羅 迪， 王小飛， 王 蕾

(天津市第一中心醫(yī)院國際診療中心，天津 300192)

據(jù)《中國心血管病報告2018》[1]，我國心腦血管病患病率及病死率仍處于上升階段，心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中冠心病1 100萬，高血壓2.45億，心血管病病死率居首位， 近十余年來(2004年～)，我國心腦血管病住院費用年均增速遠高于國內(nèi)生產(chǎn)總值增速，負擔極重，防治刻不容緩。眾所周知，血壓測量的“金標準”是中心動脈血壓[2]，即升主動脈根部的血管壁所承受的壓力，是左心室收縮射血和血管阻力及血管內(nèi)血液充盈壓共同形成的壓力。正常生理狀態(tài)下肱動脈血壓大于中心動脈約10～15 mmHg。因操作簡便，臨床上測量血壓主要依靠間接測量肱動脈血壓來替代。當伴隨增齡，受血管彈性順應(yīng)性改變的影響、合并疾病如心功能不全影響心室射血、高血壓增加外周血管阻力及糖尿病對全身血管損害等疾病時，肱動脈血壓與主動脈根部血壓的變化是否平行，其差值受何種因素影響，尚無大規(guī)模臨床研究證據(jù)[3-6]。本研究入選因心血管疾病入院完成冠狀動脈造影的中老年患者，根據(jù)臨床癥狀分為心功能不全組及對照組，比較兩組中心動脈-肱動脈血壓差值，探討其差值影響因素，評價冠狀動脈狹窄程度、高血壓、血糖、血脂代謝異常之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對象 2018年5月至2019年4月于我科因心血管疾病入院，以檢查或治療為目的簽署本研究知情同意書，接受冠狀動脈造影患者。臨床診斷心功能不全：1月內(nèi)1次或多次出現(xiàn)運動耐力受損、夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢低垂部位水腫等心力衰竭癥狀體征，但不強調(diào)B型利鈉肽(NT-proBNP)及左心室射血分數(shù)(LVEF)水平。排除標準: (1)急性心肌梗死、急性心力衰竭發(fā)作、血壓控制不佳，需要使用血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者；(2)合并嚴重的周圍動脈粥樣硬化病變，可能影響外周血壓測量值；(3)中重度腎功能不全，造影劑腎病高風(fēng)險者。

1.2研究方法

1.2.1基本臨床特征 記錄入組患者性別、年齡，根據(jù)身高、體重計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，超聲心動圖測得LVEF。受檢者空腹8小時以上，肘靜脈取血4 ml，實驗室常規(guī)分離血清，全自動生化分析儀檢測NT-proBNP、肌酐(Cr)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及甘油三酯(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)水平。

1.2.2冠狀動脈造影術(shù)及血壓測量 入選患者均采用標準Judkins法進行選擇性冠狀動脈造影術(shù)。心導(dǎo)管室內(nèi)穿刺右側(cè)橈動脈或股動脈，置入導(dǎo)管至升主動脈根部或主動脈竇，導(dǎo)管連接壓力轉(zhuǎn)換器至多導(dǎo)電生理記錄儀，獲得升主動脈壓力波形，待波形穩(wěn)定后，連續(xù)3次心動周期壓力波形最高點數(shù)值取平均值作為中心動脈收縮壓(cSBP)，取連續(xù)3次心動周期壓力波形最低點數(shù)值的平均值作為中心動脈舒張壓(cDBP)。測量升主動脈血壓的同時使用標準臺式水銀血壓計測量左側(cè)肱動脈臥位收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。造影結(jié)果由兩位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師進行判斷，應(yīng)用Genaini積分法評價冠狀動脈病變程度。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 本研究最終入組117例，實驗組51例，男27例，女24例；對照組66例，男30例，女36例。兩組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.422)。實驗組LVEF小于對照組(P<0.05)，兩組年齡、BMI、NT-proBNP、Cr、HbA1c及血脂水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般資料及實驗室檢查比較

2.2中心動脈血壓與肱動脈血壓差異及其相關(guān)性

2.2.1肱動脈SBP、DBP 實驗組肱動脈SBP、DBP較對照組有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組cSBP及cDBP均高于對照組(P均<0.05)，cSBP(P=0.003)；cDBP(P<0.001)。兩組△SBP及△DBP差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

2.2.2冠狀動脈病變程度及范圍 應(yīng)用Genaini積分法評估冠狀動脈病變程度及范圍，實驗組Genaini積分顯著高于對照組(P<0.001)。

2.2.3以肱動脈血壓及中心動脈血壓的差值(△BP) 是否小于10為因變量，年齡、性別、BMI指數(shù)、Genaini冠狀動脈積分、高血壓病、糖尿病及高脂血癥診斷為自變量，多因素Logistic回歸分析肱動脈-中心動脈血壓差值的影響因素，結(jié)果表明，Genaini冠狀動脈積分(P<0.001，OR=26.836)為△BP<10 mmHg的危險因素，見表3。

