郭 昌 呂智豪 趙文韜 胡豐良

(1 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東省廣州市 510405，電子郵箱：1051512159@qq.com；2 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科，廣東省廣州市 510405)

混合痔為臨床上的常見病與多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為便血、痔核脫出、肛門疼痛等[1]。流行病學調(diào)查結果顯示，混合痔在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率約為49%，且有隨著年齡的增長呈增高的趨勢[2]。Ⅲ～Ⅳ度混合痔的保守治療的效果欠佳，需行外科手術治療[3]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)基于肛墊下移學說，利用吻合器環(huán)形切除脫垂直腸黏膜，并將斷端吻合，使脫垂肛墊恢復原始的解剖位置，臨床上主要用于治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔，但是患者術后可發(fā)生尿潴留、肛門墜脹感等并發(fā)癥，影響恢復及生活質(zhì)量[4]。自動彈力線痔套扎術是近年來用于治療混合痔的新術式，以彈力線替代膠圈作為套扎材料，有助于提高套扎效果，減少出血量[5]。外剝內(nèi)套法是我科對傳統(tǒng)術式外剝內(nèi)扎法進行的改良，具有操作簡單、療效好、康復快、并發(fā)癥少的特點[6]。外剝內(nèi)套法與自動彈力線套扎術優(yōu)勢互補，二者聯(lián)合可縮短手術時間，同時可以維護齒狀線區(qū)域的生理功能，充分保留肛管直腸黏膜[7]。本研究探討外剝內(nèi)套法聯(lián)合自動彈力線套扎術治療重度(Ⅲ～Ⅳ度)混合痔的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年11月至2019年8月于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科住院行手術治療的80例重度(Ⅲ～Ⅳ度)混合痔患者，納入標準：(1)符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[8]中Ⅲ～Ⅳ度混合痔的診斷標準；(2)年齡18～80歲；(3)對手術耐受，無手術禁忌證。排除標準：(1)合并肛瘺、肛周膿腫或肛裂等肛腸疾病者；(2)凝血功能異常者；(3)罹患精神疾病無法配合診療者；(4)哺乳期、妊娠期婦女；(5)患有嚴重心、肝、腎疾病者。按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組40例。其中觀察組男性26例，女性14例，年齡29～65(44.8±9.0)歲；Ⅲ度內(nèi)痔24例，Ⅳ度內(nèi)痔16例。對照組男性24例,女性16例；年齡27～60(44.4±8.9)歲；Ⅲ度內(nèi)痔23例，Ⅳ度內(nèi)痔17例。兩組患者的性別、年齡、內(nèi)痔分度差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：所有患者均完善血常規(guī)、凝血功能、胸片、心電圖等檢查，以排除手術禁忌；術前1晚將1袋復方聚乙二醇電解質(zhì)散加入 2 000 mL溫水中口服進行腸道準備。

1.2.2 觀察組采用自動彈力線套扎術聯(lián)合外剝內(nèi)套法治療：采用腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，使用自動彈力線痔瘡套扎吻合器(廣州中達福瑞醫(yī)療科技有限公司，專利號為ZL 201410336696.5及ZL 201410336725.8)連接負壓器，以內(nèi)痔上緣為中心，負壓吸引痔核組織，反復做抽吸動作，當負壓表指針超過-0.08 MPa并持續(xù)不動時，開始轉(zhuǎn)動繞線輪，轉(zhuǎn)動360°后轉(zhuǎn)動推線管輪，由“0”刻度轉(zhuǎn)至“1”刻度，此時推線管彈出，左手按推線管，右手捏住彈力線尾端，兩手作持續(xù)對抗牽拉，以進一步收縮環(huán)套，釋放負壓，直至負壓表指針降為“0”，移除套扎器，于環(huán)套線結外剪斷彈力線，仔細檢查彈力線環(huán)套有無滑脫，術野有無活動性出血，套扎組織色澤變暗紅。外剝內(nèi)套法：提起外痔組織，做一“V”形切口，剝離痔靜脈叢，將外痔剝離至齒狀線上約0.5 cm，使用自動彈力線痔瘡套扎吻合器連接負壓吸引器，將已剝離外痔及其痔核根部吸進套扎器槍頭內(nèi)，轉(zhuǎn)動繞線輪360，轉(zhuǎn)動推線管輪360，此時推線管彈出，左手按推線管，右手捏住彈力線尾端，兩手作持續(xù)對抗牽拉，以進一步收縮環(huán)套，釋放負壓，直至負壓表指針降為“0”，移除套扎器，于環(huán)套線結外剪斷彈力線，仔細檢查彈力線環(huán)套無滑脫，將環(huán)套以外的痔核切除，修剪縫合切口，術畢。

1.2.3 對照組采用PPH術治療：采用腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，以圓形肛管擴張器芯擴肛片刻，然后置入圓形肛管擴張器套，與會陰部皮膚對稱固定四針。通過擴張器導入肛鏡縫扎器，分別以3點和9點為起始點，用2個“0”的普理靈線于齒線上約4 cm行直腸黏膜下雙半荷包縫合，于直腸前后壁即6、12點跨過荷包線底部做二針牽引線。旋開圓形痔吻合器至最大位置。導入吻合器并使蘑菇頭深入至荷包線上端。分別將半荷包線兩端打結，以帶線器將荷包縫線、前后牽引線分別由吻合器四側孔拉出。適度牽拉荷包縫線的同時，閉合吻合器，擊發(fā)并切除腸腔中脫垂黏膜，保持閉合狀態(tài)約30 s，旋開吻合器，取出檢查黏膜環(huán)是否完整均勻。檢查吻合口是否有活動性出血，并縫扎止血，塞凡士林紗塊，置肛管排氣。

