張靜 倪士光

[摘要] 建立和發(fā)展醫(yī)務(wù)社工制度是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的需要。近年來(lái)中國(guó)醫(yī)務(wù)社工制度應(yīng)用率有了較大提高，但仍存在諸多問(wèn)題。該文運(yùn)用比較研究法，通過(guò)對(duì)美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)務(wù)社工制度發(fā)展過(guò)程中的成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，提出了以下幾點(diǎn)啟示：①明確醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院的定位;②對(duì)醫(yī)務(wù)社工進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化細(xì)分; ③加強(qiáng)醫(yī)務(wù)社工的專(zhuān)業(yè)技術(shù)資質(zhì)和研究能力;④建立完整的醫(yī)務(wù)社工人才發(fā)展機(jī)制。通過(guò)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)與結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)實(shí)際發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)務(wù)社工制度的提高與普及。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)務(wù)社工;經(jīng)驗(yàn);啟示

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）08（a）-0195-04

[Abstract] The establishment and development of a medical social work system is a requirement for the high-quality development of medical services in China. In recent years， the application rate of China's medical social work system has been greatly improved， but there are still many problems. This article uses a comparative research method to analyze the successful experience of the United States， Japan and other developed countries in the development of the medical social work system， and puts forward the following enlightenments： 1.Clarify the position of medical social workers in the hospital; 2.Specialize subdivision of medical social workers; 3.Strengthen the professional technical qualifications and research capabilities of medical social workers; 4.Establish a complete development mechanism for medical social workers. By learning from foreign experience and combining the actual development of domestic medical affairs， the improvement and popularization of my country's medical social work system is finally realized.

[Key words] Medical social worker; Experience; Inspiration

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者和醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的定義：我國(guó)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以分為廣義與狹義兩種類(lèi)型：廣義泛指健康照顧體系、健康服務(wù)處境中以及健康服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域中就業(yè)的社會(huì)工作者。主要分布于衛(wèi)生系統(tǒng)、計(jì)劃生育、環(huán)境保護(hù)、醫(yī)療保險(xiǎn)和民政福利事業(yè)中;狹義的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者是指衛(wèi)生系統(tǒng)工作的社會(huì)工作者。是整個(gè)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的主體與核心組成部分。除了為患者提供生物性疾病診療以外，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的基本職能是解決患者的心理、社會(huì)問(wèn)題而開(kāi)展的職業(yè)化社會(huì)服務(wù)活動(dòng)，主要是防治疾病和患者各種社會(huì)、心理、文化性問(wèn)題，改善其健康狀況[1]。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者運(yùn)用專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作方法，開(kāi)展以協(xié)助患者及家屬解決與疾病相關(guān)的社會(huì)、心理、家庭、經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題的工作。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作既是社會(huì)工作的重要組成部分，也是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分。

1? 概述

1.1? 醫(yī)務(wù)社工的研究意義

當(dāng)前，醫(yī)務(wù)社工制度的建立和發(fā)展符合我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)的需要。一方面，伴隨中國(guó)社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求日益提高，使醫(yī)患矛盾問(wèn)題凸顯，數(shù)量呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)。而醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在緩解醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上非常重要;另一方面，現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯怼睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式，這使社會(huì)工作者服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛，服務(wù)對(duì)象也進(jìn)一步擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)社會(huì)工作逐步走向細(xì)致化、專(zhuān)業(yè)化和制度化，使醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)地位進(jìn)一步鞏固和明確。

1.2? 我國(guó)醫(yī)務(wù)社工制度的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的萌芽從1921年協(xié)和醫(yī)院創(chuàng)建社會(huì)服務(wù)部開(kāi)始出現(xiàn)，但中間因受到社會(huì)、政策等因素影響，醫(yī)務(wù)社工并沒(méi)有取得太大的發(fā)展。2000年后，以深圳、上海為代表，醫(yī)院陸續(xù)成立了社工部、引入專(zhuān)業(yè)社工，相應(yīng)的醫(yī)務(wù)社工行業(yè)組織也開(kāi)始出現(xiàn)[2]。但由于醫(yī)務(wù)社工的主要推動(dòng)力量在民政部門(mén)，因此醫(yī)務(wù)社工并沒(méi)有得到太大的發(fā)展，項(xiàng)目和人數(shù)普遍不多。

