林瀚波，唐彬，薛冬圳，梁倩雯

廣東三九腦科醫(yī)院影像科，廣東 廣州 510000

進(jìn)行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)屬于不典型帕金森綜合征的一種，最典型的特征是核上性眼肌麻痹等，垂直注視時(shí)眼部存在活動(dòng)障礙[1]。多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA)又是帕金森疊加綜合征的一種，臨床癥狀復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)與帕金森病(Parkinson's disease, PD)極為相似，單憑臨床診斷鑒別MSA、PSP、PD 存在較大難度[2]。如果診斷不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是利用水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)特性進(jìn)行水分子彌散加權(quán)成像的方法，采用表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)定量描述機(jī)體彌散運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，最早被應(yīng)用于腦缺血急性期診斷中，具有明顯的優(yōu)勢[3]。但對于DWI 在MSA、PSP、PD 鑒別診斷中的價(jià)值，目前報(bào)道較少。基于此，本研究對MSA、PSP、PD患者和健康人分別行DWI 檢查，觀察其額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC值的差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東三九腦科醫(yī)院2019 年1 月至2020 年1 月收治的100 例MSA 患者(甲組)、100例PSP 患者(乙組)和100 例PD 患者(丙組)納入研究，另選取同期在我院體檢的100 例健康者作為對照(丁組)。甲組男性57 例，女性43 例；年齡52～80 歲，平均(66.62±3.14)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 20～26 kg/m2，平均(23.16±0.33) kg/m2。乙組男性58 例，女性42 例；年齡51～79 歲，平均(66.59±3.11)歲；BMI 21～26 kg/m2，平均(23.18±0.31) kg/m2。丙組男性56 例，女性44 例；年齡53～77歲，平均(66.58±3.09)歲；BMI 21～25 kg/m2，平均(23.14±0.29) kg/m2。丁組男性55例，女性45例；年齡54～78歲，平均(66.54±3.08)歲；BMI 22～27 kg/m2，平均(23.21±0.27) kg/m2。四組受檢者的年齡、性別、BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《多系統(tǒng)萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn)中國專家共識》[4]中“MSA” 診斷標(biāo)準(zhǔn)；《中國進(jìn)行性核上性麻痹臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中“PSP”診斷標(biāo)準(zhǔn)；《中國帕金森病治療指南(第三版)》[6]中“PD”診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為首次發(fā)病；③均存在不同程度直立性低血壓、排尿困難、便秘、言語不清、步態(tài)不穩(wěn)、動(dòng)作僵硬、行動(dòng)緩慢等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期、妊娠期者；②合并其他類型PD 綜合征者；③合并惡性腫瘤者；④參與研究前接受對癥治療者；存在精神、心理障礙者；⑥合并急慢性感染性疾病者。

1.3 檢查方法 (1)儀器：飛利浦3.0T 多源核磁共振掃描儀(型號：Achiera-3.0T-TX；產(chǎn)地；荷蘭)。(2)方法：自旋回波(spin ehco，SE)序列分冠狀位、矢狀位、軸位掃描；參數(shù)如下：TIWI：TE 10 ms，TR 450 ms。快速自旋回波(Turbo Spin Echo，TSE)序列軸位掃描，參數(shù)如下：T2W1，TE 98 ms，TR 4 200 ms，層間距1.2 mm，層厚5.0 mm，矩陣202×256，視野210 mm×240 mm。DWI 為單次激發(fā)自旋回波-平面回波序列，參數(shù)如下：TE 84 ms，TR 2 900 ms，層厚5.0 mm，矩陣128×128，視野230 mm×230 mm。于X、Y 以及Z 三個(gè)方向施加擴(kuò)散梯度，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b 值)分別為0、500 s/mm2、1 000 s/mm2。將所獲得的DWI 原始圖像傳至工作站中，直接測量ADC，兩側(cè)額葉白質(zhì)、橋腦、殼核為興趣區(qū)域。感興趣區(qū)面積0.16 cm2，共測量4 次，取平均值。所有操作均由同2 名具有相關(guān)資格證書、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的MRI 醫(yī)師共同完成，若存在異議，行科內(nèi)討論并由上級醫(yī)生確定診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，四組間比較采用方差分析，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者間的額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC值比較 四組患者間的額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC 值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中乙組患者的額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC值明顯高于甲組，甲組患者的額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC值明顯高于丙組，乙組患者的額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC值明顯高于丙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而丙組患者的額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC 值與丁組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 影像學(xué)分析 MSA、PSP 和PD 患者的影像學(xué)分析結(jié)果見圖1、圖2和圖3。

表1 四組患者的額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC值比較(±s)

表1 四組患者的額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC值比較(±s)

注：與丙組比較，aP＜0.05；與甲組比較，bP＜0.05。

組別甲組乙組丙組丁組F值P值例數(shù)100 100 100 100額葉白質(zhì)[×103(mm2·s)]0.75±0.05a 0.78±0.08ab 0.71±0.12 0.70±0.11 2.386 0.001橋腦[×103(mm2·s)]0.86±0.09a 0.98±0.12ab 0.78±0.05 0.77±0.07 1.884 0.002殼核[×103(mm2·s)]0.70±0.05a 0.75±0.09ab 0.65±0.01 0.63±0.12 2.849 0.001