表2 兩組血壓比較

表3 Logistic回歸分析肱動脈-中心動脈血壓差值的影響因素

3 討 論

隨著心臟周期性搏動，主動脈根部血管壓力隨之周期性改變進而形成了可傳導(dǎo)的脈搏波并逐漸傳播到整個動脈系統(tǒng)。正常生理狀態(tài)下肱動脈血壓大于中心動脈約10～15 mmHg。對于中老年患者，動脈彈性降低、PWV傳遞速度增快，逆向反射波在肱動脈和主動脈的重疊時間幾乎相同，兩者之差逐漸接近。肱動脈與主動脈根部血壓相關(guān)性受冠狀動脈動脈硬化影響[7]。理論上，冠狀動脈灌注主要由cDBP和心臟舒張期長短決定，當cSBP增高時，動脈內(nèi)皮彈性進行性損傷，彈性成分易斷裂，動脈彈性下降、僵硬度增大，主動脈根部血管傳導(dǎo)的反射波與前向波重疊在收縮晚期，導(dǎo)致cSBP增大，動脈血管內(nèi)壓力負荷增加，血管內(nèi)皮功能進一步受損，促發(fā)動脈粥樣硬化，增加血管病變的嚴重程度[8-9]。而冠狀動脈狹窄病變致心肌缺血、心功能不全室壁張力增高、容量負荷增加和心室重構(gòu)等變化，因此可以認為冠狀動脈病變程度與中心動脈血壓存在相關(guān)性[10-14]。冠心病患者血管壁彈性受動脈硬化、高血壓程度相互影響，在外周動脈彈性改變及容量/壓力負荷改變等情況下，肱動脈壓與中心動脈血壓不完全平行[15-16]。本研究排除近期急性心肌梗死、急性心力衰竭發(fā)作、血壓控制不佳者，不強調(diào)NT-proBNP及LVEF值，按臨床心力衰竭癥狀分組。研究表明，實驗組患者有臨床心力衰竭癥狀的出現(xiàn)，但與對照組比較， NT-proBNP差異無統(tǒng)計學(xué)意義，冠狀動脈Genaini積分顯著高于對照組。有研究認為，年齡、超重或肥胖、患高脂血癥、脂肪肝、高血壓及高血糖水平是患冠心病的危險因素[17-18]。本研究中實驗組LVEF略低，兩組性別、年齡、BMI指數(shù)、NT-proBNP、Cr、HbA1c及血脂水平等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組基線水平可比，一定程度上避免：(1)因伴隨增齡的血管壁彈性改變；(2)肥胖；(3)心力衰竭、高血壓未控制所致容量/壓力負荷過重；(4)腎功能異常；(5)血糖血脂對大中小動脈硬化的混雜因素影響。比較兩組患者外周肱動脈及中心動脈血壓差值，結(jié)果提示中老年冠心病非急性期心功能不全患者肱動脈血壓與中心動脈血壓差值較對照組更為接近。其差值受冠狀動脈血管病變程度的響，與性別、年齡、BMI、血脂情況及糖尿病患病情況關(guān)聯(lián)不大，提示監(jiān)測中心動脈-肱動脈血壓差值可能為評估冠狀動脈血管病變程度提供參考。

本研究入選兩組患者血脂及糖化血紅蛋白水平無顯著差異，多因素回歸分析顯示肱動脈與中心動脈血壓的差值與血糖、血脂關(guān)系不顯著，這一結(jié)果可能與本研究入選患者均為心血管疾病入院，經(jīng)標準化心臟病治療，他汀類調(diào)脂藥物的應(yīng)用及糖尿病干預(yù)可能有關(guān)。本研究未測量脈搏波波速及ABI指數(shù)，在分析外周血管阻力、動脈彈性對血壓差值的影響缺乏有效的資料。有研究表明[19]尿微量白蛋白肌酐比值與中心動脈壓已、亦存在相關(guān)性，可能為心血管病的危險因素之一。有研究表明[20]，中心動脈收縮壓、中心動脈脈壓是冠狀動脈多支病變的獨立危險因素與本研究結(jié)果相似。隨著無創(chuàng)橈動脈脈波檢測裝置的逐漸普及，無創(chuàng)測量中心動脈血壓已并非難事[21-23]。在中老年冠心病非急性期心力衰竭患者中，測量中心動脈血壓與肱動脈血壓差值較生理狀態(tài)下相接近，可能提示存在冠狀動脈病變可能性更大，這一結(jié)論未來還需更多病例數(shù)據(jù)及設(shè)計完善的臨床試驗來驗證。