金玉翡，張男，董曉晶，甘露，2

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心，上海 200025；2. 上海交通大學護理學院，上海 200025

乳腺癌是嚴重威脅女性生命健康的惡性腫瘤之一，其中人類表皮生長因子受體-2 (human epidermal growth factor receptor-2，HER-2) 陽性的乳腺癌患者占全部患者的20%～30%[1-2]。與一般乳腺癌患者相比，HER2陽性乳腺癌患者的疾病惡性程度高、轉移比例大且術后容易復發(fā)，預后較差[3-5]。曲妥珠單抗(Herceptin?，赫賽汀?)是第一個針對HER2陽性乳腺癌、以癌基因為靶的分子靶向藥物。國內外乳腺癌治療指南均推薦曲妥珠單抗作為HER-2 陽性乳腺癌患者輔助治療的標準方案，目前標準用藥時間為1年[6]。同時曲妥珠單抗也應用于卵巢癌、肺癌和胃癌等多種腫瘤的治療[7]。有文獻報道[8-10]，曲妥珠單抗的劑量換算及配置過程復雜，容易出現(xiàn)疏漏，同時在剩余藥量的管理和使用方面也存在安全隱患。為了有效解決曲妥珠單抗相關的用藥問題，筆者擬構建曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)，對藥物使用進行全流程、全方位的管理。本研究采用德爾菲專家咨詢法，旨在構建曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)的模塊內容，為該藥物管理的信息化建設提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 函詢專家納入標準 根據(jù)德爾菲專家遴選原則[11]，確定函詢專家納入標準如下：①從事乳腺癌診療或護理工作＞5年；②具有本科及以上學歷；③中級以上職稱或為本中心乳腺?？谱o士；④對參加咨詢具有一定積極性，并愿意持續(xù)參加本研究的多輪咨詢。德爾菲專家咨詢的人數(shù)應保證在15～50人[11]，本研究根據(jù)研究問題的方向和可及的資源最終確定對15名專家進行咨詢。

1.2 函詢問卷的制定

1.2.1 函詢問卷的形成 通過查閱文獻，了解國內外曲妥珠單抗用藥管理及藥物信息化管理的相關研究現(xiàn)狀，結合臨床需求初步擬定曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊內容條目，構建函詢問卷。

1.2.2 函詢問卷的結構 問卷分為兩部分：(1)曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊內容函詢表，包括研究背景及意義、填表說明和問卷正文三部分。問卷正文包括曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊內容框架以及各指標內涵說明。請專家分別對擬定的系統(tǒng)模塊內容各條目的重要性及可行性指標權重進行賦值，采用Likert 5級評分法，1分代表強烈反對(不重要/不可行)，2分代表反對(不太重要/不太可信)，3分代表不確定，4分代表同意(重要/可行)，5 分代表完全贊同(非常重要/非常可行)。同時可在修改意見欄內就指標的修改、刪除和增加提出意見。(2)專家情況調查表，包括專家基本情況、對本研究內容的熟悉程度及判斷依據(jù)調查表。熟悉程度按專家對問題的知曉程度分為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉，分別賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判斷依據(jù)主要為理論分析、實踐經驗、國內外參考文獻、主觀判斷，專家判斷依據(jù)及其影響程度量化表見表1。

1.3 函詢實施 本研究采用紙質問卷的形式，對專家進行函詢，每輪函詢時間為3 周?；厥諉柧砗筮M行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對重要性或者可行性評分均值≤3.5 分或變異系數(shù)(反映專家意見的集中程度)≥0.25的指標進行刪除[12]，并根據(jù)專家的建議對各級指標進行增加、合并、修改，形成下一輪問卷。

1.4 評價指標 ①專家積極性用問卷有效回收率來表示[13]，回收率越高，表示專家的積極性越高。②專家權威程度用權威系數(shù)(Cr)表示，由專家對咨詢內容的熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)來表示。權威程度系數(shù)(Cr)等于判斷依據(jù)系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算術平均值，即Cr=(Cα+Cs)/2。③專家意見協(xié)調程度，指專家對于指標評價的分歧，離散程度。本研采用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall W)評估協(xié)調程度，W取值0～1，值越大，專家協(xié)調程度越好。 ④專家意見集中程度。采用重要性評分均數(shù)(x)、標準差(S)、變異系數(shù)(CV)表示，均數(shù)越大，標準差越小，則指標越重要。

