉

患者女性，43歲。因月經(jīng)紊亂1個(gè)月余，分段診刮提示(子宮腔)低分化癌。婦檢：子宮頸中度糜爛，無觸血；宮體前位，飽滿，質(zhì)中，表面光滑，無壓痛。CT示子宮前位，體積增大，肌壁增厚，強(qiáng)化欠均勻，宮體肌壁間及子宮頸見多個(gè)結(jié)節(jié)影，較大者直徑約3.1 cm，宮腔輕微擴(kuò)張，其內(nèi)未見確切占位，宮體表面光滑清晰；宮旁結(jié)構(gòu)欠清晰，子宮頸膀胱三角和子宮頸直腸三角脂肪間隙欠清晰。行腹腔鏡下子宮次廣泛切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中眼觀子宮、雙側(cè)附件、左右宮旁組織、左右陰道旁組織等均無特殊。

病理檢查眼觀：已剖全切子宮及部分陰道壁，子宮大小10.5 cm×6.5 cm×4.5 cm，子宮頸外口直徑3.3 cm，子宮頸稍肥大，中度糜爛，切面可見灰黃色內(nèi)生性腫物，宮角及宮底處子宮內(nèi)膜稍粗糙，其余部位正常。鏡檢：子宮頸組織表面的鱗狀上皮和腺上皮未見明顯異常，腫瘤細(xì)胞呈片狀及巢團(tuán)狀分布于子宮頸間質(zhì)內(nèi)(圖1)，瘤細(xì)胞中等大小，可見似腺樣及性索樣排列區(qū)域，可見擠壓現(xiàn)象及癌栓，核分裂象易見；子宮內(nèi)膜未見異常，但頸體交界和宮體下段內(nèi)膜及肌壁可見腫瘤侵犯。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CKpan(圖2)和CK18均彌漫強(qiáng)陽性，部分區(qū)域EMA(圖3)、CK8均陽性；p16(圖4)、p63、CK5/6、ER、PR、vimentin、CK7、CK20、Syn、CgA、CD56、NSE、CD99、TTF-1、α-inhibin、WT-1和CEA均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約80%。HPV分型檢測結(jié)果為23種亞型均為陰性。

圖1 腫瘤細(xì)胞呈片狀、巢團(tuán)狀生長，腫瘤細(xì)胞中等大小，部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞呈腺樣排列、部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞呈性索樣排列 圖2 腫瘤細(xì)胞CKpan彌漫強(qiáng)陽性，EnVision兩步法 圖3 腫瘤細(xì)胞EMA陽性，EnVision兩步法 圖4 腫瘤細(xì)胞p16陰性，EnVision兩步法

病理診斷：子宮頸未分化癌(undifferentiated carcinoma, UC)侵及子宮頸間質(zhì)深1/3層，并累及頸體交界、子宮下段黏膜及肌壁(<1/2全層)，脈管內(nèi)查見癌栓，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。

討論UC指缺乏特異性分化的癌，其易與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腺癌或轉(zhuǎn)移性腫瘤等混淆。當(dāng)形態(tài)不典型時(shí)需結(jié)合免疫表型和HPV分型檢測等結(jié)果綜合考慮。(1)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：腫瘤細(xì)胞小～中等大小，有擠壓現(xiàn)象，呈侵襲性生長方式，核分裂象易見，部分區(qū)域瘤細(xì)胞呈腺樣排列，但本例多次Syn、CgA、CD56、NSE等標(biāo)記均為陰性，而且p16染色和HPV分型檢測均為陰性，故排除。(2)腺癌：根據(jù)WHO(2014)女性生殖器官腫瘤分類，腺癌可以分為：普通型、黏液腺癌(非特殊類型、胃型、腸型、印戒細(xì)胞型)、絨毛狀腺癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌、中腎管腺癌，本例CKpan和EMA均陽性，p16、CK7、CK20、CEA等均陰性，結(jié)合鏡下組織學(xué)形態(tài)及免疫表型和HPV分型結(jié)果，均不能歸入任何一類之中，故排除。(3)轉(zhuǎn)移性腫瘤：因此例腫瘤表面為正常子宮頸上皮，腫瘤部分區(qū)域呈巢狀或索狀排列，且p16陰性，存在轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能性，但患者淋巴結(jié)無明顯浸潤，且TTF-1陰性，初步可排除由肺癌和甲狀腺癌轉(zhuǎn)移而來，同時(shí)患者目前僅有女性生殖系統(tǒng)的臨床癥狀，以及現(xiàn)有的影像學(xué)資料均無女性生殖系統(tǒng)以外的陽性發(fā)現(xiàn)，因此暫時(shí)排除轉(zhuǎn)移性腫瘤。

