林歆妍，周文潔，王 鳳，黃 偉，王 震，曲行舟#，吳軼群#

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔第二門診部，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔種植科，上海 200011；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，上海 200011

頭頸部腫瘤切除術(shù)或嚴(yán)重外傷導(dǎo)致的上頜骨缺損往往造成面中1/3 塌陷、眶內(nèi)容物下陷、牙齒缺失、口鼻腔相通等，嚴(yán)重?fù)p害患者的咀嚼、語音、吞咽、美觀等口腔正常生理功能，極大影響了患者的工作、學(xué)習(xí)和日常生活，嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量，給患者及其家屬造成長期的心理和生理創(chuàng)傷[1-2]。

上頜骨缺損的修復(fù)與重建應(yīng)兼顧功能和外形的恢復(fù)，根據(jù)缺損的原因、部位、范圍和類型采取相對(duì)應(yīng)的措施。目前，對(duì)于上頜骨缺損后的重建仍存在爭議，不僅因?yàn)橹委熾y度的復(fù)雜性，也體現(xiàn)在治療選擇的多樣性。傳統(tǒng)贗復(fù)體依靠剩余天然牙、組織倒凹或腔洞作為固位，創(chuàng)傷小、便于摘戴，但穩(wěn)定性不佳，贗復(fù)體摩擦容易形成局部潰瘍，功能恢復(fù)有限。利用各種自體骨瓣移植重建上頜[3]，雖為面中部提供了骨性支撐，但由于上頜骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、形態(tài)極不規(guī)則，外科重建的手術(shù)難度很大，還存在供區(qū)二次創(chuàng)傷的問題[4-5]。1998 年，Br?nemark 團(tuán)隊(duì)為了解決上頜骨缺損患者的咀嚼功能恢復(fù)，開發(fā)設(shè)計(jì)了顴種植體[6]（zygomatic implant, ZI），這種特殊設(shè)計(jì)的傾斜植體充分利用了上頜骨缺損區(qū)附近骨質(zhì)致密的顴骨，為上頜骨缺損患者的義齒修復(fù)問題提供了一種全新的固位方法，最大限度地恢復(fù)患者口頜功能，同時(shí)可避免大量骨移植。

本研究回顧采用顴種植技術(shù)功能性重建上頜骨缺損的病例，旨在評(píng)估這一技術(shù)的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入2013 年1 月—2019 年12 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院完成上頜骨缺損顴種植修復(fù)重建的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤手術(shù)或外傷導(dǎo)致的上頜骨缺損。②年齡≥18 歲。③上頜牙列缺失或缺損。④患者簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因潛在無法控制或惡性的系統(tǒng)性疾 病而無法接受種植手術(shù)。②缺損累及上頜骨顴突和眶底，顴種植體無足夠骨量固位（Brown 分類Ⅲ～Ⅵ類缺損）。④近顴區(qū)放射劑量＞50 Gy。⑤重度吸煙（每日吸煙≥10 支）。

1.2 術(shù)前檢查

對(duì)患者進(jìn)行口外、口內(nèi)檢查，評(píng)估患者張口度及上頜骨切除術(shù)后軟組織愈合情況。利用患者原義齒或?yàn)榛颊咧谱饕桓毙碌呐R時(shí)義齒，讓患者佩戴含有阻射材料（如硫酸鋇）的義齒拍攝錐體束CT（cone beam computed tomography, CBCT）或螺旋CT，明確上頜骨缺損范圍，剩余牙槽嵴存留骨量，雙側(cè)顴骨骨量、密度，同時(shí)獲得排牙信息以及頜骨、顴骨與未來修復(fù)體的關(guān)系。導(dǎo)入術(shù)前規(guī)劃軟件（Nobel Clinician; Nobel Biocare AB, 瑞典），制定顴種植植入方案及后續(xù)修復(fù)方案（圖1）。

根據(jù)患者單側(cè)或雙側(cè)頜骨缺損情況，余留天然牙的數(shù)量、位置，剩余牙槽嵴的骨量，口鼻腔穿通程度設(shè)計(jì)顴種植體及常規(guī)種植體的分布?；驹瓌t：避免僅利用單側(cè)植體提供修復(fù)體固位；盡量設(shè)計(jì)跨平面的固位裝置；充分考慮上部結(jié)構(gòu)對(duì)咬合空間的要求，預(yù)留贗復(fù)體修復(fù)空間（圖2 ～4）。

