(1.南京體育學(xué)院 馬克思主義學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.安徽省社會(huì)科學(xué)院 歷史研究所，安徽 合肥 230051)

英國保守黨領(lǐng)袖撒切爾夫人上臺(tái)后，在新“自由主義”(Neo-liberalism)理念影響下，掀起私有化改革浪潮，國有醫(yī)院也在改革之列。國外學(xué)界以英國保守黨政府國有醫(yī)院改革為題的研究成果相對(duì)薄弱，約翰·莫干(John Mohan)的《計(jì)劃、市場(chǎng)與醫(yī)院》是代表性的著作，通過梳理20世紀(jì)英國醫(yī)院發(fā)展演變過程，考察計(jì)劃與市場(chǎng)對(duì)醫(yī)院的影響。杰弗里·李維特(Geoffrey Rivett)的《1823—2015年倫敦醫(yī)院體系的發(fā)展》探析了倫敦地區(qū)急救醫(yī)院的發(fā)展演變及其影響。美國紐約大學(xué)弗朗西斯卡·弗蘭斯尼(Francesca Frosini)的博士論文《國有醫(yī)院的分權(quán)化：以英國NHS基金信托(Foundation Trusts,FTs)為例》，認(rèn)為基金信托并未改善英國醫(yī)療服務(wù)的有效性。此外，國外學(xué)者對(duì)英國國有醫(yī)院改革的研究多包含在國民健康服務(wù)體系(National Health Service，簡(jiǎn)稱NHS)的著作中，如：查爾斯·韋伯斯特(Charles Webster)的《國民健康服務(wù)體系政治史》；魯?shù)婪颉た巳R因(Rudolf Klein)的《NHS的新政治：從創(chuàng)造到革新》從政治角度對(duì)NHS的制定及實(shí)施進(jìn)行考察，并探究了國有醫(yī)院的變化；艾莉森·波洛克(Allyson Pollock)的《NHS集團(tuán)：我們衛(wèi)生照護(hù)的私有化》聚焦于NHS醫(yī)院、初級(jí)醫(yī)療及老年人護(hù)理服務(wù)等組成部分，認(rèn)為政府的市場(chǎng)化改革破壞了醫(yī)療服務(wù)的整體性，使NHS逐步私有化。(1)John Mohan,Planning,Markets and Hospitals,London and New York:Routledge,2002;Geoffrey Rivett,The Development of the London Hospital System 1823 —2015,London:The King’s Fund,2015;Francesca Frosini,Decentralization of Public Hospitals:The Case of Foundation Trusts in the English National Health Service,Robert F.Wagner Graduate School of Public Service,New York University,2009；Charles Webster,The National Health Service:A Political History,Oxford:Oxford University Press,2002;Rudolf Klein, The New Politics of the NHS:From Creation to Reinvention,London:Radcliffe Publishing,2010;Allyson Pollock, NHS Plc:The Privatization of our Health Care, London and New York:Verso Books,2004.國內(nèi)學(xué)者在考察英國保守黨政府私有化改革、福利制度、社會(huì)保障制度、醫(yī)療服務(wù)體系等問題時(shí)涉及到國有醫(yī)院改革。(2)如毛銳：《私有化與撒切爾政府的社會(huì)福利制度改革》，《山東師范大學(xué)學(xué)報(bào)》2007年第4期；毛銳：《撒切爾政府私有化政策研究》，中國社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2015年版；閔凡祥：《國家與社會(huì)：英國社會(huì)福利觀念的變遷與撒切爾政府社會(huì)福利改革研究》，重慶出版社2009年版；丁建定：《英國社會(huì)保障制度史》，人民出版社2015年版；李玲、江宇：《中國公立醫(yī)院改革——問題、對(duì)策和出路》，中國社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2012年版；黃清華：《公共醫(yī)療衛(wèi)生資源公平分配的倫理和法律問題——以英國NHS分配倫理和法律為參照》，《國外社會(huì)科學(xué)》2014年第2期，等?？傊瑢W(xué)界或從宏觀方面考察英國醫(yī)院的發(fā)展歷程，或從政黨政治、法律法規(guī)等微觀方面探究英國醫(yī)療服務(wù)體制改革，但對(duì)于現(xiàn)代政治中，醫(yī)院改革與政府、市場(chǎng)、社會(huì)互動(dòng)關(guān)系的研究重視不夠。本文在借鑒上述研究成果基礎(chǔ)上，通過考察1979—1997年英國保守黨政府國有醫(yī)院改革歷程，運(yùn)用現(xiàn)代社會(huì)治理理論，探析改革進(jìn)程中國有醫(yī)院與政府、市場(chǎng)、社會(huì)的互動(dòng)關(guān)系，試圖揭示醫(yī)院改革的內(nèi)在規(guī)律，為我國當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)改革提供借鑒。

一、英國國有醫(yī)院改革的背景

1948年7月，英國工黨政府在社會(huì)主義理念影響下，建立了為全民提供免費(fèi)醫(yī)療的國民健康服務(wù)體系，將絕大部分醫(yī)院收歸國有，國有醫(yī)院即NHS醫(yī)院作為該體系的重要組成部分，對(duì)全民免費(fèi)醫(yī)療發(fā)揮舉足輕重的作用。然而，到20世紀(jì)70年代，國有醫(yī)院的弊端日益顯現(xiàn)。