2009年我國(guó)新醫(yī)改方案中明確提出要深入開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，2018年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020年）考核指標(biāo)》，考核指標(biāo)中首次明確：醫(yī)務(wù)社工制度被單獨(dú)列為了一級(jí)指標(biāo)，共占6分[3]。10年時(shí)間伴隨著政策的支持，國(guó)家對(duì)醫(yī)務(wù)社工制度建立和發(fā)展的重視程度大幅度提升。見(jiàn)表1。

在政策指引下，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院和科室通過(guò)建立醫(yī)務(wù)社工制度和組建醫(yī)務(wù)社工團(tuán)隊(duì)，具有輔助臨床需求開(kāi)展專(zhuān)業(yè)服務(wù)、逐步完善醫(yī)務(wù)社工制度、提高醫(yī)務(wù)社工工作知曉度的積極作用。

1.3? 我國(guó)醫(yī)務(wù)社工發(fā)展過(guò)程中的問(wèn)題

當(dāng)前我國(guó)各醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社工制度已逐步建立起來(lái)，醫(yī)務(wù)社工在崗位設(shè)置和人員規(guī)模上也初顯成效。但我國(guó)的醫(yī)務(wù)社工制度仍然處于發(fā)展的初級(jí)階段，其專(zhuān)職化發(fā)展也存在著諸多問(wèn)題，比如：醫(yī)務(wù)社工的總體進(jìn)展相對(duì)緩慢，影響力較小;醫(yī)務(wù)社工的工作認(rèn)同度低，發(fā)展后勁不足等[4]。通過(guò)借鑒美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家的先行經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)醫(yī)務(wù)社工制度的進(jìn)一步發(fā)展提供一些參考和建議。

2? 發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)務(wù)社工制度的經(jīng)驗(yàn)與啟示

2.1? 發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的主要經(jīng)驗(yàn)

2.1.1 美國(guó)? 美國(guó)的醫(yī)務(wù)社工制度已有百余年發(fā)展，經(jīng)過(guò)了萌芽期、誕生期、發(fā)展期、迅速發(fā)展期和機(jī)構(gòu)改革期五個(gè)階段，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的基本特征也從在醫(yī)患關(guān)系中處于從屬地位發(fā)展到走向?qū)I(yè)化和制度化的道路。

作為世界上醫(yī)務(wù)社會(huì)工作最發(fā)達(dá)的國(guó)家，美國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的服務(wù)范圍已經(jīng)涉及影響健康的所有社會(huì)領(lǐng)域，包括臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生、疾病防控、社區(qū)幫助、政策支持和理論研究。他們不僅分布在醫(yī)院，也分布在疾病控制、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、健康教育、婦幼保健等公共衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)。其工作職責(zé)從“生理疾病”提高到“健康服務(wù)”層次，凡是與人類(lèi)健康狀況有關(guān)的領(lǐng)域都屬于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的職責(zé)范圍和服務(wù)領(lǐng)域[5]。

因此，美國(guó)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者都具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)背景且取得相應(yīng)資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人員，定位清晰，擁有完整的工作團(tuán)隊(duì)和專(zhuān)業(yè)組織協(xié)會(huì)、資質(zhì)認(rèn)證體系和技術(shù)職稱(chēng)體系，社會(huì)地位較高，職業(yè)發(fā)展前景也很好[6]。

2.1.2 日本? 日本的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作開(kāi)始于20世紀(jì)初，最早是從私立醫(yī)院開(kāi)始雇傭?qū)I(yè)的社會(huì)工作者，1947年政府頒布《保健所法》后，醫(yī)務(wù)社工開(kāi)始在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及[8]。經(jīng)過(guò)若干次的修訂，2002年厚生省公布了《醫(yī)務(wù)社工工作者業(yè)務(wù)指針研討會(huì)報(bào)告書(shū)》，規(guī)定了醫(yī)務(wù)社工進(jìn)行服務(wù)的六個(gè)領(lǐng)域，分別是：①經(jīng)濟(jì)援助;②療養(yǎng)中的心理、社會(huì)性問(wèn)題;③診療服務(wù);④出院服務(wù);⑤社會(huì)回歸服務(wù);⑥社區(qū)服務(wù)[7]。明確了醫(yī)務(wù)社工在不同類(lèi)型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中職責(zé)范圍和執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

