羅凱峰，馮傳杰

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 急診內(nèi)科，陜西 延安 716000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是常見的一類急性冠狀動脈綜合征，在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生血供急劇減少或中斷使相應(yīng)區(qū)域的心肌嚴(yán)重而持久的缺血所致[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)[2](percutaneous coronary intervention, PCI)自應(yīng)用以來，因其能夠即刻明確冠狀動脈病變情況，迅速開通閉塞血管，降低死亡率，已成為治療急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)一種常見的手段。但同時有研究發(fā)現(xiàn)部分直行PCI的STEMI患者預(yù)后不佳，可出現(xiàn)頑固性心絞痛、再次血運(yùn)重建、心源性死亡等不良心血管事件，且多發(fā)生在術(shù)后首月。賀威等[3]報道，STEMI 患者5年死亡率高達(dá)19%，32%的死亡發(fā)生在院內(nèi)，并可能因其他因素而增加，包括年齡、嚴(yán)重心律失常、心源性休克或心力衰竭等。但不同的研究差異較大，為系統(tǒng)了解影響預(yù)后的因素，本研究選擇 2010年1月至2020年1月發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，旨在篩選出相關(guān)影響因素及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，為臨床診治及預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)來源

1.1.1檢索數(shù)據(jù)庫 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of science、The Cochrane Library、Embase。

1.1.2檢索方式 中文檢索以“心肌梗死”和“經(jīng)皮冠狀動脈介入”和“心血管事件”和“危險因素”為主題詞和自由詞相結(jié)合進(jìn)行檢索。英文檢索以“Myocardial Infarction”和“Percutaneous Coronary Intervention”和“Cardiovascular event”和“risk factors”為主題詞和自由詞(在MESH主題詞庫中搜索到的所有自由詞)為檢索詞。

1.2研究對象納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①設(shè)計類型：病例對照；②研究對象：STEMI；③干預(yù)方式：發(fā)病12小時內(nèi)或不超過24 h，行急診PCI治療，按照指南給予治療[2]; ③首次接受PCI手術(shù)；④結(jié)局變量: 不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)[4]；⑤其他：研究結(jié)果提供或可以換算OR值、 95%CI及標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)的數(shù)據(jù)且發(fā)表時間為2010年1月1日至2020年1月1日。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①語言類型非中、英文；②一稿多投; ③無對照組和結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整；④綜述類文獻(xiàn)；⑤影響因素定義與一般標(biāo)準(zhǔn)或大多數(shù)研究標(biāo)準(zhǔn)有明顯差異。

1.3文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評分和數(shù)據(jù)提取 閱讀摘要排除與研究不相關(guān)文獻(xiàn)，排除研究年份不符和重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，下載全文篩選符合研究的文獻(xiàn)，見圖1。參照 NOS 量表對選出文獻(xiàn)進(jìn)行評分，2名研究者同時進(jìn)行，對結(jié)果有異議時，再進(jìn)行多人評價。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 Meta分析用Review Manager 5.3軟件。異質(zhì)性檢驗用Q檢驗進(jìn)行計算，用I2評價納入研究對象間的異質(zhì)性。固定效應(yīng)模型：需滿足P>0.1且I2<50%，反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。異質(zhì)性較大時通過敏感性分析來確定其異質(zhì)性來源。發(fā)表偏倚利用漏斗圖進(jìn)行檢驗。