首先，以國家稅收為主要資金來源的國有醫(yī)院開支過大，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過重。國有醫(yī)院一直以來是NHS支出的大頭，占該體系總開支的50%以上。(3)Alison Talbot-Smith and Allyson M.Pollock,The New NHS a Guide,London and New York:Routledge,2006,p.48.70年代，其占NHS預(yù)算的70%，造成每年高達(dá)4億英鎊的財(cái)政赤字。為此，衛(wèi)生部門不得不限制病人數(shù)量、關(guān)閉病房并縮減醫(yī)務(wù)人員。而此時(shí)社會(huì)變化使衛(wèi)生開支攀升的壓力不斷增加。一是老齡人口比例不斷攀升?！暗?981年，65歲及65 歲以上的人員占人口總數(shù)的17%，而1961年為15%，1901年為5%。”(4)[英]阿薩·布里格斯著、陳淑平等譯：《英國社會(huì)史》，商務(wù)印書館2015年版，第372頁。老齡人口增加，必然推動(dòng)醫(yī)療開支增長(zhǎng)。二是疾病譜發(fā)生變化。隨著人們生活水平的提高，對(duì)生命健康威脅最大的不再是肺結(jié)核、霍亂、麻疹、瘧疾等傳染性疾病和營養(yǎng)缺乏癥，而是心臟病、中風(fēng)、癌癥等慢性疾病。據(jù)NHS數(shù)據(jù)顯示：全科醫(yī)生接診的病患中65%是危險(xiǎn)性小的疾病，20%是慢性疾病，15%是危及生命的重病。醫(yī)院?？漆t(yī)生接診的病患大部分也是常見病。(5)John Fry,David Brooks,Ian McColl,NHS Data Book ,Lancaster:MTP Press Limited,1984,p.65三是醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和新藥物的使用。如器官移植、心臟手術(shù)、腎臟手術(shù)、癌癥早期診斷等技術(shù)，以及新藥物如鏈霉素、氯丙嗪在臨床上的使用，致使醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力增加。

其次，中央政府主導(dǎo)的國有醫(yī)院壟斷了醫(yī)院服務(wù)，將市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制排除在外，限制了醫(yī)院自主性和醫(yī)務(wù)人員積極性，服務(wù)效率不高。英國政府對(duì)國有醫(yī)院實(shí)行高度集中的行政管理。在此體制下，政府既是醫(yī)院服務(wù)的提供者、規(guī)劃者、監(jiān)管者，又是購買者、調(diào)節(jié)者、管理者，致使機(jī)構(gòu)臃腫、目標(biāo)重疊和利益沖突，醫(yī)療服務(wù)效率低下?！皞€(gè)別國有醫(yī)院管理一團(tuán)糟，它們?nèi)鄙傧鄳?yīng)的紀(jì)律和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作動(dòng)力……醫(yī)院管理委員會(huì)甚至對(duì)諸如任命一個(gè)清潔工等此類瑣事，都要上升到地區(qū)層面進(jìn)行批準(zhǔn)?！?6)G Barry Carruthers M.D.Lesley A.Carruthers B.Sc.,A History of Britain’s Hospitals, Sussex:Book Guild Publishing,2005,p.369.同時(shí)，僵化的管理制度使衛(wèi)生部門難以及時(shí)回應(yīng)病患需求，也影響到醫(yī)院服務(wù)效率和質(zhì)量，造成資源浪費(fèi)。

再次，英國國有醫(yī)院候診病人過多和候診時(shí)間過長(zhǎng)。盡管NHS醫(yī)院為民眾提供普遍免費(fèi)的醫(yī)療保障，但運(yùn)行以來供需矛盾問題日益突出，候診成為公眾最關(guān)注和抱怨最多的問題，甚至成為NHS的代名詞，在對(duì)最能象征NHS的調(diào)查中，絕大多數(shù)人選擇“候診和候診室”。候診對(duì)病人病情及其病痛體驗(yàn)影響深刻。超過1/3的人認(rèn)為由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的時(shí)間過長(zhǎng)，致使病情惡化。(7)Coulter,Angela,and Magee,Helen,European Patient of the Future,Berkshire:Open University Press,2007,pp.182—183.

另外，中央政府將衛(wèi)生資源多投入于國有醫(yī)院，造成醫(yī)療資源分布不均衡。在國民健康服務(wù)體系內(nèi)部，科技創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展主要集中于國有醫(yī)院，其在醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域享有較高地位。而全科醫(yī)生所在的基層醫(yī)療資源匱乏，發(fā)展相對(duì)滯后，致使基層醫(yī)療和醫(yī)院專科服務(wù)之間缺少溝通與協(xié)作。(8)Jonathan Hollowell edited,Britain since 1945,Oxford:Blackwell Publishing,2003,p.334.相應(yīng)地，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間信息不對(duì)稱，必然增加衛(wèi)生服務(wù)成本。從醫(yī)院類型及其科室情況來看，政府重視教學(xué)醫(yī)院及急診科和婦產(chǎn)科的發(fā)展，教學(xué)醫(yī)院掌握最新的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，社會(huì)地位較高。急診科、婦產(chǎn)科資金和病床數(shù)量充足，而精神病醫(yī)院、老年康復(fù)中心發(fā)展緩慢、資金匱乏，此資源分配不均衡必然沖擊醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展。

20世紀(jì)70年代，英國福利制度的發(fā)展面臨諸多挑戰(zhàn)，引起政府和公眾對(duì)福利制度的重新審視。首先，福利制度與經(jīng)濟(jì)增速緩慢的內(nèi)在緊張。經(jīng)濟(jì)發(fā)展是福利制度運(yùn)行的基礎(chǔ)和保障。1972年石油危機(jī)爆發(fā)，使英國嚴(yán)峻的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)雪上加霜。眾多經(jīng)濟(jì)學(xué)家將經(jīng)濟(jì)滯漲問題歸咎于福利制度，右派經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為福利國家具有官僚性，限制了個(gè)體與社區(qū)的自由。其次，福利制度不適于消費(fèi)型社會(huì)發(fā)展需要。戰(zhàn)后英國經(jīng)過30多年發(fā)展，人們生活水平得到較大改善。英國由生產(chǎn)型向崇尚市場(chǎng)的消費(fèi)型社會(huì)轉(zhuǎn)型，社會(huì)階層差距縮小，消費(fèi)主義流行，人們的消費(fèi)理念由“大眾化”向“個(gè)性化”轉(zhuǎn)變?！跋M(fèi)主義”社會(huì)文化延伸到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，公眾視自身為消費(fèi)者而不是病患，將醫(yī)療服務(wù)視為消費(fèi)品，要求打破整齊劃一的醫(yī)院服務(wù)，獲得高質(zhì)量、個(gè)性化、多樣化的衛(wèi)生服務(wù)。此時(shí)西方社會(huì)民權(quán)運(yùn)動(dòng)風(fēng)起云涌，引起人們對(duì)國家主導(dǎo)福利模式的質(zhì)疑，對(duì)英國國有醫(yī)院及衛(wèi)生服務(wù)體系產(chǎn)生較大沖擊。