2 結果

2.1 咨詢專家的基本情況 本研究按照專家納入標準，最終選取了專家15名，其中副主任護師1名，主管護師3名，乳腺?？谱o士6名；主任醫(yī)師1名，副主任 醫(yī) 師2 名，主 治 醫(yī) 師2 名。 本 科 學 歷10 名( 占66.6%)，博士學歷5 名(占33.3%)，平均?？乒ぷ髂晗?12.27±6.29)年。本研究2 輪專家咨詢各發(fā)放函詢問卷15 份，回收15 份，2 輪專家咨詢的積極系數(shù)均為100%，說明各專家對本研究較重視。問卷的回收結果統(tǒng)計顯示專家對研究內容很熟悉10人，熟悉5人。根據(jù)專家的判斷系數(shù)和熟悉系數(shù)得分，計算得到權威系數(shù)(見表2)。本研究中專家的平均權威系數(shù)(Cr)為0.93，說明各專家對本研究領域具有較高的權威性。

2.2 專家意見的協(xié)調程度 本研究第一輪專家咨詢各級指標肯德爾和諧系數(shù)(Kendall W)分別為0.15(一級指標)、0.10 (二級指標)、0.10 (三級指標)。第二輪專家咨詢各級指標Kendall W值為0.38 (一級指標)、0.17 (二級指標)、0.16 (三級指標)。經顯著性檢驗，P＜0.05，在α=0.05 水準上拒絕H0 假設：各專家評分秩次沒有一致性，說明本研究中兩輪專家咨詢評價均具有較好協(xié)調性。具體的協(xié)調系數(shù)及其顯著性檢驗結果見表3。

表2 專家判斷依據(jù)程度及各類系數(shù)表

表3 專家意見的肯德爾和諧系數(shù)及顯著性檢驗

2.3 曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊內容條目的確定 在第一輪專家咨詢結束后，所有指標的重要性及可行性評分均數(shù)都＞4.0 分，但部分指標變異系數(shù)≥0.25，對該部分指標進行刪除，刪除項目共3項：未按時用藥提醒(二級指標)、每日超時用藥患者提醒(三級指標)、患者個人界面超時用藥提醒(三級指標)。

根據(jù)第一輪專家咨詢的意見，在第二輪問卷中，在三級指標中增加了“1.3.4化療方案”和“1.1.4患者ID二維碼”，并將查詢功能的條目合并后進行第二輪專家咨詢問卷調查，所有重要性及可行性評分均數(shù)均＞4.0 分，變異系數(shù)均≤0.25，最終確定曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊，見表4。

表4 曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊內容指標評價情況(±s)

表4 曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊內容指標評價情況(±s)