2 結(jié) 果

2.1數(shù)據(jù)檢索結(jié)果和基本特征 21篇入選，均為病例對照研究，英文文獻(xiàn)4篇，中文文獻(xiàn)17篇[5-25]。發(fā)表時間范圍 2010年1月-2020年1月，病例組共計1430例，對照組7001例，院外平均隨訪時間274.8天，STEMI患者PCI術(shù)后MACE總體發(fā)生率為16.96%。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。NOS質(zhì)量評分均≥7分，文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險因素 年齡因素納入9篇文獻(xiàn)[5-6, 13-14, 17-18, 20-22](OR=1.14，95%CI：1.07～1.22，P<0.01)，如圖2；糖尿病病史納入4篇文獻(xiàn)[13, 18, 20, 25](OR=2.42，95%CI：1.78～3.30，P<0.01)，如圖3；急診啟動PCI時間納入3篇文獻(xiàn)[5, 16, 19](OR=2.10，95%CI：1.07～4.10，P<0.01)，如圖4；killip分級納入5篇文獻(xiàn)[14, 16, 19, 21, 23]，按照不同隨訪時間段進(jìn)行亞組分析，院內(nèi)組(OR=1.36，95%CI：1.08～1.72，P=0.01)，院外組(OR=1.70，95%CI：1.48～1.95，P<0.01)，如圖5；左主干病變納入3篇文獻(xiàn)[5, 13, 23](OR=3.82，95%CI：1.83～7.94，P=0.01)，如圖6；病變支數(shù)納入4篇文獻(xiàn)[6-7, 19, 23]，院內(nèi)(OR=1.49，95%CI：1.20～1.85，P=0.0003)，院外(OR=1.62，95%CI：1.37～1.91，P<0.01)，如圖7；Gensini評分納入3篇文獻(xiàn)[8, 23](OR=1.31，95%CI：1.07～1.60，P=0.01)，如圖8；hs-CRP納入4篇文獻(xiàn)[5, 11, 15, 20](OR=1.15，95%CI：1.08～1.22，P=0.01)，如圖9；NT-proBNP納入5篇文獻(xiàn)[9, 11, 14-15, 21](OR=1.67，95%CI：1.45～1.93，P<0.01)，如圖10；CK-MB納入5篇文獻(xiàn)[7, 10, 12-13, 23](OR=1.04，95%CI：1.02～1.06，P=0.0005)，如圖11；術(shù)后TIMI血流分級納入3篇文獻(xiàn)[7, 12, 22](OR=5.96，95%CI：4.51～7.88，P<0.01)，如圖12。

圖2 年齡因素的森林圖及漏斗圖

圖3 糖尿病因素的森林圖及漏斗圖

圖4 急診啟動PCI時間的森林圖及漏斗圖

圖5 killip分級因素的森林圖及漏斗圖 a.院內(nèi)組；b.院外組

圖6 左主干病變納入的森林圖及漏斗圖

圖7 多支病變因素(院內(nèi)/院外亞組)的森林圖及漏斗圖

圖8 Gensini評分因素的森林圖及漏斗圖

圖9 hs-CRP因素的森林圖及漏斗圖

圖10 NT-proBNP因素的森林圖及漏斗圖

2.2.2STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的保護(hù)因素 術(shù)前LVEF值納入4篇文獻(xiàn)[6, 10, 13, 24](OR=0.93，95%CI：0.92～0.95，P<0.01)，如圖13；維持高收縮壓水平納入3篇文獻(xiàn)[13-14, 24](OR=0.71，95%CI：0.60～0.85，P<0.01)，如圖14；術(shù)中使用替羅非班納入2篇文獻(xiàn)[5, 19](OR=0.47，95%CI：0.38～0.57，P<0.01)，如圖15。

圖11 CK-MB因素的森林圖及漏斗圖

圖12 TIMI分級因素的森林圖及漏斗圖

圖13 LVEF值因素的森林圖及漏斗圖

圖14 高收縮壓水平因素的森林圖及漏斗圖

圖15 使用替羅非班因素的森林圖及漏斗圖

2.3異質(zhì)性分析及發(fā)表偏倚分析 每項研究按所占權(quán)重逐一剔除進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)對結(jié)果無明顯影響。逐一對各影響因素所涉及的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗，漏斗圖均基本致對稱，表明meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好。