新“自由主義”思想推動(dòng)英國保守黨執(zhí)政理念轉(zhuǎn)變。此時(shí)西方興起一股新“自由主義”思潮，奧地利裔英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家弗里德里?！す?Friedrich Hayek)和米爾頓·弗里德曼(Milton Friedman)是主要代表人物，他們認(rèn)為福利國家是非經(jīng)濟(jì)的、無效率的、無效能的、專制的。(9)Pierson Christopher,Beyond the Welfare State? The New Political Economy of Welfare,University of Ennsylvania Press,1998,p.46.反對(duì)政府干預(yù)和國有化，主張回歸私有化和市場(chǎng)；強(qiáng)調(diào)個(gè)體代替集體，企業(yè)精神代替政府官僚主義。保守黨人瑪格麗特·撒切爾(Margaret Thatcher)是新“自由主義”思想的崇拜者和推行者。她提倡19世紀(jì)維多利亞時(shí)代的價(jià)值觀和美德，強(qiáng)調(diào)勤奮、節(jié)儉和自助，其中自助是核心，反對(duì)濫用福利制度。在此理念指導(dǎo)下，英國保守黨政府摒棄戰(zhàn)后福利制度共識(shí)和凱恩斯主義理論，探索國有醫(yī)院私有化改革之路。

基于公共開支不斷上漲的壓力，在社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)形勢(shì)和思想理論等發(fā)生變化的背景下，英國政府與政黨、公眾逐漸達(dá)成共識(shí)，將改革國有醫(yī)院提到重要政治議事日程。如何解決醫(yī)院資金短缺問題，提高資金使用率成為改革關(guān)鍵。

二、國有醫(yī)院私有化方案的提出及其困境

撒切爾夫人上臺(tái)伊始，圍繞資金短缺問題，采用開源和節(jié)流兩種路徑，以拓寬融資渠道和控制醫(yī)療開支。撒切爾政府提倡發(fā)展私人醫(yī)療服務(wù)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。如恢復(fù)NHS醫(yī)院付費(fèi)病床制度，強(qiáng)調(diào)“政府允許NHS醫(yī)院診治私費(fèi)病人(pay patient)。私費(fèi)病人在法律上具有使用NHS醫(yī)院資源的權(quán)利。”(10)National Health,Patrick Jenkin’s PS Minute to No.10,Jun15,1979,Archive(TNA),PREM 19/1856f34.http://www.Margaretthatcher.org/.鼓勵(lì)發(fā)展私立醫(yī)療，主張公私醫(yī)療部門合作；倡導(dǎo)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，認(rèn)為衛(wèi)生資金可以來自于社會(huì)；準(zhǔn)許全職會(huì)診醫(yī)生加入私人醫(yī)療隊(duì)伍；整合會(huì)診醫(yī)生在NHS醫(yī)院和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診安排表，以緩解其奔波之苦，使之集中在同一區(qū)域行醫(yī)，以惠及更多公費(fèi)和私費(fèi)病人。(11)DavidE.Bolt,“Relations between Private Practice and the NHS:A Personal View”,British Medical Journal (Clinical Research Edition),Vol.286,No.6360 (Jan.15,1983),p.240.同時(shí)，提高處方費(fèi)(每一張?zhí)幏劫M(fèi)由20便士提升到3.4英鎊)和牙科、眼科檢查等服務(wù)費(fèi)用。另外，精簡(jiǎn)NHS組織機(jī)構(gòu)，削減衛(wèi)生開支，1982年，撤銷地區(qū)衛(wèi)生局，合并地區(qū)和區(qū)級(jí)的衛(wèi)生管理職責(zé)，建立192個(gè)小而靈活的區(qū)衛(wèi)生局，由其直接管理醫(yī)院。實(shí)行總額預(yù)算控制制度，將衛(wèi)生支出比例控制在GDP的6%左右。

在以上舉措取得一定成效基礎(chǔ)上，撒切爾政府加快改革步伐，意欲取消國家稅收為國有醫(yī)院主要資金來源方式，推行激進(jìn)的國有醫(yī)院私有化改革方案。1982年，政府智囊團(tuán)中央政策評(píng)估小組(Central Policy Review Staff)，提出削減社會(huì)公共開支，取消NHS，以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)代替國民健康服務(wù)體系，實(shí)施就診收費(fèi)等建議。(12)Stuart Hall,The Politics of Thatcherism,London:Lawrence & Wishart Ltd,1983,pp.152—153.此秘密文件被《經(jīng)濟(jì)學(xué)家》(TheEconomist)雜志泄露，引起公眾強(qiáng)烈抗議，引發(fā)一場(chǎng)嚴(yán)重的政治危機(jī)。面對(duì)第二年的大選，撒切爾政府公開表示不會(huì)采納此方案。10月，撒切爾夫人向選民保證NHS在保守黨手中是“安全的”，并重申“所有人都應(yīng)享受到充足的醫(yī)療健康服務(wù)，不論其是否有支付能力，這是NHS發(fā)展的基石”。(13)Conservative Party,The National Health Service ,Conservative Research Department Briefing Note No.17,1983,Churchill Archive Centre,THCR2/11/9/30(APart4f9).此危機(jī)反映了國有醫(yī)院在公眾心目中難以撼動(dòng)的地位。與此同時(shí)，衛(wèi)生和社會(huì)保障部大臣帕特里克·詹金在考察美國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，決定放棄實(shí)施商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)方案。