指標等級一級指標二級指標三級指標指標內容1.檔案構建2.用藥管理3.生成各類標簽紙4.提醒功能5.編輯功能6.查詢功能1.1基本信息1.2 檢查信息1.3用藥信息2.1藥物劑量2.2藥物開封及失效時間3.1藥盒黏貼單3.2輸液瓶貼4.1藥物過期提醒4.2心超檢查提醒5.1劑量修改5.2特殊情況記錄6.1患者查詢6.2狀態(tài)查詢6.3特殊情況查詢1.1.1患者姓名1.1.2患者年齡1.1.3患者ID(本系統(tǒng)專屬)1.1.4患者ID二維碼1.2.1患者體重1.2.2心超報告(時間、LVEF)1.2.3下一次心超檢查時間1.3.1首劑時間1.3.2首劑及維持劑量用藥頻率及次數(shù)1.3.3用藥記錄1.3.4化療方案1.3.5用藥狀態(tài)顯示：如正常用藥中，暫停用藥，結束用藥1.3.6下一次用藥時間2.1.1藥物已使用劑量2.1.2藥物剩余藥物劑量2.2.1藥物開封時間(精確到分)2.2.2藥物失效時間(精確到分)3.1.1姓名，年齡，ID，二維碼3.1.2本瓶藥物使用劑量3.1.3本瓶藥物剩余劑量得分均數(shù)5.00±0.00 5.00±0.00 4.92±0.29 4.67±0.49 4.67±0.49 4.83±0.39 5.00±0.00 4.92±0.29 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 4.92±0.29 4.75±0.45 4.83±0.39 4.75±0.45 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 4.83±0.58 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00變異系數(shù)0.00 0.00 0.06 0.11 0.11 0.08 0.00 0.06 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.06 0.10 0.08 0.10 0.06 0.06 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.06 0.06 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.12 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00得分均數(shù)4.92±0.29 4.92±0.29 4.83±0.39 4.58±0.67 4.67±0.49 4.75±0.45 5.00±0.00 4.92±0.29 4.92±0.29 5.00±0.00 4.92±0.29 4.83±0.39 5.00±0.00 4.75±0.45 4.92±0.29 4.83±0.39 4.75±0.45 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 4.92±0.29 4.92±0.29 4.83±0.39 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 4.83±0.58 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29變異系數(shù)0.06 0.06 0.08 0.15 0.11 0.10 0.00 0.06 0.06 0.00 0.06 0.08 0.00 0.10 0.06 0.08 0.10 0.06 0.06 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.06 0.06 0.08 0.00 0.00 0.00 0.00 0.12 0.06 0.00 0.00 0.06 0.06 0.06 0.06 0.06重要性評分 可行性評分

續(xù)表4

3 討論

3.1 模塊構建的科學性及可靠性 本研究采用德爾菲專家咨詢法構建曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)的模塊內容，通過匿名反饋專家意見，以集結共識及搜集各方意見，避免專家間的橫向聯(lián)系及干擾，最終形成的指標體系內容及結構均較為科學。目前，該研究方法被廣泛應用在各項護理研究中，尤其在指標體系的構建研究中。本研究采用目的抽樣對15 名乳腺癌診療醫(yī)護專家進行函詢，納入專家的平均權威系數(shù)(Cr值)為0.93，說明本研究中專家對指標的預測具有權威性和代表性。 通過2 輪函詢，問卷回收率皆為100.00%，其中有3 名(占20%)專家提出修改意見，說明各專家的積極性高，對本研究較為重視。兩輪咨詢中，專家對于各級指標意見的協(xié)調程度數(shù)值偏低(Kendall W 值)范圍為0.10～0.38。這可能與本研究所納入的專家來自臨床不同專業(yè)，對各指標的評價傾向不一有關。在國內一些項目研究中，也存在經過2輪專家咨詢后，專家一致性系數(shù)仍較低的情況[15-16]。也有學者指出，當Kendall和諧系數(shù)偏小時，對項目評估或預測結果并沒有什么影響[17]。本研究中，第二輪專家咨詢Kendall和諧系數(shù)略高于第一輪系數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明專家意見趨于統(tǒng)一，結果可取。