圖1 顴種植修復(fù)重建上頜骨Ⅱd 類缺損Fig 1 Reconstruction of maxillary Ⅱd defect by ZIs

遵循“修復(fù)引導(dǎo)外科”的原則，基于排牙的位置確定顴種植體穿入位點(diǎn)，兼顧顴骨的解剖條件；在顴骨區(qū)確定植體的穿出點(diǎn)時(shí)，確保植體尖端有足量的顴骨組織包繞，植體尖端距離重要解剖結(jié)構(gòu)安全距離至少為2 mm，多枚顴種植體間至少間隔3 mm。

圖2 單側(cè)上頜骨缺損且健側(cè)存在天然牙列的種植體設(shè)計(jì)分布示意Fig 2 Implants position in hemi-maxillectomy with natural teeth on unaffected side

圖3 單側(cè)上頜骨缺損且健側(cè)無天然牙的種植體設(shè)計(jì)分布示意Fig 3 Implants' position in hemi-maxillectomy without natural teeth

圖4 雙側(cè)上頜骨缺損及顴種植設(shè)計(jì)分布示意 Fig 4 Implants' position in total maxillectomy

1.3 手術(shù)方法

患者全麻后，按照術(shù)前制定方案進(jìn)行顴種植體逐級(jí)窩洞制備，植入30 ～ 52.5 mm 不等的顴種植體（Nobel Biocare AB, 瑞典）。當(dāng)設(shè)計(jì)為一側(cè)顴骨內(nèi)植入多枚顴種植體時(shí)，則要求在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下完成。通過配準(zhǔn)、標(biāo)定等步驟，導(dǎo)航系統(tǒng)能引導(dǎo)術(shù)者根據(jù)術(shù)前軟件規(guī)劃進(jìn)行種植窩洞的預(yù)備，全程跟蹤擴(kuò)孔路徑，使得“數(shù)字引導(dǎo)精確植入”成為可能[7]。植入完成后，放置基臺(tái)和愈合帽，嚴(yán)密縫合關(guān)閉創(chuàng)口。所有病例都實(shí)行延期負(fù)載。術(shù)后給予患者5 d 抗生素和0.12%氯己定含漱液。

術(shù)后3 ～6 個(gè)月，確認(rèn)顴種植體獲得骨結(jié)合后開始進(jìn)行二期手術(shù)，修整種植體頸部周圍軟組織，進(jìn)行上部贗復(fù)體的取模、設(shè)計(jì)和戴入。

1.4 評(píng)估與隨訪

患者修復(fù)完成后進(jìn)行定期復(fù)查，臨床醫(yī)師評(píng)估顴種植體周圍軟組織健康狀況，上部贗復(fù)體成功率及術(shù)后并發(fā)癥等。隨訪觀察種植體周圍慢性炎癥情況、語音及咀嚼功能恢復(fù)情況，詢問患者對(duì)修復(fù)重建后面型的滿意度，并指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)等。語音、咀嚼功能及滿意度采用贗復(fù)體功能量表（Obturator Functioning Scale, OFS）評(píng)估[8]，包括發(fā)音相較術(shù)前有無不同、能否在公共場合發(fā)言、有無鼻音、能否接打電話、進(jìn)食流質(zhì)類食物有無滲漏、咀嚼是否困難、面型輪廓滿意與否等評(píng)估項(xiàng)目。

2 結(jié)果

本研究共納入25 名患者，其中男性16 例，女性9例，平均年齡55.0 歲（29 ～80 歲）。上頜骨缺損原因分別為頜面部腫瘤術(shù)后19 例，外傷4 例，頜骨骨髓炎、骨纖維異常增殖癥術(shù)后各1 例。根據(jù)改良Brown 分類[9]，上頜骨中位雙側(cè)缺損（Ⅱd）、中位單側(cè)缺損（Ⅱd）和低位雙側(cè)缺損（Ⅰd）的患者比例分別為72.0%（18/25）、24.0%（6/25）和4.0%（1/25）。13 例患者上半口牙列缺失，其余12 例患者上頜存留數(shù)目不等的天然牙。92.0%（23/25）的患者顴種植術(shù)前存在口鼻腔相通。28.0%（7/25）患者顴種植術(shù)前接受過放射治療（放療）。