當(dāng)難以根本改變國有醫(yī)院的所有制屬性時(shí)，撒切爾政府嘗試對(duì)其輔助服務(wù)進(jìn)行私有化改革，并在管理制度上創(chuàng)新，以減少政府公共開支，提高醫(yī)院服務(wù)效率。1983年2月，英國衛(wèi)生部門評(píng)估保潔、洗衣、餐飲等醫(yī)院輔助服務(wù)的成本效益(cost effectiveness)。NHS醫(yī)院輔助性服務(wù)每年占NHS總開支的12%，且管理不善，存在物品丟失、資源浪費(fèi)等問題。(14)英國下議院議會(huì)文件：Welfare State,25 March,1983,House of Commons Hansard,vol 39.c1228,1983,http://hansard.millbanksystems.com.6月，保守黨大選宣言提出：將醫(yī)院輔助服務(wù)外包，由私營公司和 NHS服務(wù)提供者在市場(chǎng)規(guī)則下公開競(jìng)爭(zhēng)，將節(jié)省的資金發(fā)展醫(yī)療以更好地服務(wù)病人。(15)Iain Daleed.,Conservative Party General Election Manifestors’1900—1997,London and New York:Routledge,2000,p.298.9月，醫(yī)院輔助服務(wù)承包制正式實(shí)施。1987年，英國審計(jì)委員會(huì)的調(diào)查結(jié)果顯示：私營公司獲得 NHS醫(yī)院32%的家政服務(wù)，20%的清潔服務(wù)，7%的餐飲服務(wù)合同。(16)House of Commons,Competitive Tendering for Support Services in the National Health Service,London:H.M.S.O.,9 April1987,p.2.吸收私營公司參與醫(yī)院輔助服務(wù)的經(jīng)營管理，既減輕了政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，又提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。公開競(jìng)標(biāo)的輔助服務(wù)外包制首次將私有因素引入國有醫(yī)院，推動(dòng)政府借鑒吸收私有企業(yè)的改革理念。

綜合管理制度是保守黨政府國有醫(yī)院改革的另一重要舉措。1984年，撒切爾政府采納塞恩斯伯里(Sainsbury)超市連鎖店負(fù)責(zé)人羅伊·格里菲思(Roy Griffiths)的建議，在國有醫(yī)院設(shè)立首席執(zhí)行官或總負(fù)責(zé)人，以綜合管理制取代共識(shí)管理制，試圖通過管理革新提升醫(yī)院服務(wù)效率。綜合管理制度以“責(zé)任”和“有效性”為旗號(hào)，在醫(yī)院安排綜合管理者，這是40年來英國政府首次挑戰(zhàn)醫(yī)療界在NHS的核心權(quán)利。(17)Ian Greener,Health Care in the UK Understanding Continuity and Change,Bristol:the Policy Press University of Bristol,2009,p.96.盡管綜合管理者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督有限，但開創(chuàng)了引入私立企業(yè)管理方式和監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的新階段，為國有醫(yī)院改革奠定基礎(chǔ)。撒切爾政府以上的改革舉措，在一定程度上降低了衛(wèi)生開支，然而，因缺少新的資金注入，NHS醫(yī)院的運(yùn)營狀況惡化。

為從根本上解決資金短缺問題，提高醫(yī)院服務(wù)效率和資金使用率，撒切爾政府再次醞釀國有醫(yī)院私有化改革。1987年11月，撒切爾夫人召集中央政策研究室成員，成立衛(wèi)生研究小組，并親自擔(dān)任組長(zhǎng)，重新評(píng)估醫(yī)療服務(wù)，探索國有醫(yī)院改革新路。工作小組最初圍繞 NHS 籌資問題展開，提出對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)免稅、以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為NHS資金主要來源等建議(18)Rudolf Klein,The New Politics of NHS,From Creation to Reinvention,Essex:Pearson Education,2010,p.148.，但小組成員對(duì)此問題分歧較大。尼格爾·勞森認(rèn)為：“國民健康服務(wù)體系是英國人心目中最類似宗教信仰的體系，推行者視自身為教士，因此改革NHS極其困難。”(19)Nigel Lawson,The View from No.11,London:Corgi Books,1992,p.613.公眾強(qiáng)烈反對(duì)國有醫(yī)院私有化改革。據(jù)調(diào)查，英國88%的公眾反對(duì)NHS采用美國式的，以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)取代國家稅收的籌資模式。(20)RobertJ.Blendon and Karen Donelan,“British Public Opinion National Health Service Reform”,Health Affairs,1989,p.58.68%的公眾也反對(duì)采用雙重醫(yī)療模式，絕大部分中產(chǎn)階級(jí)采用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，而低收入群體采用NHS的醫(yī)療模式。(21)RJowell,S Witherspoon,LBrook,“British Social Attitudes:The 5th Report ”, British Journal of Sociology,1989,p.97.在強(qiáng)大的民眾反對(duì)聲中，撒切爾政府轉(zhuǎn)變改革思路，從衛(wèi)生資源的分配和運(yùn)行方式入手，探索新的改革之路。

三、國有醫(yī)院內(nèi)部市場(chǎng)改革及其實(shí)踐

1989年1月，撒切爾政府發(fā)布《為病人服務(wù)》(Working for Patients)白皮書，引入“內(nèi)部市場(chǎng)(Internal Market)”機(jī)制，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)購買者和供應(yīng)者分離制度。區(qū)衛(wèi)生局與“持有基金的全科醫(yī)生”(Fund-holding GP)(22)指部分擁有一定數(shù)量病人的全科醫(yī)生掌握衛(wèi)生預(yù)算，代表病人選擇醫(yī)院服務(wù)。持有基金的全科醫(yī)生最初要求必須擁有9000名注冊(cè)病人，后改為7000名病人，1996年4月，降為5000名病人。代表病人購買醫(yī)院服務(wù)。政府鼓勵(lì)組建NHS信托(23)NHS信托即以醫(yī)院為主包括救護(hù)車隊(duì)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等部門的非營利組織。，使國有醫(yī)院成為獨(dú)立運(yùn)營、自負(fù)盈虧的法人實(shí)體?！癗HS醫(yī)院可申請(qǐng)成為自治的NHS信托，設(shè)立多種人事薪酬等級(jí)，并從衛(wèi)生服務(wù)中獲取收益。資金匱乏時(shí)，可自行借款以回應(yīng)病人需求?！?24)The Health Committee,Working for Patients, London:H.S.M.O.,January,1989,p.4.另外，文件確定“資金跟著病人走”(Money follow Patients)原則，倡導(dǎo)NHS信托醫(yī)院與私立醫(yī)院在價(jià)格與質(zhì)量上展開競(jìng)爭(zhēng)，在競(jìng)爭(zhēng)中獲得合同。此舉意味著私立醫(yī)院可參與診治NHS病人，開啟了NHS醫(yī)院和私立醫(yī)院相互競(jìng)爭(zhēng)的新起點(diǎn)。至此，撒切爾政府國有醫(yī)院改革基本理念形成，即在堅(jiān)持NHS醫(yī)院國有屬性的基礎(chǔ)上，利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)院自主性，以實(shí)現(xiàn)公平和效率之間的平衡。