根據(jù)WHO(2014)女性生殖器官腫瘤的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，UC非常罕見。近10年有文獻(xiàn)報(bào)道的UC病例不足10例，且大多為小細(xì)胞癌。通過免疫表型及電鏡證實(shí)：大部分子宮頸小細(xì)胞未分化癌是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞來源，有些是來源于子宮頸的嗜銀細(xì)胞，有些可來源于儲(chǔ)備細(xì)胞，也稱神經(jīng)內(nèi)分泌性小細(xì)胞癌[1]。在臨床診斷工作中，免疫表型有助于確定腫瘤類型，如p63陽性提示鱗狀細(xì)胞癌，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因此未分化癌屬于排除性診斷。本例最初考慮為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，經(jīng)過反復(fù)多次神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記染色均陰性，結(jié)合p16陰性，HPV陰性，以及其他標(biāo)記的染色等，排除了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能性，且不能將其歸為任何一類子宮頸惡性腫瘤的類型里，故診斷為UC。

UC由無鱗狀或腺體組織學(xué)分化證據(jù)的細(xì)胞組成，免疫組化標(biāo)記p63或神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物有助于明確鱗狀細(xì)胞癌或神經(jīng)內(nèi)分泌癌，p16與HPV檢測有助于鑒別原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移[2]。有研究指出，起源于鱗狀細(xì)胞癌或腺癌或子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(small-cell neuroendocrinecarcinoma of the cervix, SCNEC)的UC均非常罕見，且當(dāng)未分化癌去分化的時(shí)候，與分化性的惡性腫瘤相比，其具有更強(qiáng)的侵襲性[3]。另外，在臨床工作中診斷肺小細(xì)胞癌時(shí)，若神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陰性(Syn、CgA、CD56)，但組織學(xué)形態(tài)符合小細(xì)胞癌，則依然可以診斷為小細(xì)胞癌。WHO(2014)女性生殖器官腫瘤分類中SCNEC也可以不表達(dá)任何一個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，但TTF-1可陽性，且小細(xì)胞癌常能檢測到HPV高危型感染。Li等[4]分析30例子宮頸小細(xì)胞癌，發(fā)現(xiàn)患者均與高危HPV18型和16型相關(guān)，且超過半數(shù)患者有多重感染。該例組織學(xué)形態(tài)與小細(xì)胞癌相似，但神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陰性、TTF-1陰性，也無HPV高危型感染的證據(jù)，目前國內(nèi)外尚無明確研究表明其也可診斷子宮頸小細(xì)胞癌，故此病例首選診斷為UC。因子宮頸小細(xì)胞癌及未分化癌臨床均少見，后續(xù)工作還需要收集更多的病例進(jìn)一步分析，從而獲得全面有效的數(shù)據(jù)，幫助臨床更好的診斷與治療。

UC發(fā)病率低，目前尚無統(tǒng)一治療方案。本例患者根治術(shù)后半個(gè)月在腫瘤專科醫(yī)院行放療25次，后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再行化療4個(gè)周期(具體用藥不詳)。現(xiàn)隨訪6個(gè)月，一般情況良好，無復(fù)發(fā)。