25 例患者共植入69 枚顴種植體和15 枚常規(guī)種植體。其中12 例患者在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下植入40 枚顴種植體，占植入顴種植體總數(shù)的58.0%（40/69）。上頜骨缺損側(cè)植入顴種植體平均每例1.6 枚（39/25）。25 例中1 例采用種植體支持的固定修復(fù)，1 例為種植體支持的覆蓋義齒修復(fù)，其余均采用桿卡、磁性固位體、Locator?固位的贗復(fù)體修復(fù)（表1）。

在隨訪期內(nèi)（平均隨訪時(shí)間3.7 年），69 枚顴種植體中有4 枚失敗，平均累計(jì)留存率94.2%（65/69）。1 枚顴種植體植入后自覺不適，顴種植骨結(jié)合失敗出現(xiàn)愈合期松動(dòng)遂取出；2 枚顴種植體入點(diǎn)位置不佳無法用于修復(fù)，其中1 例接受過術(shù)前放療；1 枚植體術(shù)后1 年尖端顴區(qū)皮瘺，反復(fù)清創(chuàng)無改善，后將植體取出，該例接受過術(shù)前放療。4 枚失敗顴種植體均位于患側(cè)，患側(cè)顴種植體留存率89.7%（35/39），健側(cè)顴種植體留存率100%（30/30）。除位置不佳的失敗植體外，經(jīng)術(shù)前放療的顴種植體留存率94.1%（16/17），未經(jīng)術(shù)前放療的顴種植體留存率98.0%（49/50）。

植入術(shù)后有2 枚顴種植體穿出處面部出現(xiàn)瘺管，進(jìn)行了清創(chuàng)處理；1 枚顴種植體穿出點(diǎn)附近軟組織增生，最終修復(fù)方式由固定修復(fù)改為覆蓋義齒，隨訪期生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率4.4%（3/69），種植體周圍慢性炎癥為常見并發(fā)癥之一。上部修復(fù)體有 1 例出現(xiàn)臨時(shí)修復(fù)折斷，3 例最終修復(fù)體需調(diào)改或更換附件，分別為修復(fù)體開裂、修復(fù)體封閉不良需要重襯以及修復(fù)體固位不良需要更換Locator?等，最終所有上部贗復(fù)體/固定修復(fù)體均在口內(nèi)佩戴使用并行使功能。修復(fù)重建后口鼻腔交通封閉，患者均恢復(fù)了清晰語音；進(jìn)食流質(zhì)類飲食無明顯滲漏，咀嚼功能恢復(fù)明顯，均能夠進(jìn)行正常飲食；顴種植體上部贗復(fù)體支撐了面中1/3 塌陷，患者對(duì)術(shù)后面型均表示滿意。醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)以預(yù)防種植體周圍慢性炎癥，對(duì)部分顴種植體穿出軟組織區(qū)域進(jìn)行了拋光處理。

3 討論

近30 年來，越來越多的臨床醫(yī)師采用顴種植技術(shù)治療上頜骨嚴(yán)重萎縮的無牙頜患者，并證實(shí)了這是一種可靠的治療方案[10]。但相較于完整但嚴(yán)重萎縮的上頜骨，顴種植應(yīng)用于上頜骨缺損患者時(shí)留存率相對(duì)較低，為77%～100%[2]，主要由于上頜骨缺損患者可能伴有顴骨的缺損，造成顴骨骨量受限、骨形態(tài)不規(guī)則，影響顴骨種植體的骨結(jié)合效果。其他因素，如缺損側(cè)存在杠桿力造成顴種植體負(fù)載過大，顴種植體埋入于軟組織內(nèi)不便于基臺(tái)連接，以及由上述情況引發(fā)的慢性炎癥也被證明是導(dǎo)致顴種植體失敗的可能原因[11]。本研究中出現(xiàn)顴種植體穿出處面部瘺管并發(fā)癥，一枚種植體在反復(fù)清創(chuàng)后，仍然出現(xiàn)瘺管，最終導(dǎo)致顴種植體拔除。原因可能和預(yù)備過程中冷卻不足，造成顴骨處骨灼傷有關(guān)，也可能是由于顴種植體穿出顴骨表面與面部皮膚反復(fù)摩擦所致。