然而，撒切爾政府的國有醫(yī)院改革方案不斷遭到其他政黨、醫(yī)學(xué)專業(yè)人員、公眾等群體的強(qiáng)烈反對(duì)，反對(duì)的主要原因是擔(dān)心國有醫(yī)院私有化和偏離國民健康服務(wù)體系的基本原則。國有醫(yī)院內(nèi)部市場(chǎng)改革方案遭在野黨強(qiáng)烈反對(duì)。工黨認(rèn)為內(nèi)部市場(chǎng)是將商業(yè)原則引入醫(yī)療服務(wù)，必將導(dǎo)致服務(wù)的私有化(25)Howard Glennerster,British Social Policy, Oxford:Blackwell Publishing,2007,p.205.，并質(zhì)疑改革是否有利于病患的醫(yī)護(hù)質(zhì)量。自由民主黨(Liberal Democrats)反對(duì)NHS信托和持有基金的全科醫(yī)生計(jì)劃。此改革方案亦遭到醫(yī)學(xué)界的強(qiáng)烈抵制。保守黨政府國有醫(yī)院內(nèi)部市場(chǎng)改革使NHS醫(yī)院及其?？漆t(yī)生處于不斷變動(dòng)的競(jìng)爭(zhēng)之中，沖擊其專業(yè)自主權(quán)和利益。公眾也反對(duì)撒切爾政府國有醫(yī)院內(nèi)部市場(chǎng)改革方案。公眾強(qiáng)烈抗議《為病人服務(wù)》白皮書相關(guān)內(nèi)容。據(jù)調(diào)查，1989年，英國71%公眾反對(duì)NHS的內(nèi)部市場(chǎng)改革，認(rèn)為市場(chǎng)力量未必能帶來更好的醫(yī)療服務(wù)。(26)RobertJ.Blendon and Karen Donelan,“British Public Opinion National Health Service Reform”,Health Affairs,1989,p.58.

面對(duì)諸多壓力和挑戰(zhàn)，保守黨政府不為所動(dòng)，耗資100萬英鎊宣傳改革內(nèi)容。(27)British Medical Association,“Working for Patients,with a Mandate”,British Medical Journal,Vol.298,No.6685 (May 27,1989),p.1412.在保守黨政府的堅(jiān)持下，1990年，議會(huì)通過了《國民健康服務(wù)與社區(qū)護(hù)理法》(NHS and Community Care Act)，標(biāo)志著保守黨政府國有醫(yī)院改革方案正式確立。

約翰·梅杰(John Major)是撒切爾政府國有醫(yī)院內(nèi)部市場(chǎng)改革方案的主要參與者，繼任首相后，他延續(xù)前屆政府的改革理念，具體實(shí)施國有醫(yī)院改革。梅杰上臺(tái)之初，英國經(jīng)濟(jì)衰退現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，“失業(yè)人數(shù)由1990年中期的160萬猛烈攀升至1992年初的260萬”。(28)[英]安東尼·塞爾登、劉易斯·巴斯頓著，葛雪蕾、張平等譯：《梅杰傳》，新華出版社2000年版，第137頁。糟糕的經(jīng)濟(jì)狀況和沉重的財(cái)政壓力，促使其加快國有醫(yī)院改革步伐。1991年4月，英國國有醫(yī)院改革正式啟動(dòng)。

醫(yī)學(xué)界繼續(xù)反對(duì)保守黨政府的國有醫(yī)院內(nèi)部市場(chǎng)改革。根據(jù)對(duì)1977年、1988年和1993年畢業(yè)的7391名英國醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)66%的受訪者滿意其工作機(jī)會(huì)、80%的受訪者滿意其目前的社會(huì)地位，僅9%的受訪者支持NHS改革并認(rèn)為改革對(duì)其工作產(chǎn)生積極作用。1993年畢業(yè)的醫(yī)生，僅有0.2%的受訪者大力支持內(nèi)部市場(chǎng)。(29)Goldacre,J.Michael,Lambert,W.Trevor,and Parkhouse,James,“View of Doctors in the United Kingdom about Their Own Professional Position and the National Health Service Reforms”,Journal of Public Health Medicine,Vol.20,No.1 (1998),p.86.組建NHS信托也遭到醫(yī)學(xué)界的強(qiáng)烈抵制，如其反對(duì)組建布拉德福德NHS信托(Bradford Health Trust)。

公眾也抗議組建NHS信托，主要原因在于擔(dān)心國有醫(yī)院私有化，致使個(gè)人需要購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。1992年，2.3萬名民眾舉行請(qǐng)?jiān)富顒?dòng)，聯(lián)合簽名反對(duì)組建唐卡斯特皇家醫(yī)院和梅克斯伯勒·孟塔古醫(yī)院信托(Doncaster Royal Infirmary and Mexborough Montagu Hospital Trust)。(30)Brian Edwards,The National Health Service:A Manager’s Tale 1946—1992,London:The Nuffield Provincial Hospital Trust,1993,p.165.1994年，政府組建蓋伊和圣托馬斯醫(yī)院信托(Guy’s and St Thomas’s Hospital Trust)也引起當(dāng)?shù)毓姷膹?qiáng)烈抗議，掀起了規(guī)模龐大的“拯救蓋伊運(yùn)動(dòng)”(Save Guy’s Campaign)。當(dāng)?shù)孛癖姾灻?、捐款，向議會(huì)施壓，要求放棄蓋伊醫(yī)院的改革計(jì)劃。(31)“Guy Hospital:Andrew O’ Hagan”,The Observe Magazine,Sunday,27 March,1994.H09/GY/A/366/001/01,London Metropolitan Archives.