日本通過(guò)規(guī)范和明確醫(yī)務(wù)社工的工作內(nèi)容、專(zhuān)業(yè)理念，促進(jìn)了醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)化發(fā)展，也對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人員的工作質(zhì)量實(shí)現(xiàn)了有效的管理。

另外，日本醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的實(shí)習(xí)教育也實(shí)行系統(tǒng)化和體系化管理。學(xué)生在實(shí)習(xí)期間，要經(jīng)過(guò)教育單位（學(xué)校與老師）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)和督導(dǎo)）和學(xué)生（學(xué)生或?qū)嵙?xí)生）在實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中和實(shí)習(xí)后三個(gè)階段不斷循環(huán)的督導(dǎo)和反思后，最終經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估才能結(jié)束實(shí)習(xí)，取得資質(zhì)證書(shū)和走上工作崗位[7]。

2.1.3 其他國(guó)家和地區(qū)? 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為社會(huì)工作的重要組成部分，由于各國(guó)和地區(qū)在政治、經(jīng)濟(jì)、文化等方面發(fā)展的差異，所以也形成了各有特色的醫(yī)務(wù)社工模式。作為醫(yī)務(wù)社會(huì)起源地的英國(guó)，其核心是強(qiáng)調(diào)保障以家庭為基礎(chǔ)的健康;法國(guó)的醫(yī)務(wù)社工工作主旨在幫助各類(lèi)人群適應(yīng)可能會(huì)影響他們健康狀況的特定社會(huì)環(huán)境;中國(guó)香港地區(qū)的醫(yī)務(wù)社工不隸屬于醫(yī)院，而是由社會(huì)福利署康復(fù)、醫(yī)務(wù)社會(huì)服務(wù)科和醫(yī)院福利管理局管理，為患者提供心理咨詢、轉(zhuǎn)介服務(wù)和各類(lèi)社會(huì)資源的爭(zhēng)取與共享[8];中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的社會(huì)工作受到比較完善的法律支撐，醫(yī)務(wù)社工者的考核標(biāo)準(zhǔn)也已納入醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2? 為我國(guó)社工制度帶來(lái)的啟示

2.2.1 明確醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院中的定位? 目前在我國(guó)的一些醫(yī)院院長(zhǎng)會(huì)質(zhì)疑，對(duì)醫(yī)務(wù)社工既需要給編制又需要給經(jīng)費(fèi)支持，產(chǎn)生的效益在哪里呢？首先需要明確的是，醫(yī)務(wù)社工既不是志愿者，也不是第三方的商業(yè)人員，他們是專(zhuān)業(yè)的服務(wù)人員，是患者的支持者、家屬的指導(dǎo)者、醫(yī)院的協(xié)調(diào)者與合作者。在美國(guó)，醫(yī)務(wù)社工被定位為是醫(yī)院的保鏢、中間人及潤(rùn)滑劑[5]。

醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院內(nèi)與醫(yī)生、護(hù)士、后勤等人員的身份相同，都屬于醫(yī)院的員工，雖然不承擔(dān)一線的醫(yī)療服務(wù)，但是醫(yī)療社工能夠通過(guò)與臨床的對(duì)接發(fā)現(xiàn)臨床需求，有效地幫助有需要的患者及其家屬，為他們提供相應(yīng)的免費(fèi)服務(wù)。醫(yī)務(wù)社工提供服務(wù)的基本原則是按照需要（need）原則，而不是按照需求（demand）原則。他們不承擔(dān)有創(chuàng)收任務(wù)的“商業(yè)性服務(wù)”。也就是說(shuō)他們不以服務(wù)對(duì)象的付費(fèi)能力和收入水平來(lái)提供服務(wù)，而是通過(guò)專(zhuān)業(yè)測(cè)評(píng)服務(wù)對(duì)象的需求程度和困難程度后，提供與之相應(yīng)的免費(fèi)福利服務(wù)。