對(duì)于上頜骨缺損患者，顴種植體僅靠顴骨提供支持，缺乏上頜牙槽骨的固位；若只植入1 枚種植體則難以為上部結(jié)構(gòu)提供足夠的支撐[12]。因此在本研究中，提供的解決方法包括在剩余上頜骨內(nèi)植入常規(guī)種植體，或在顴骨植入2 枚或多枚種植體，并在修復(fù)時(shí)通過桿卡等形式將種植體相互連接，聯(lián)合支撐上部贗復(fù)體。但由于顴骨區(qū)域操作空間有限，且顴種植體預(yù)備路徑臨近眼眶、翼腭窩、眶下神經(jīng)血管束、面神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，顴骨內(nèi)植入2枚或多枚種植體首先要求患者顴骨有充足的寬度和厚度，其次該術(shù)式技術(shù)敏感性高，對(duì)術(shù)者有很高的外科操作要求，需要經(jīng)過長期訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師及成熟的治療團(tuán)隊(duì)協(xié)作共同完成[13]。

基于圖像引導(dǎo)的計(jì)算機(jī)輔助實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)，被譽(yù)為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)手術(shù)室的“衛(wèi)星定位GPS 系統(tǒng)”。它通過對(duì)CT、MRI 等影像學(xué)數(shù)據(jù)的處理，在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)模擬與規(guī)劃，制定最優(yōu)化的手術(shù)方案，術(shù)中利用高精度定位跟蹤系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)手術(shù)區(qū)域與模擬空間的實(shí)時(shí)配準(zhǔn)與追蹤，可視化引導(dǎo)醫(yī)師完成定位與手術(shù)操作，從而確保術(shù)前方案順利實(shí)施，提高外科手術(shù)的安全性和精確性[14]。利用實(shí)時(shí)導(dǎo)航引導(dǎo)顴種植體植入的優(yōu)勢體現(xiàn)在3 個(gè)方面：首先，能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)前虛擬設(shè)計(jì)的植體位置，最大可能地利用有限的顴骨骨量；其次，能夠根據(jù)修復(fù)體位置合理設(shè)計(jì)顴種植體穿出位點(diǎn)，避免因顴種植體穿出位置不佳無法修復(fù)；最后，能使一側(cè)顴骨內(nèi)安全、有效植入多枚顴種植體成為可能。2016 年，本研究團(tuán)隊(duì)評(píng)估了上頜骨嚴(yán)重萎縮患者中在導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下植入的52 枚顴種植體，將導(dǎo)航軟件術(shù)前規(guī)劃路徑和術(shù)后影像進(jìn)行融合，測得顴種植體的起點(diǎn)誤差為1.24 mm，止點(diǎn)誤差為1.84 mm，角度誤差為2.12°，手術(shù)具有良好的精度[15]。

本研究中接受過術(shù)前放療患者的顴種植體留存率低于未放療者。有學(xué)者[16-17]指出，放療會(huì)影響種植體的留存率，尤其是當(dāng)放射劑量＞ 50 Gy 時(shí)；然而，有研究[18-19]認(rèn)為放療對(duì)種植體留存率沒有影響，但放療方式之間存在差異，增強(qiáng)放療比常規(guī)放療的種植體留存率高。因此，對(duì)放療是否為影響種植體臨床效果的主要因素學(xué)界尚未達(dá)成共識(shí)。目前，應(yīng)用顴種植技術(shù)對(duì)上頜骨缺損患者進(jìn)行功能重建的報(bào)道較少，局限于隊(duì)列研究、病例報(bào)道等，尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將顴種植體與其他植骨方法進(jìn)行比較[5]。因此，臨床醫(yī)師目前無法向患者提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的建議，顴種植體在上頜骨缺損修復(fù)中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究。

綜上，顴種植體修復(fù)上頜骨缺損在臨床上是一種可靠的方法，能替代大量植骨，縮短療程。顴種植體有較高的留存率，應(yīng)用該技術(shù)修復(fù)重建可改善患者的口腔功能，封閉口鼻腔交通，恢復(fù)語音和咀嚼功能，并獲得滿意的面 型。

參·考·文·獻(xiàn)

[1] 邱蔚六. 口腔頜面外科理論與實(shí)踐[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1998: 600-602.