針對(duì)以上群體對(duì)籌建NHS信托的抗議活動(dòng)，梅杰政府指出：多年來，英國國有醫(yī)院存在的根本問題是管理問題，通過借鑒私人企業(yè)的運(yùn)作和管理方式，可以在有限的資源范圍內(nèi)提高醫(yī)院服務(wù)效率。并向公眾強(qiáng)調(diào)NHS信托的優(yōu)勢(shì)：其不同于之前的國有醫(yī)院管理方式，每年將向當(dāng)?shù)毓_其財(cái)務(wù)和運(yùn)營狀況。財(cái)政部金融司副秘書長(zhǎng)斯蒂芬·杜瑞爾(Stephen Dorrell)認(rèn)為，“信托地位是NHS選擇的一種管理方式?！眱?nèi)政部大臣弗吉尼亞·伯頓莉(Virginia Bottomley)也強(qiáng)調(diào)：“組建NHS信托的目的在于確保更好的管理國民健康服務(wù)體系，以便更好的醫(yī)護(hù)病人?！?32)Commons Sitting of Tuesday 14 May 1991,House of Commons Hansard,1990—1991,Sixth Series,Vol.191,col.146.https://parlipapers.proquest.com/parlipapers/result/pqpdocumentview.盡管改革遭到多方強(qiáng)烈反對(duì)，但保守黨政府的改革立場(chǎng)異常堅(jiān)定，竭力推行改革方案。

在政府的大力支持下，英國國有醫(yī)院掀起組建新型醫(yī)療中心NHS信托的高潮。1991年4月，皇家自由醫(yī)院(Royal Free Hospital)(33)皇家自由醫(yī)院建立于1828年，是給貧困病人提供免費(fèi)治療的志愿醫(yī)院。1837年，該醫(yī)院為治療霍亂病患做出巨大貢獻(xiàn)，獲得維多利亞女王頒發(fā)的皇家勛章。1948年收歸國有。與皇家國立耳鼻喉醫(yī)院(Royal National Throat Nose and Ear Hospital)合并，組建皇家自由漢普斯特德NHS信托(Royal Free Hampstead NHS Trust)，成為最早創(chuàng)建的NHS信托之一。1993年，梅杰采納湯姆林森報(bào)告的建議，重組倫敦地區(qū)的醫(yī)院：關(guān)閉或者合并小型醫(yī)院，發(fā)展倫敦地區(qū)最好的中心醫(yī)院。衛(wèi)生部專門成立了倫敦執(zhí)行工作組，由東北泰晤士區(qū)域衛(wèi)生局主席蒂姆·切斯?fàn)?Tim Chessells)領(lǐng)銜，向衛(wèi)生大臣直接負(fù)責(zé)。(34)Geoffrey Rivett,The Development of the London Hospital System 1823— 2015,King’s Fund,2015,http://www.nhshistory.net/.1994年，倫敦地區(qū)的NHS信托組建基本完成。1997年，英國絕大部分國有醫(yī)院組建了NHS信托。

為解決資金短缺問題，梅杰政府吸收社會(huì)資本，建立現(xiàn)代化醫(yī)院。1992年，政府實(shí)施私人融資計(jì)劃(Private Finance Initiative，簡(jiǎn)稱PFI)，準(zhǔn)許私營機(jī)構(gòu)在設(shè)計(jì)、金融、建筑及經(jīng)營大型公共工程等領(lǐng)域參與競(jìng)爭(zhēng)并贏得合同。該計(jì)劃遭到醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)烈反對(duì)。但因各地醫(yī)院和學(xué)校建筑陳舊，急需建立新機(jī)構(gòu)，梅杰政府并未因反對(duì)而停止實(shí)施此籌資方式的腳步。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1995年底，英國60%醫(yī)院共計(jì)20億英鎊是通過吸收社會(huì)資本和PFI計(jì)劃實(shí)施的。(35)Geoffrey Rivett, From Cradle to Grave:The History of the NHS 1988 Onwards (Second Part),London:The King’s Fund,2015,p.81.

在開源的同時(shí)，梅杰政府也精簡(jiǎn)醫(yī)療管理和服務(wù)機(jī)構(gòu)，探尋節(jié)流之途。1994年4月，政府將全國14個(gè)區(qū)域衛(wèi)生局縮減為8個(gè)，1996年取消了區(qū)域衛(wèi)生局，使之成為戰(zhàn)略衛(wèi)生局(Strategic Health Authorities,簡(jiǎn)稱SHA)的一部分。為緩解財(cái)政壓力及順應(yīng)改革需要，保守黨政府關(guān)閉部分醫(yī)院及病房，尤其是關(guān)閉大量老年患者、慢性病人等長(zhǎng)期住院患者的病房。1990—1994年，英格蘭和威爾士地區(qū)共計(jì)關(guān)閉245家醫(yī)院。(36)Keep Our NHS Public,KONP,Wellcome Library.

此外，梅杰政府高舉“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”旗幟，以緩解改革阻力。針對(duì)英國政府部門的官僚作風(fēng)及服務(wù)態(tài)度冷漠問題，政府頒布《病人憲章》(A Charter for Patients)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及病人權(quán)益。該文件明確規(guī)定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，重申醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人的各種基本權(quán)利，設(shè)定病人候診最長(zhǎng)時(shí)間限制，確定具體投訴程序和地方衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等。(37)House of Commons,The Citizen’s Charter:Raising the Standard White Paper, London:H.M.S.O.,July.1991,cm1599.此文件通過強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量和投訴程序，加強(qiáng)了對(duì)?？漆t(yī)生的紀(jì)律約束，在一定程度上改善了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高了病人的地位，從而獲得了更多選民的支持，《病人憲章》成為梅杰1992年贏得大選的重要原因之一。1995年，梅杰政府又對(duì)《病人憲章》加以完善并設(shè)置了新的標(biāo)準(zhǔn)，特別強(qiáng)調(diào)縮短病人的候診時(shí)間。該文件突出病人在醫(yī)療服務(wù)中的重要地位，是NHS醫(yī)院發(fā)展以病人為中心(patient-centred)醫(yī)療服務(wù)的重要里程碑，對(duì)后世產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

總之，1979—1997年，英國保守黨政府國有醫(yī)院改革經(jīng)歷了試圖全面私有到部分私有再到超越私有的探索過程。改革初期，保守黨政府一方面在國有醫(yī)院內(nèi)部，恢復(fù)NHS醫(yī)院付費(fèi)病床、倡導(dǎo)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等；另一方面在國有醫(yī)院外部，鼓勵(lì)發(fā)展私立醫(yī)院和獨(dú)立醫(yī)療部門，力圖進(jìn)行私有化改革。在改革遇挫的情況下，保守黨政府調(diào)整改革策略，實(shí)行輔助服務(wù)外包和綜合管理制度，但成效甚微。1989年，在對(duì)經(jīng)濟(jì)、教育等領(lǐng)域的私有化改革取得一定成效的情況下，保守黨政府對(duì)國有醫(yī)院在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上開拓創(chuàng)新，在堅(jiān)持醫(yī)院的國有屬性基礎(chǔ)上，引入內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制，縮減政府職能，擴(kuò)大社會(huì)力量作用，組建NHS信托，以尋求公平和效率之間的平衡。