2.2.2 對(duì)醫(yī)務(wù)社工進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化細(xì)分? 現(xiàn)階段我國(guó)大部分醫(yī)院的社會(huì)工作部仍然屬于醫(yī)院的職能部門(mén)，除了負(fù)責(zé)處理醫(yī)院的醫(yī)患糾紛、院內(nèi)的志愿者服務(wù)外，還要從事大量行政性質(zhì)的工作，并沒(méi)有根據(jù)醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)學(xué)科特點(diǎn)系統(tǒng)性的開(kāi)展醫(yī)務(wù)社工工作，這不利于醫(yī)院社工的專(zhuān)業(yè)化細(xì)分和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

對(duì)比美國(guó)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，經(jīng)過(guò)百年發(fā)展，伴隨其服務(wù)對(duì)象的不斷擴(kuò)大和服務(wù)范圍的不斷延伸，已經(jīng)走向了專(zhuān)業(yè)化道路。以誕生美國(guó)首位醫(yī)務(wù)服務(wù)者的馬薩諸塞州總醫(yī)院為例，根據(jù)自身醫(yī)院特點(diǎn)，該醫(yī)院的社會(huì)服務(wù)部門(mén)已經(jīng)建立了包括癮君子互助小組、艾滋病互助小組、喪親互助小組、癌癥互助小組、心臟病互助小組等19個(gè)以上的互助小組，其醫(yī)院社會(huì)服務(wù)部門(mén)的員工也為整個(gè)醫(yī)院的許多不同領(lǐng)域提供服務(wù)并提供團(tuán)隊(duì)支持。

2.2.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)社工的專(zhuān)業(yè)治療技術(shù)資質(zhì)和研究能力 以我國(guó)兒童專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社工為例，目前主要是通過(guò)以下三種形式：①各類(lèi)游戲服務(wù)，如：繪本繪畫(huà)治療、音樂(lè)治療等來(lái)緩解患兒的不適癥狀;②播放視頻、音頻設(shè)備來(lái)轉(zhuǎn)移兒童在陌生環(huán)境中對(duì)治療產(chǎn)生恐懼心理的焦慮情緒;③運(yùn)用術(shù)后陪護(hù)、診療協(xié)助或非藥物物品來(lái)緩解兒童在治療時(shí)產(chǎn)生的疼痛感，以減輕其父母的壓力[9]。

從以上幾種方式可以看出，我國(guó)的兒童醫(yī)務(wù)社工活動(dòng)，現(xiàn)階段主要是向國(guó)外進(jìn)行外在的形式借鑒，雖然服務(wù)的方式多樣，但是專(zhuān)業(yè)治療技術(shù)資質(zhì)不足，仍以實(shí)踐為主，缺少研究能力。對(duì)真正的干預(yù)機(jī)制和反應(yīng)機(jī)理不清楚，服務(wù)成效難以判斷。

而美國(guó)專(zhuān)門(mén)從事兒科護(hù)理的醫(yī)院通常是有兒童生活計(jì)劃，目前全美有400多個(gè)兒童計(jì)劃在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)運(yùn)作[10]。該計(jì)劃是在不同程度上為不同的單位設(shè)置兒童生活專(zhuān)家，通過(guò)兒童生活專(zhuān)家來(lái)進(jìn)行實(shí)施。這些專(zhuān)家經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練后取得資格證書(shū)并通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化考試。他們會(huì)與患兒家庭、醫(yī)護(hù)人員和衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的成員合作，制定出一個(gè)全面的護(hù)理計(jì)劃。通過(guò)游戲、提前做出心理準(zhǔn)備、非藥物干預(yù)與藥物干預(yù)相結(jié)合等模式[9]，最大限度地解決兒童住院治療和其他醫(yī)療保健過(guò)程中所帶來(lái)的心理、社會(huì)問(wèn)題或其他潛在壓迫性治療所帶來(lái)的負(fù)面影響。

