洪婉婷, 孫秀麗, 鮑蘭軍, 楊南華, 陳 骕, 管曉波, 施 敏

(1.上海市第二康復(fù)醫(yī)院 老年康復(fù)科，上海 201900；2.上海市民政第三精神衛(wèi)生中心 康復(fù)三病區(qū), 上海 200435)

腦梗死或腦出血引起的中風(fēng)是60歲以上老人死亡的第二大原因，也是致殘的第一大原因[1]。除了身體殘疾之外，中風(fēng)患者還會經(jīng)歷各種各樣的心理后果。卒中后抑郁是卒中后常見的心理問題之一[2]，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失、自殺意念以及伴隨癥狀如睡眠障礙、軀體不適等。卒中后抑郁會延長患者住院時(shí)間、加重神經(jīng)功能缺損程度、損害認(rèn)知功能及增加病死率。有研究表明與非抑郁的卒中患者相比，卒中后抑郁患者的功能恢復(fù)更差，且在卒中后10年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)是非抑郁癥患者3.4倍[3]，故值得引起臨床上重視。

由于目前尚沒有統(tǒng)一針對卒中后抑郁的心理測量指標(biāo)[4]，使得部分患者的抑郁癥狀不能被及時(shí)識別及治療。且既往研究缺少使用抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)為測量工具的研究。此外，目前研究對急性期腦卒中患者研究比較多而恢復(fù)期患者的研究較少，因此本研究探究以SDS為工具預(yù)測腦卒中恢復(fù)期患者的抑郁患病情況及相關(guān)影響因素，旨在為臨床醫(yī)生選擇合適的測量工具并制定合理的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2019年1月1日-3月31日在上海市第二康復(fù)醫(yī)院住院治療的腦中風(fēng)恢復(fù)期患者43例，入組標(biāo)準(zhǔn)：①按1995年全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦梗塞或腦出血；②年齡45～75歲，漢族，男女不限；③意識清楚，生命體征平穩(wěn)，文化、社會及受教育背景足以理解知情同意和研究內(nèi)容；④入組前2周未服用安眠藥物；⑤自愿參加研究并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后病情嚴(yán)重或伴有明顯失語、失用、認(rèn)知功能障礙；②卒中次數(shù)>3次；③發(fā)病前有精神疾病或睡眠障礙、物質(zhì)濫用史；④嚴(yán)重心、肝、腎等軀體疾??；⑤在過去1年中，有喪偶等重大生活事件；⑥嚴(yán)重自殺企圖者。本研究征得受試者知情同意，理解試驗(yàn)?zāi)康暮瓦^程，必須簽署知情同意書。本研究通過上海市第二康復(fù)醫(yī)院中心倫理委員會一致同意。

1.2研究方法 本研究是一個(gè)橫斷面調(diào)查。通過收集43例的一般資料和人口學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、焦慮自評量表(SAS)、SDS、匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)，采用相關(guān)性分析及回歸分析觀察對SDS有顯著影響作用的因素。由2位精神科主治醫(yī)師對43例進(jìn)行訪談和評估，將符合ICD-10抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的患者判定為抑郁發(fā)作，作為ROC曲線診斷金標(biāo)準(zhǔn)，觀察SDS量表篩查患者抑郁障礙的效果。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料和人口學(xué)資料收集 使用研究者自編的一般情況問卷，用于收集患者姓名、性別、年齡、婚姻、文化程度、月收入等一般人口學(xué)資料以及身高、體重、心率、高血壓病等疾病相關(guān)資料，計(jì)算體重指數(shù)BMI(BMI=體重/身高2)。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者于早上6：00抽血取樣，在全自動生化分析儀上檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)，膽固醇、甘油三酯、凝血因子活性、Angle纖維蛋白原功能。

1.3.3量表測量 ①SAS：該量表用于評定被評定人焦慮情緒的主觀感受[6]。量表含有20個(gè)反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級評分，評定焦慮癥狀的輕重程度。按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。②SDS：該量表使用簡便，能直觀地反映被評定人抑郁情緒主觀感受。本量表含有20個(gè)反映抑郁主觀感受的項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4 級評分，評定抑郁癥狀的輕重程度[7]。抑郁嚴(yán)重程度=各條目累積分(粗分)/80(最高總分)。因此，指數(shù)范圍為0.25～1.0，指數(shù)越高，抑郁程度越嚴(yán)重。一般來講，評分指數(shù)在0.5以下者為無抑郁；0.50～0.59為輕微至輕度抑郁；0.60～0.69為中至重度抑郁；0.70以上為重度抑郁。③PSQI：PSQI用于評定測試者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，由19個(gè)自評和5個(gè)他評條目構(gòu)成，其中18個(gè)條目組成7個(gè)維度，每個(gè)維度按0～3分積分，累積各維度得分為PSQI的總分，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差[8]。