3 討 論

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的常用措施，其預(yù)后值得重視。國內(nèi)外很早就有相關(guān)研究，但得到的影響因素結(jié)果差異較大。本研究發(fā)現(xiàn)高齡、糖尿病是影響STEMI患者預(yù)后的危險因素，可能是老年患者有更廣泛的合并癥，夸大疾病的進(jìn)展，從而對術(shù)后的預(yù)后造成不利影響，Miura等[26]研究發(fā)現(xiàn)，高齡并不是AMI術(shù)后失敗的獨立預(yù)測因素，合并癥的存在比單獨考慮年齡更重要。本研究還得出急診啟動PCI時間(D2B)延長、術(shù)前Killip分級、左主干病變、多支病變、高Gensini評分同樣是STEMI術(shù)后不良預(yù)后的危險因素。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療被推薦在≤90min的D2B內(nèi)進(jìn)行，有充分的證據(jù)表明，延長DZB會導(dǎo)致死亡率增加[27]。Tsai等[28]研究表明即使直行PCI, Killip高分級仍然是STEMI患者發(fā)生MACE有力和獨立的預(yù)測因素。急性左冠狀動脈主干閉塞通常是致命的，在存活的STEMI患者中，約有1%的STEMI患者觀察到左主干急性閉塞[29]。血管病變支數(shù)則可直觀反映梗死程度，涉及支數(shù)越多，損傷累計范圍越廣，預(yù)后越差[30]。Gensini評分[31]是關(guān)于冠狀動脈復(fù)雜病變的一種評分體系，能夠客觀準(zhǔn)確反映冠狀動脈病情嚴(yán)重程度，評分越高，血管狹窄程度越重，預(yù)后越差，徐志偉等[32]認(rèn)為Gensini評分可作為AMI患者預(yù)后的預(yù)測因子。對于Pro-BNP、hs-CRP、CK-MB，本研究發(fā)現(xiàn)，含量升高往往提示與不良心血管事件有關(guān)。Pro-BNP作為目前指南推薦的心力衰竭預(yù)測因子，應(yīng)用廣泛，徐小燕等[33]認(rèn)為檢測血清NT-proBNP水平對預(yù)測近期MACE有重要作用。hs-CRP作為肝細(xì)胞合成的一種急性期蛋白，引起的炎癥反應(yīng)貫穿AMI發(fā)病整個過程，劉蓉等[34]研究表明hs-CRP水平同樣可以用來預(yù)測住院期間MACE的發(fā)生, 12 mg/L為預(yù)測事件的最佳閾值。CK-MB是重要的心肌缺血標(biāo)志物，在心肌梗死后溶栓治療監(jiān)測方面發(fā)揮重要作用，胡道軍等[35]研究認(rèn)為CK-MB峰值是STEMI患者行急診PCI后發(fā)生心血管事件的獨立危險因素。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后TIMI分級是又一個影響預(yù)后的危險因素，王磊等[30]也證實PCI 后發(fā)生無復(fù)流的 AMI 患者院內(nèi)死亡率比血流正常者高2.1倍， 術(shù)后低TIMI血流分級是 AMI 患者院內(nèi)死亡的危險因素。

此外，術(shù)前LVEF值、收縮壓偏高和術(shù)中使用替羅非班可減少STEMI患者術(shù)后MACE的發(fā)生。LVEF值測定<40%是一種經(jīng)過充分驗證的影響預(yù)后不良決定因素[36]。Stenestrand等[37]研究指出，入院血壓與長期預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，收縮壓上升至162 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)組的死亡率最低，隨訪1年后病死率降低了70%。Fabris等[38]研究表明，PCI術(shù)中給予鹽酸替羅非班能有效抑制AMI患者血小板聚集及血栓形成過程，減少術(shù)后不良事件發(fā)生率。

綜上所述，本研究通過系統(tǒng)分析，涉及14個影響STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的因素，發(fā)現(xiàn)年齡越大，有基礎(chǔ)疾病，術(shù)前Pro-BNP、hs-CRP、CK-MB等生化指標(biāo)升高，Killip分級高，PCI啟動時間延長，術(shù)中發(fā)現(xiàn)多支、左主干病變、Gensini評分高，以及術(shù)后低TIMI 血流分級往往提示預(yù)后差，是發(fā)生MACE的危險因素。而術(shù)前高LVEF值、維持高收縮壓水平，術(shù)中使用替羅非班則可減少MACE的發(fā)生，是其保護(hù)因素。醫(yī)護(hù)人員可參考研究結(jié)果，及早識別易發(fā)生不良預(yù)后的高危人群，制定個性化防治措施，以期減少術(shù)后MACE的發(fā)生率。

但本研究也存在一定的局限性。一方面， 由于影響STEMI患者相關(guān)預(yù)后的因素較多，如梗死具體部位、術(shù)后并發(fā)癥、出血傾向等，雖有部分文獻(xiàn)報道，但由于數(shù)據(jù)少或其他原因無法納入本次分析，對報告的質(zhì)量產(chǎn)生一定影響；其次部分因素納入文獻(xiàn)較少，分析結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚， 影響meta分析的結(jié)果。