四、保守黨政府國有醫(yī)院改革的效果與反思

保守黨政府國有醫(yī)院內(nèi)部市場(chǎng)改革產(chǎn)生一定的積極影響。改革擴(kuò)大了私人資本對(duì)醫(yī)院的投入，一定程度上緩解了政府沉重的財(cái)政壓力。從80年代開始，英國關(guān)閉大量NHS醫(yī)院長(zhǎng)期住院病床，將其轉(zhuǎn)化到地方衛(wèi)生部門、私立或者慈善醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推動(dòng)私人醫(yī)療服務(wù)的快速發(fā)展。一是國有醫(yī)院付費(fèi)病床數(shù)量及其收入增加?！?988—1992年間，國有醫(yī)院私人醫(yī)療服務(wù)增加40%，英國從中獲取1.57億英鎊的收入?！?38)Geoffrey Rivett,From Cradle to Grave:The History of the NHS 1988 Onwards (Second part ),London:The King’s Fund,2015,p.66.二是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)用戶增多。1979—1985年，英國購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)增長(zhǎng)超過兩倍。(39)Joan Higgins,The Business of Medicine:Private Heal the Care in Britain,London:Macmillan Education,1988,p.67.1986年底，約有530.9萬人(約占英國總?cè)丝诘?.4%)購買了各種類型的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。(40)Eugene Vayda,“Private Practice in the United Kingdom:A Growing Concern”,Journal of Public Health Policy,Vol.10,No.3 (Autumn,1989),p.361.1995年，這一比例數(shù)字增加到15%。三是私立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模擴(kuò)大。1979到1985年，英國私立急診醫(yī)院數(shù)量增加了35%，NHS體系外的付費(fèi)病床數(shù)量增加了54%。(41)Joan Higgins,The Business of Medicine:Private Heal the Care in Britain,London:Macmillan Education,1988,p.67.2003年，私立醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)占英國長(zhǎng)期住院患者醫(yī)療服務(wù)總數(shù)量的69%。(42)Allyson Pollock,NHS Plc:The Privatisation of Our Health Care,London and New York:Verso Books,2004,p.90.

保守黨政府國有醫(yī)院改革在一定程度上提高了醫(yī)院服務(wù)效率和個(gè)體病患的醫(yī)護(hù)質(zhì)量。病人就診量是衡量改革結(jié)果的重要指標(biāo)之一。改革期間，英國病患就診數(shù)量大幅增加。1978—1981年間，NHS醫(yī)院新增50多萬名住院病患和日間手術(shù)病例，新增超過150萬門診、急診病患。(43)Conservative Party,“The National Health Service”,Conservative Research Department Briefing Note,No.17,1983,THCR2/11/9/30.如：接受治療的新腎臟病患者1978年為1094人，到1983年增加到1846人，增加了69%。(44)英國下議院議會(huì)文件：Departmental Achievements,18 April 1985,House of Commons Hansard,vol.77,cc260—264,1985,http://hansard.millbanksystems.com.1991年到1994年，診治病患的數(shù)量增加了21%。(45)Christopher Ham edited,Health Care Reform:Learning from International Experience,Buckingham and Bristol:Open University Press,1997,p.56.《病人憲章》對(duì)候診時(shí)間的界定，引起衛(wèi)生部門和醫(yī)院對(duì)候診的重視，推動(dòng)了醫(yī)院服務(wù)效率和質(zhì)量的改善。1990年，英格蘭地區(qū)候診時(shí)間超過一年的住院病患為20萬人，1996年3月降到4600人。(46)House of Commons,The Citizen’s Charter:Five Years on,London:H.M.S.O.,September 1996,p.8.

另外，改革促進(jìn)國有醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)的變革。一是以病人為中心的服務(wù)理念逐步形成。改革后，醫(yī)療服務(wù)購買者是醫(yī)院生存發(fā)展的基礎(chǔ)。作為獨(dú)立的法人實(shí)體，醫(yī)院需提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)才能獲得購買者的合同，從而使其責(zé)任意識(shí)增強(qiáng)，以病人為中心的文化逐步取代醫(yī)療專業(yè)人員主導(dǎo)的文化。二是NHS信托醫(yī)院提供更具人性化和個(gè)性化的服務(wù)。為贏得更多病患，“NHS信托醫(yī)院添置淡紫色的地毯和舒適的椅子，設(shè)立咖啡吧、報(bào)刊雜志店和花店，醫(yī)院前臺(tái)出現(xiàn)微笑服務(wù)的接待員，并制作宣傳衛(wèi)生服務(wù)的手冊(cè)和徽標(biāo)。急診信托醫(yī)院增設(shè)私費(fèi)病房，與私立醫(yī)院展開競(jìng)爭(zhēng)。”(47)Geoffrey Rivett,The Development of the London Hospital System 1823—2015,King’s Fund,2015。http://www.nhshistory.net/.

然而，保守黨政府以發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制為主的國有醫(yī)院改革，局限性十分明顯：一是未實(shí)現(xiàn)縮減衛(wèi)生支出目標(biāo)。撒切爾夫人執(zhí)政期間，醫(yī)療服務(wù)支出持續(xù)增加。“NHS支出從1978—1979年間的77.5億英鎊上升至1983—1984年的155億英鎊，實(shí)際增長(zhǎng)率為17.5%(扣除通貨膨脹因素)。”(48)Conservative Party,“The National Health Service”,Conservative Research Department Briefing Note,No.17,May 5,1983.梅杰政府時(shí)期醫(yī)療開支亦呈現(xiàn)上漲趨勢(shì)，“在1981—1982年至1996—1997年這段時(shí)間里，英國用于病患和殘疾人的社會(huì)保障開支實(shí)際上增加了兩倍。”(49)[英]阿薩·布里格斯著、陳淑平等譯：《英國社會(huì)史》，商務(wù)印書館2015年版，第382頁。

病人選擇醫(yī)院服務(wù)的范圍有限。依據(jù)“錢跟著病人走”原則，醫(yī)院根據(jù)購買者的合同獲得收入。事實(shí)上，持有基金的全科醫(yī)生往往選擇本地綜合醫(yī)院，而區(qū)衛(wèi)生局缺少專業(yè)知識(shí)，對(duì)醫(yī)院的選擇極其有限。1994年，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)評(píng)估發(fā)現(xiàn)醫(yī)院改革并未真正擴(kuò)大病患的選擇。參與起草《為病人服務(wù)》白皮書的官員也認(rèn)為：改革主要強(qiáng)調(diào)合同，并未突出病患的選擇。(50)Jane R.Gingrich,Making Markets in the Welfare State:the Politics of Varying Market Reforms ,Cambridge:Cambridge University Press,2011,p.88.