2 結(jié) 果

2.1一般人口學(xué)情況 本研究共納入符合入組要求的腦卒中恢復(fù)期患者43例，男22例，女21例，年齡54～75歲，平均(67.82±7.47)歲。42例已婚，1例離異。病程(14.26±6.64)周、月收入、文化程度、BMI、高血壓病、心率以及生化結(jié)果見表1。

2.2量表評分分析 SDS量表評分分析，43例中評分指數(shù)達(dá)到抑郁者14例(21.8%)，粗分均值(49.57±7.01)分，其中3例重度抑郁(7.0%，男性1例，女性2例)，6例中度抑郁(14.0%，男性4例，女性2例)，5例輕度抑郁(11.6%，男性3例，女性2例)。SAS量表評分分析：43例中有焦慮情緒者11例(25.6%)，均值(59.18±5.76)分，其中重度焦慮1例，中度焦慮3例，輕度焦慮7例。同時(shí)達(dá)到存在焦慮情緒和抑郁情緒者共4例(9.3%)。PSQI最大值21分，最小值7分。

表1 患者的人口學(xué)及生化、量表結(jié)果

2.3SDS量表評分與其他變量的相關(guān)分析 將SDS量表評分、SAS量表評分、收入、教育、BMI、心率、高血壓、HbA1c、膽固醇、甘油三酯、凝血因子活性、Angle纖維蛋白原功能、PSQI評分進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)SDS評分與SAS評分(r=0.485,P<0.001)、月收入(r=-0.432,P=0.004)、HbA1c(r=0.722,P<0.001)、PSQI(r=0.599,P<0.001)存在相關(guān)性。

2.4SDS量表評分回歸分析 以SDS量表評分為因變量，通過建立單變量分析模型發(fā)現(xiàn)SAS評分、收入、HbA1c、PSQI評分均與SDS評分的影響有顯著性(P<0.01)。納入性別、年齡、病程建立多變量模型(調(diào)整R2=0.64)發(fā)現(xiàn)，HbA1c (β=4.01,P<0.01)與PSQI(β=0.83,P<0.05)對SDS評分有顯著性影響，且HbA1c回歸系數(shù)較大。當(dāng)控制其他變量不變時(shí)，HbA1c每增加1個(gè)單位SDS增加約4個(gè)單位，PSQI每增加1個(gè)分SDS增加約0.83個(gè)單位。見表2。

表2 SDS量表評分影響因素的回歸分析

2.5SDS量表評分的ROC曲線診斷 43例經(jīng)精神科主治醫(yī)師面談診斷后，按ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合抑郁障礙診斷者15例(34.9%)，以精神科診斷為標(biāo)準(zhǔn)做ROC曲線診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積AUC為0.841(95%CI：0.713-0.969，P<0.001), Youden指數(shù)0.592，敏感性69.2%，特異性90%，最佳界值40.5。

圖1 SDS量表預(yù)測腦卒中后患者抑郁障礙的ROC曲線

3 討 論

近年來腦卒中后抑郁越來越受到人們的重視，國內(nèi)外不少學(xué)者對該病進(jìn)行了研究，但其發(fā)病率仍存在較大差異。有Meta分析顯示所有腦卒中后生還者中約30%會出現(xiàn)卒中后抑郁[9-10]，另有研究發(fā)現(xiàn)，在中風(fēng)后的前5年內(nèi)出現(xiàn)一次或多次抑郁的患者的累計(jì)百分比在39%～52%[11]。本研究通過SDS量表發(fā)現(xiàn)腦卒中恢復(fù)期患者有抑郁情緒的患病率為32.6%，接近于既往研究結(jié)果，而明顯高于我國普通老年人群抑郁患病率的23.6%[12]。研究結(jié)果顯示SDS量表在篩查腦卒中后抑郁的患病率是較為準(zhǔn)確的，但考慮本研究樣本量較小，對于該結(jié)果仍需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