3.2 模塊內容 (1)患者檔案構建模塊：該模塊包括患者基本信息、檢查信息、用藥信息。各專家對該模塊條目的重要性及可行性給予一致肯定。在第一輪咨詢中，有專家指出化療方案和靶向藥物的使用劑量和頻率有密切關系，建議增加“1.3.4 化療方案”，便于核對用藥的準確性。同時根據(jù)專家建議增加“1.1.4患者ID 二維碼”，以便縮短患者用藥信息的調取時間。(2)用藥管理模塊：該模塊主要涉及藥物的劑量及有效期。按照曲妥珠單抗的貯藏要求，使用配套稀釋液溶解的藥液可在2℃～8℃的環(huán)境下穩(wěn)定保存28 d。有研究表明，曲妥珠單抗用藥劑量錯誤及余藥過期是臨床使用曲妥珠單抗過程中存在主要安全隱患[18]。根據(jù)系統(tǒng)模塊內容制定設想，在完成患者檔案構建后，該模塊將自動生成患者藥物使用路徑包括本次用藥劑量、藥物開封時間、失效時間、剩余藥物劑量、是否需要開封新藥等，護士只需將上述內容與醫(yī)囑中本次曲妥珠單抗實際使用劑量進行核對。系統(tǒng)將自動生成患者未過期藥物的余量，方便護士提醒患者先使用余藥，減少余藥浪費并及時發(fā)現(xiàn)過期藥物。系統(tǒng)中對于藥物劑量將同時采用毫克(mg)及毫升(ml)兩種單位，以方便抽取，減少換算中間環(huán)節(jié)，避免劑量換算導致的給藥誤差。(3)生成各類標簽紙模塊：標簽包括藥盒黏貼單和輸液瓶貼兩部分。該模塊各級條目指標重要性及可行性得分均很高，說明得到專家的高度認可。自動生成兩貼的打印不僅可避免手寫字跡潦草導致的用藥劑量錯誤，同時減少護士謄抄信息的時間，提高護士的工作效率。(4)提醒功能模塊：包括藥物過期提醒、心超檢查提醒。專家對于該模塊內容的重要性評分較高，但可行性評分偏低。有專家認為設置相關提醒在實際操作中可能存在難度，需要在后期系統(tǒng)開發(fā)階段與技術人員進一步討論。由于靶向藥物價格昂貴，市面上存在收購藥品的外包裝、藥瓶、說明書等進行造假的行為，特設置條目“4.1.2 藥物過期回收提醒”便于回收后統(tǒng)一銷毀。為了預防藥物產生的心臟毒性，首次進行曲妥珠單抗治療前需進行左室射血分數(shù)(LVEF)的檢測，用藥期間也需監(jiān)測心臟功能情況。曲妥珠單抗治療期間每3 個月進行一次LVEF測量，在治療結束時需再進行一次[19]。因此在模塊中加入“1.2.2 心超報告(時間、內容)”，“4.2.1 心超檢查提醒”及“4.2.2 心超檢查報告結果錄入提醒”，相關指標也得到了專家的肯定。(5)編輯功能模塊：該模塊主要用于用藥劑量修改和停藥記錄。曲妥珠單抗用藥指南指出[20]，在用藥期間若出現(xiàn)嚴重不良反應或存在漏用超過一周以上需要調整給藥劑量。但有專家提出若可以隨意修改劑量會對用藥安全產生隱患，在后期系統(tǒng)構建過程中，考慮設置賬號權限，以保證患者用藥安全及準確性。(6)查詢功能模塊：該模塊有利于收集患者用藥情況的相關數(shù)據(jù)，了解患者的治療依從性及臨床用藥可能存在的問題，為進一步研究提供數(shù)據(jù)支持。

3.3 模塊內容構建的意義 曲妥珠單抗作為HER-2 陽性乳腺癌患者治療一線藥物，其配置復雜，藥物管理繁瑣，管理不慎容易造成較大的經濟損失，同時影響患者治療進度，降低患者滿意度，甚至引起醫(yī)療糾紛。如何提高曲妥珠單抗用藥安全管理，是醫(yī)護人員共同探討的問題[21]。既往相關研究中[22-23]，有研究者采用Excel表格進行曲妥珠單抗的用藥安全管理或開發(fā)曲妥珠單抗配置劑量換算及瓶簽打印軟件等，雖在一定程度上解決了部分用藥相關問題，但缺乏對于曲妥珠單抗用藥全程的管理。本研究通過專家咨詢法構建的曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)模塊內容，從藥物配制、輸注、存儲到不良反應檢測，整合了藥物管理各關鍵環(huán)節(jié)，實現(xiàn)藥品管理流程的標準化、規(guī)范化和數(shù)據(jù)信息的可視化全方位的管理。

綜上所述，采用Delphi專家咨詢法，基于科學性、可行性原則篩選的曲妥珠單抗用藥管理系統(tǒng)的模塊內容，結果科學可靠，為臨床開展曲妥珠單抗藥物信息化管理提供了一定的依據(jù)。建議后期開發(fā)應用后，通過醫(yī)護患三方反饋對系統(tǒng)進一步完善，并對應用效果進行調查評價，以推廣至其他藥物管理領域。