改革沖擊到病人利益。保守黨政府關(guān)閉部分醫(yī)院及裁減醫(yī)護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，必將沖擊到患者就醫(yī)的可及行和便利性。到1995年，英國平均每1000人僅有4.5張病床，成為醫(yī)院病床平均值最低的歐洲國家之一，也是歐洲關(guān)閉醫(yī)院比例最多的國家之一。1989—1995年，病人住院時(shí)間縮短，而日間病人數(shù)量增加了2.5倍。(51)Howard Glennerster,Paying for Welfare Towards 2000 ,Oxfordshire and NewYork:Routledge,2013,p.175.改革擴(kuò)大了社會(huì)階層之間醫(yī)療服務(wù)不平等，尤其將需要長(zhǎng)期照顧的老人或殘疾人的醫(yī)療服務(wù)私有化，將糖尿病和哮喘病等慢性病患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)，引起公眾強(qiáng)烈不滿。據(jù)“社會(huì)態(tài)度”對(duì)1983—2001年公眾對(duì)NHS滿意狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，1996年，公眾對(duì)NHS的不滿意度達(dá)到歷史新高。就具體情況看，公眾對(duì)NHS總體運(yùn)行情況和醫(yī)院門診服務(wù)最不滿意。(52)Park,Alison,Curtice,Johnand Thomson,Katarina,ed.,British Social Attitudes Survey Series:British Social Attitudes:The 19th Report,London:SAGE Publications Ltd,2002,p.80.

總體上看，在新自由主義影響下，英國保守黨政府掀起私有化改革浪潮。然而，其并未將國有醫(yī)院像英國電話公司、英國航空公司等出售給私人公司，改變其國有屬性，而是對(duì)私有化創(chuàng)造性的發(fā)揮，借鑒私有制理念，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，權(quán)力下放，發(fā)揮醫(yī)院自主權(quán)，讓國有醫(yī)院和私立醫(yī)院共同競(jìng)爭(zhēng)，以提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效益。保守黨政府國有醫(yī)院改革僅是進(jìn)行私有化方向性的改革，并未實(shí)施根本性的私有制改革，從這一角度說，此改革是一種超越私有。

保守黨政府通過這種超越私有方式，對(duì)國有醫(yī)院內(nèi)部市場(chǎng)改革，旨在提高醫(yī)院服務(wù)效率和保障公平性之間尋求一個(gè)最佳平衡點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)資源的合理分配，為NHS醫(yī)院及福利制度開創(chuàng)一條發(fā)展新路。撒切爾夫人指出：“直到現(xiàn)在，我們都認(rèn)為改革的中心目的是要找到一條在國民醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)分配資金的新途徑，從而使那些治療患者數(shù)量更多的醫(yī)院也能夠有更多的收入?！?53)[英]瑪格麗特·撒切爾著、李宏強(qiáng)譯:《唐寧街歲月》，國際文化出版公司2009年版，第555頁。從這一角度來說，保守黨政府的改革延續(xù)了NHS醫(yī)院的生命，強(qiáng)化了福利國家，盡管這并不是保守黨人的初衷。

英國保守黨政府之所以沒有對(duì)國有醫(yī)院進(jìn)行私有制改革，原因在于免費(fèi)醫(yī)療已演化為人們的基本權(quán)利之一。盡管國有醫(yī)院存在弊端，但其經(jīng)過30多年的運(yùn)營，為社會(huì)弱勢(shì)群體提供了醫(yī)療服務(wù)保障。醫(yī)院屬于社會(huì)公共事業(yè)的一部分，私有化既不符合社會(huì)公共事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，也不利于解決日益擴(kuò)大的貧富差距問題。國有醫(yī)院涉及到英國千家萬戶的利益，任何政黨推行醫(yī)院私有化改革均極其困難?；贜HS醫(yī)院對(duì)維護(hù)病患免費(fèi)就醫(yī)的重要性和贏得選民支持的需要，保守黨政府不得不堅(jiān)持國有醫(yī)院的屬性不動(dòng)搖，否則就難以保證執(zhí)政的穩(wěn)定性和延續(xù)性。

英國國有醫(yī)院改革折射出現(xiàn)代社會(huì)治理的一般邏輯，社會(huì)公共事業(yè)的良性循環(huán)要求政府、市場(chǎng)和社會(huì)各司其職、相互協(xié)作。此改革重新劃定政府、市場(chǎng)和社會(huì)的職責(zé)邊界和角色定位，在三者的動(dòng)態(tài)平衡中促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的不斷改進(jìn)與完善。改革使政府職能和角色轉(zhuǎn)變，從醫(yī)院的投資者和管理者變成醫(yī)院服務(wù)的購買者和監(jiān)管者，由全面責(zé)任向有限責(zé)任轉(zhuǎn)移；市場(chǎng)由不介入到積極參與公共服務(wù)，成為連接政府和社會(huì)的重要紐帶；社會(huì)由較少參與到積極投資和監(jiān)督，NHS醫(yī)院由政府附屬機(jī)構(gòu)變?yōu)楠?dú)立法人——NHS信托。國有醫(yī)院和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)，使資金跨越醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邊界隨病人的選擇而流動(dòng)。在此過程中，政府、市場(chǎng)和社會(huì)相互調(diào)適，國有醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)不斷完善，試圖實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源最優(yōu)化以及逐漸回歸醫(yī)治病人的本質(zhì)，這是國有醫(yī)院改革的內(nèi)容，也是改革追求的理想目標(biāo)。