2.2.4 建立完整的醫(yī)務(wù)社工人才發(fā)展機(jī)制? ①建立完整的培訓(xùn)體系。目前我國(guó)的醫(yī)務(wù)社工主要由兩部分人員組成：一部分是由醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)崗成為醫(yī)務(wù)社工，這部分人員并沒(méi)有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)過(guò)社會(huì)工作的理論基礎(chǔ)和專(zhuān)業(yè)知識(shí);另一部分是社會(huì)工作等相關(guān)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)后進(jìn)入醫(yī)院工作成為醫(yī)務(wù)社工，這部分人員缺乏專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)[11]。

我國(guó)現(xiàn)階段并沒(méi)有建立一整套完善的醫(yī)務(wù)社工培訓(xùn)體系，現(xiàn)有的培訓(xùn)更多是由醫(yī)院或?qū)W校自發(fā)進(jìn)行，在課程設(shè)置的合理性、專(zhuān)業(yè)的針對(duì)性和理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)的銜接度上，無(wú)法確認(rèn)其客觀有效，容易產(chǎn)生脫節(jié)現(xiàn)象。借鑒日本在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)習(xí)教育中的培養(yǎng)機(jī)制，這種機(jī)制將教育單位（學(xué)校與老師）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)和督導(dǎo)）和學(xué)生（學(xué)生或?qū)嵙?xí)生）組成的三者聯(lián)動(dòng)職能矩陣連接起來(lái)，明確了實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中和實(shí)習(xí)后的三個(gè)階段各自應(yīng)該承擔(dān)的職責(zé)和義務(wù)，有效地進(jìn)行了全面、系統(tǒng)和結(jié)合實(shí)際的培訓(xùn)指導(dǎo)。

②建立包含招聘、薪酬和晉升的職級(jí)體系。根據(jù)中國(guó)青年報(bào)2015年的調(diào)研，在廣西南寧45.5%的青年醫(yī)務(wù)社工對(duì)自己的工作不滿意，其中占比重50%以上的原因是工資報(bào)酬低、社會(huì)認(rèn)可度低和工作要求高，見(jiàn)圖1[12]。

在美國(guó)，社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)已經(jīng)納入到美國(guó)的職業(yè)教育體系中，培養(yǎng)出來(lái)的專(zhuān)業(yè)人員對(duì)比其他專(zhuān)業(yè)類(lèi)型，因?yàn)槎ㄎ磺逦?，分?lèi)極細(xì)，所以就業(yè)率和薪資增長(zhǎng)率也高于其他職位。他們有自己的專(zhuān)業(yè)組織協(xié)會(huì)、資質(zhì)認(rèn)證體系和技術(shù)職稱(chēng)體系，平均年收入約為4萬(wàn)美元。因此，要實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)務(wù)社工人才的長(zhǎng)期培養(yǎng)與發(fā)展，就要建立一整套教育、招聘、薪酬、晉升等相應(yīng)的人才發(fā)展機(jī)制。這需要學(xué)校、醫(yī)院、政府、社會(huì)各方的共同參與和配合。

3? 結(jié)語(yǔ)

2018年底國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《考核指標(biāo)》，是對(duì)我國(guó)醫(yī)務(wù)社工制度政策性的指引，也使我國(guó)對(duì)醫(yī)院社工制度的普及指日可待。但醫(yī)務(wù)社工制度在普及之后如何在醫(yī)院內(nèi)部更好地發(fā)展，確實(shí)使醫(yī)務(wù)社工能夠起到促進(jìn)醫(yī)患和諧和醫(yī)療人文服務(wù)模式的作用，相信通過(guò)借鑒經(jīng)驗(yàn)與實(shí)際發(fā)展相結(jié)合，以及多方資源的鏈接，變挑戰(zhàn)為機(jī)遇，最終能夠?qū)崿F(xiàn)我國(guó)醫(yī)務(wù)社工制度的巨大發(fā)展。

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（收稿日期：2020-05-10）