[2] Hackett S, El-Wazani B, Butterworth C. Zygomatic implant-based rehabilitation for patients with maxillary and mid-facial oncology defects: a review[J]. Oral Dis, 2020. DOI: 10.1111/odi.13305.

[3] 張志愿. 口腔頜面腫瘤學(xué)[M]. 濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2004: 555-566.

[4] Hung KF, Wang F, Wang HW, et al. Accuracy of a real-time surgical navigation system for the placement of quad zygomatic implants in the severe atrophic maxilla: a pilot clinical study[J]. Clin Implant Dent Relat Res, 2017, 19(3): 458-465.

[5] Esposito M, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: dental implants in zygomatic bone for the rehabilitation of the severely deficient edentulous maxilla[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013(9): CD004151.

[6] Br?nemark PI. The zygoma fixture: clinical procedures[M].2nd ed. Gothenburg: Nobel Biocare AB, 1998: 1-6.

[7] Wang F, Huang W, Zhang CP, et al. Functional outcome and quality of life after a maxillectomy: a comparison between an implant supported obturator and implant supported fixed prostheses in a free vascularized flap[J]. Clin Oral Implant Res, 2017, 28(2): 137-143.

[8] Riaz N, Warriach RA. Quality of life in patients with obturator prostheses[J]. J Ayub Med Coll Abbottabad, 1900, 22(2): 121-125.

[9] Brown JS, Shaw RJ. Reconstruction of the maxilla and midface: introducing a new classification[J]. Lancet Oncol, 2010, 11(10): 1001-1008.

[10] Goker F, Grecchi E, del Fabbro M, et al. Clinical outcome of 302 zygomatic implants in 110 patients with a follow-up between 6 months and 7 years[J]. Clin Implant Dent Relat Res, 2020, 22(3): 415-423.

[11] Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Survival and complications of zygomatic implants: an updated systematic review[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2016, 74(10): 1949-1964.

[12] Gómez-Pedraza A, González-Cardín V, Díez-Suárez L, et al. Maxillofacial rehabilitation with zygomatic implants in an oncologic patient: a case report[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2020, 78(4): 547-556.

[13] 吳軼群, 張志愿, 張志勇, 等. 顴種植體在上頜骨缺損重建中的應(yīng)用探討[J]. 上?？谇会t(yī)學(xué), 2005, 14(3): 210-214.

[14] Zhou W, Fan S, Wang F, et al. A novel extraoral registration method for a dynamic navigation system guiding zygomatic implant placement in patients with maxillectomy defects[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2020. DOI: 10.1016/j.ijom.2020.03.018.

[15] Wang F, Bornstein MM, Hung K, et al. Application of real-time surgical navigation for zygomatic implant insertion in patients with severely atrophic maxilla[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2018, 76(1): 80-87.

[16] Qu XZ, Wang MY, Ong HS, et al. Post-operative hemimaxillectomy rehabilitation using prostheses supported by zygoma implants and remaining natural teeth[J]. Clinics, 2016, 71(10): 575-579.

[17] Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Dental implants in irradiated versus nonirradiated patients: a meta-analysis[J]. Head Neck, 2016, 38(3): 448-481.

[18] Curi MM, Condezo AFB, Ribeiro KDCB, et al. Long-term success of dental implants in patients with head and neck cancer after radiation therapy[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2018, 47(6): 783-788.

[19] Schiegnitz E, Al-Nawas B, K?mmerer PW, et al. Oral rehabilitation with dental implants in irradiated patients: a meta-analysis on implant survival[J]. Clin Oral Investig, 2014, 18(3): 687-698.