本研究的一個(gè)創(chuàng)新之處是選擇腦卒中后恢復(fù)期患者，相較于納入已伴發(fā)抑郁障礙卒中患者的研究而言，能更及時(shí)識別出腦卒中患者抑郁情緒發(fā)生發(fā)展影響因素，旨在為一級預(yù)防提供參考。研究通過單變量分析發(fā)現(xiàn)焦慮情緒、收入、血糖水平和睡眠對腦卒中后患者抑郁評分的程度有顯著影響，進(jìn)一步通過多變量分析發(fā)現(xiàn)血糖水平和睡眠對患者抑郁情緒的影響仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮長期的高血糖使患者產(chǎn)生抑郁情緒[13]，抑郁又可使糖尿病患者治療依從性下降，血糖進(jìn)一步升高。同時(shí)，抑郁癥狀的加重增加糖尿病患者和非糖尿病患者全因死亡和心腦血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)[14]。Amandiy等[15]通過對22 807例的隨訪發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀增加糖尿病患者及非糖尿病患者的心腦血管發(fā)病率及全因病死率，但對于處于糖尿病前期的患者尤為明顯。鑒于血糖水平對抑郁情緒的影響較大，且增加心腦血管發(fā)病率和全因病死率，故有必要加強(qiáng)對腦卒中后存在高血糖患者的抑郁情緒的關(guān)注，及時(shí)篩查干預(yù)。其次，腦卒中后患者常遺留不同程度神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而且常伴有睡眠障礙。腦卒中后睡眠障礙系指腦卒中后睡眠紊亂, 為腦卒中最為常見的并發(fā)癥, 研究顯示睡眠障礙在腦卒中后發(fā)生率高達(dá)78%[16], 對腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及患者預(yù)后生活質(zhì)量均造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響, 進(jìn)一步增加了腦卒中的致殘率。睡眠障礙易導(dǎo)致抑郁情緒[17]，睡眠障礙也嚴(yán)重影響康復(fù), 造成生活質(zhì)量降低, 同時(shí)也是患者發(fā)生腦卒中復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[18]，提示臨床對于腦卒中后睡眠紊亂繼發(fā)抑郁風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)引起足夠重視。

本研究采用ROC曲線檢測SDS量表對恢復(fù)期腦卒中患者抑郁障礙的篩查效果，也有一定新穎性。結(jié)果表明，SDS量表可以較為有效檢測腦卒中后患者的抑郁狀態(tài)，且本研究界值推薦為40.5，與SDS總粗分的正常上限40分接近。在臨床工作中，有部分患者不愿意暴露自己的感受和行為意向，即使是專業(yè)的精神科醫(yī)生也需要耗時(shí)較長才能準(zhǔn)確評估出患者抑郁癥狀及自殺行為風(fēng)險(xiǎn)，而本研究采用的SDS量表有臨床操作簡單，技術(shù)難度小等特點(diǎn)，臨床上常用作抑郁輔助篩選工具[19]。當(dāng)界值為40.5分時(shí)，Youden 指數(shù)最大，該結(jié)果也接近于傳統(tǒng)的界值(40)及國外最近對老年人群研究的界值(39)[20]，靈敏度為69.2%，特異度為90%。由此可見，該量表可以廣泛應(yīng)用于腦卒中后患者繼發(fā)抑郁障礙篩查，尤其適用于門診來快速完成評估，節(jié)省人力和物力。由于特異性較強(qiáng)，臨床上對大于40分以上的患者，應(yīng)高度懷疑繼發(fā)抑郁障礙并建議及時(shí)轉(zhuǎn)診精神科。

本研究尚存在一些局限性，如本研究是僅納入上海市一家康復(fù)醫(yī)院的患者，樣本量較小，故而影響到對某些變量如焦慮評分和收入對SDS評分作用的解釋。此外，本研究未設(shè)普通健康人群作為對照，故有必要進(jìn)一步研究才能有望得出更為明確的結(jié)論。

綜上所述，腦卒中后恢復(fù)期患者的抑郁障礙發(fā)病率較高，危險(xiǎn)因素包括血糖水平和睡眠狀況等。本研究建立采用的SDS有較高的預(yù)測價(jià)值，可以推廣應(yīng)用于腦卒中后繼發(fā)抑郁障礙風(fēng)險(xiǎn)篩查，尤其適用于門診患者快速完成評估，早期識別、準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療能夠顯著改善患者負(fù)性情緒及減少病死率。