1.2.4 術后處理：術后6 h口服止痛藥(塞來昔布膠囊，0.2 g/次，2次/d)，以減輕術后疼痛；術后以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為主，以保持大便通暢，便后予本院制劑洗痔黃消湯坐浴消腫止痛；術后每天換藥兩次。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]進行評價。治愈：痔核萎縮，臨床癥狀消失；好轉(zhuǎn)：痔核縮小，臨床癥狀改善；未愈：臨床癥狀無變化或傷口未愈合。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)手術相關指標：包括手術時間、術中出血量(以術中紗布重量估算)、術后住院時間及術后第1天的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[10]。(3)術后并發(fā)癥：觀察兩組患者術后1個月尿潴留、肛門墜脹、肛門皮贅及術后出血的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以(x±s)表示，比較采用t或t′檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效的總有效率的比較 觀察組臨床療效的總有效率為97.5%(39/40)，對照組臨床療效的總有效率為95.0%(38/40)，兩組臨床療效的總有效率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

2.2 兩組患者手術相關指標的比較 觀察組手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后VAS評分均短于或低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標的比較(x±s)

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組術后肛門墜脹、肛門皮贅的發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，而兩組患者術后尿潴留發(fā)生率及術后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

目前“肛墊下移”[11]學說是學者們較為認可的痔病因?qū)W說。肛墊是肛管黏膜由靜脈、平滑肌、彈性組織和結締組織組成的環(huán)形肛管血管墊，正常情況下肛墊疏松地附著在肛管肛壁上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便后憑借其自身的收縮作用，縮回到肛管內(nèi)；當彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。痔病治療的目的重在消除、減輕痔的癥狀[12]。重度(Ⅲ～Ⅳ度)混合痔是內(nèi)痔和外痔相互融合形成，是痔病的嚴重階段，痔核間很少或者無明顯分界，可伴有出血、環(huán)狀脫垂等癥狀[13]，其臨床上保守治療效果欠佳，手術治療為首選方式。

PPH手術依據(jù)肛墊下移學說，環(huán)行切除齒狀線以上2～3 cm的直腸黏膜并吻合痔上黏膜，切斷直腸下動、靜脈的末端分支，懸吊肛墊，恢復肛門正常的解剖關系，保留肛墊的生理機能[14]，主要用于Ⅲ～Ⅳ度混合痔的治療。自動彈力線套扎術是對膠圈套扎術的改良，主要應用自動彈力線將痔核根部套扎，阻斷內(nèi)痔的血供，使痔核缺血、壞死、脫落，從而使痔核脫垂，消除出血等癥狀，并可將肛墊懸吊到正常的解剖部位，且操作方便[15]。

痔病的傳統(tǒng)術式主要為外剝內(nèi)扎術，其可通過縫扎內(nèi)痔、剝離外痔，達到去除痔瘡病變的目的，但此種手術對患者造成的創(chuàng)傷較嚴重，術后易并發(fā)尿潴留、肛緣水腫等并發(fā)癥，且切口疼痛較明顯，不利于患者術后恢復[16]。外剝內(nèi)套法是我科在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術的基礎上改良形成的更加微創(chuàng)的新術式。該術式采用內(nèi)痔套扎、外痔切除的方法進行治療，內(nèi)痔套扎即利用負壓吸引痔核，再將彈力線套至內(nèi)痔痔核根部，可有效阻斷血流，使內(nèi)痔產(chǎn)生缺血性壞死、脫落，從而達到治療目的。彈力線的彈性收縮對痔核起到持續(xù)地斷流作用，可有效地減少術中出血并降低脫線期出血的風險[17]。此外，對痔核根部行套扎法較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術的縫扎法更為牢固，起到上提肛墊的作用。在彈力線的強力收縮下，被套扎的內(nèi)痔痔核無限縮小，內(nèi)孔徑趨近于“0”，從而縮短痔核脫落時間，同時使痔核脫落后的創(chuàng)面更小，愈合時間縮短[18]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后VAS評分均短于或低于對照組，且術后肛門墜脹和肛門皮贅的發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。這可能是因為對照組患者行四點牽引PPH術，操作難度大；而觀察組在行自動彈力線套扎術后，可接著使用套扎器套扎痔核根部，在手術操作上連貫性較好，減少了手術時間，同時使痔的血供減少，痔核逐漸皺縮，痔病的癥狀顯著緩解，進而減少患者術后住院時間和術中出血量，減輕疼痛。本研究結果顯示，兩組患者臨床療效的總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩種手術方法均可以有效地緩解患者的臨床癥狀，而且本研究中的術者均為高年資醫(yī)師，具有豐富的手術經(jīng)驗，這可能也是兩組患者臨床療效有效率無差別的原因之一[19]。

綜上所述，自動彈力線套扎術聯(lián)合外剝內(nèi)套法治療重度混合痔療效確切，相較于PPH術更能減少患者手術時間、術中出血量及術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復。