圖1 MSA患者的MRI圖

圖2 PSP患者的MRI圖

圖3 PD患者的MRI圖

3 討論

MSA是一種少見的、不明原因的遲發(fā)性神經(jīng)退行性疾病，臨床癥狀為自主神經(jīng)功能障礙，同時(shí)伴有椎體束征、共濟(jì)失調(diào)、PD等運(yùn)動(dòng)障礙[7]。PSP臨床罕見，該病進(jìn)展緩慢，癥狀漸進(jìn)性加重，同時(shí)伴有進(jìn)行性核上性眼肌麻痹、肌強(qiáng)直、行動(dòng)緩慢等癥狀。PD 臨床特征是靜止性震顫、動(dòng)作遲緩、睡眠功能障礙等的進(jìn)行性神經(jīng)性病變，由于PSP、MSA和PD的臨床癥狀相似，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此漏診率和誤診率較高[8]。

MRI 是 臨 床 診 斷PSP、MSA 和PD 常 用 手 段，PSP、MSA、PD 在MR 上可呈現(xiàn)鳥嘴征、幕下腦萎縮、裂隙征、十字征等，但部分PSP、MSA患者無典型MRI表現(xiàn)，尤其是在發(fā)病早期，MRI 常表現(xiàn)為陰性。因此常規(guī)MRI 掃描對PSP、MSA、PD 的診斷具有一定的局限性[9-10]。DWI 技術(shù)最初僅能反映解剖形態(tài)，現(xiàn)今還可以反映生理狀態(tài)，其成像原理與水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，可反映某些組織的病理生理狀態(tài)，因此對常規(guī)MRI 陰性的早期病理、生理改變疾病，DWI 可提供代謝、功能及微觀等多方面的信息，并進(jìn)行量化分析，具有常規(guī)MRI不可比擬的優(yōu)勢[11]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)退行性改變，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生、病變區(qū)域的神經(jīng)元丟失，基底核組織結(jié)構(gòu)的完整性被破壞，細(xì)胞的功能、結(jié)構(gòu)以及代謝等發(fā)生異常，進(jìn)而導(dǎo)致水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)異常，ADC值隨之增高[12-13]。本研究對100 例MSA(甲組)、PSP(乙組)、PD(丙組)患者及100例健康人(丁組)行DWI掃描，圖片結(jié)果顯示，MSA 患者DWI 序列顯示左側(cè)橋臂異常高信號，ADC序列呈稍低信號，ADC測值可見左側(cè)橋臂與對側(cè)信號相比較低；PSP 患者雙側(cè)橋臂異常高信號，DWI序列顯示左側(cè)殼核異常高信號，ADC序列呈稍高信號；PD患者信號正常。ADC測量結(jié)果結(jié)果顯示，乙組額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC 值均明顯高于甲組。甲組額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC 值均明顯高于丙組。乙組額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC 值均明顯高于丙組。丙組與丁組間額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC 值無明顯差異。結(jié)果提示PSP 患者額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC 值最高，PD 患者額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC 值與健康受試者相比無明顯差異。分析原因如下：PSP 主要病理改變是腦干以及基底節(jié)大量的神經(jīng)纖維纏結(jié)，形成神經(jīng)纖維網(wǎng)，同時(shí)伴有不同程度的神經(jīng)元缺失及星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，且隨著病情發(fā)生、發(fā)展，小腦上腳會(huì)出現(xiàn)明顯萎縮，因此PSP患者ADC值明顯較高[14]。MSA患者不論何種類型，病變部位均會(huì)涉及額葉白質(zhì)，同時(shí)殼核以及橋腦也會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性退變，從而導(dǎo)致ADC值升高，但MSA患者幕下、小腦上腳、基底節(jié)等無明顯形態(tài)學(xué)異常，故MSA 患者ADC 值略低于PSP 患者。而大部分PD 患者額葉白質(zhì)、殼核以及橋腦并未發(fā)生退變、萎縮，故PD患者額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC值與正常受試相比無明顯差異。在MSA、PSP、PD 三組患者中，PD患者ADC值最低，MSA患者ADC值最高，與上述原因有關(guān)。馬敬紅等[15]認(rèn)為，MSA患者在發(fā)病早期就存在明顯的整體認(rèn)知損害、工作記憶損害，而與MSA、PSP相比，PD患者整體認(rèn)知損害、工作記憶損害最輕的，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，通過對DWI 額葉白質(zhì)、橋腦、殼核ADC值的測量，有助于MSA、PSP、PD的鑒別診斷，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得臨床推廣。同時(shí)作為一種無創(chuàng)、安全、簡單的檢查方法，DWI 診斷準(zhǔn)確性較高，具有廣闊的應(yīng)用前景。但本研究時(shí)限較短、病例數(shù)量有限，對結(jié)果的普遍性、一般性有所影響，故需要臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長研究時(shí)限，為MSA、PSP、PD 的鑒別診斷提供更多可靠、有效的參考依據(jù)。