張玉杰,張 楠,張雪飛,張江畔,閻香娟,胡永權(quán)

年輕恒牙雖已萌出，但其牙根需要在3年左右才可進(jìn)一步發(fā)展出[1]。由于年輕恒牙是新萌出牙齒，繼發(fā)性牙本質(zhì)少，髓腔大、髓角高，易感染，而出現(xiàn)感染情況后牙根就會停止發(fā)育[2]。此類患者在臨床上傳統(tǒng)根管治療成功率高，但術(shù)后不良情況出現(xiàn)風(fēng)險大。因此，如何促進(jìn)年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育是治療重點。近年來隨著牙髓血管再生技術(shù)的發(fā)展，在牙髓炎治療中可通過徹底的根管消毒，為干細(xì)胞提供良好的分化增殖環(huán)境，并使用礦物三氧化物凝聚體誘導(dǎo)干細(xì)胞進(jìn)一步分化，促進(jìn)牙髓組織發(fā)育、再生，而在整個治療過程中關(guān)鍵在于根管消毒[3]。因此，本文探討牙髓血運重建術(shù)中氫氧化鈣髓腔封藥治療年輕恒牙牙髓炎壞死患者的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月—2020年3月在石家莊市第二醫(yī)院口腔科就診符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的因牙髓炎壞死而行牙髓血運重建術(shù)的患兒120例(患牙120顆)的臨床資料。根據(jù)牙髓血運重建術(shù)使用髓腔封藥不同將其分為研究組(采用氫氧化鈣進(jìn)行髓腔封藥)和對照組(采用三聯(lián)抗生素糊劑進(jìn)行髓腔封藥)兩組各60例，患牙各60顆。研究組男32例，女28例；年齡7～15(9.85±1.87)歲。對照組男35例，女25例；年齡7～14(9.25±1.54)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

表1 使用不同髓腔封藥行牙髓血運重建術(shù)年輕恒牙牙髓炎壞死兩組一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為牙髓炎壞死行牙髓血運重建術(shù)；②皆為年輕恒牙；③不存在其他影響本研究疾病；④全身狀況良好；⑤臨床資料完整；⑥均簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙根接近發(fā)育完成，根尖孔直徑<1 mm者；②根折者；③相關(guān)治療藥物過敏者；④存在免疫或血液系統(tǒng)疾病者。

1.3治療方法 治療前，所有患者均進(jìn)行X線檢查，了解恒牙牙根發(fā)育情況，并對疾病程度做出評價。

1.3.1研究組：首次治療，在X線檢查后指定好工作長度，局部麻醉，上橡皮障，拔髓，使用次氯酸鈉(5.25%)和乙二胺四乙酸(EDTA)行根管沖洗，使用0.9%氯化鈉注射液清洗根管，根管干燥后在患者根管口植入氫氧化鈣糊劑(武漢沃爾藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H42022320，規(guī)格：5 g)，Ceivitron暫封7 d。對于急性根尖周伴有膿腫者需要開髓引流，3 d后進(jìn)行根管沖洗，再封藥治療。治療后1周復(fù)診，如果患者癥狀無緩解需要繼續(xù)行首次治療步驟。癥狀緩解、叩痛為陰性者行第2次治療，采用利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，上橡皮障，清洗步驟同首次，在將根管填充物完全取出后使用無菌紙將根管干燥，用無菌40 #k銼將根尖刺破，在血液滲出充盈到釉牙骨質(zhì)界下等待血液凝固成型，使用MTA覆蓋在上面，再用Ceivitron覆蓋于MTA，3 M玻璃離子充填封閉窩洞。3個月后進(jìn)行常規(guī)復(fù)查。復(fù)查中無不適者，將3 M玻璃離子去除，使用Z350樹脂充填封閉窩洞。復(fù)查出現(xiàn)疼痛者，停止患者牙髓血管再生，采用根尖誘導(dǎo)形成手術(shù)。半年后6個月復(fù)查1次。

1.3.2對照組：首次和第2次治療均使用螺旋輸送器導(dǎo)入由米諾環(huán)素(惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H10960011)、甲硝唑(陜西漢王藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H61020092)及環(huán)丙沙星(江蘇晨牌藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H32021943)等比例碾成粉末與0.9%氯化鈉注射液調(diào)制的三聯(lián)抗生素糊劑，其余步驟與研究組相同。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組治療后臨床效果，治療前和治療后3、6、12個月視覺模擬評分法(VAS)評分，治療期間不適情況(過敏、咬合痛、隱痛不適)，以及治療后不良反應(yīng)(根尖周炎、感染、牙齦紅腫)發(fā)生情況。

臨床效果評價[4]：①成功：臨床癥狀(叩痛、瘺管和腫脹等)完全消失，咀嚼功能恢復(fù)正常；X線檢查可見根尖區(qū)病變消失，牙根長度延長，根管壁增厚，根尖孔或根端閉合牙根形成良好，并未出現(xiàn)骨質(zhì)吸收，膜間隙正常。②進(jìn)步：臨床癥狀消失，咀嚼功能正常；X線檢查根尖周圍骨質(zhì)稀疏區(qū)縮小或者是消失，根尖孔縮小有鈣化屏障出現(xiàn)。③失?。号R床癥狀無改善或加重，牙根無延長，根尖喇叭口無改善。有效=成功+進(jìn)步。VAS評分：總分10分，分?jǐn)?shù)越高代表患者疼痛情況越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1治療后臨床效果比較 治療后，研究組臨床有效率為98.33%，對照組臨床有效率為96.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.342，P=0.559)，見表2。

表2 使用不同髓腔封藥行牙髓血運重建術(shù)年輕恒牙牙髓炎壞死兩組治療后臨床效果比較[例(%)]

2.2治療前后VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6和12個月，兩組VAS評分均呈逐漸下降趨勢。治療后3和6個月兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后12個月，研究組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.3治療期間不適情況比較 治療期間，研究組不適情況總發(fā)生率為1.67%低于對照組不適情況總發(fā)生率6.67%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.878，P=0.171)，見表4。

表3 使用不同髓腔封藥行牙髓血運重建術(shù)年輕恒牙牙髓炎壞死兩組治療前后視覺模擬評分法評分比較分)

表4 使用不同髓腔封藥行牙髓血運重建術(shù)年輕恒牙牙髓炎壞死兩組治療期間不適情況比較[例(%)]

2.4治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后，研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.33%低于對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率5.00%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.209，P=0.648)，見表5。

表5 使用不同髓腔封藥行牙髓血運重建術(shù)年輕恒牙牙髓炎壞死兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

在牙髓血管再生中，如何保持根管處于無菌狀態(tài)是其治療的關(guān)鍵因素[5]。目前，在根管內(nèi)封入多種抗生素聯(lián)合用藥治療(如三聯(lián)抗生素糊劑)是臨床中常用牙髓血管再治療方法，可有效殺滅根管內(nèi)的細(xì)菌，從而達(dá)到治療目的，但其在治療過程中易出現(xiàn)耐菌株，也會引起根管內(nèi)部過敏反應(yīng)，牙齒也會受到影響出現(xiàn)顏色改變。另外，其藥物配置過程中步驟煩瑣，治療后由于糊劑中賦形劑丙二醇基質(zhì)成分的存在導(dǎo)致難以清除干凈，可出現(xiàn)二次感染的情況[6]。

厭氧菌為主的混合感染是導(dǎo)致牙髓和根尖周病變的主要原因[7]。當(dāng)革蘭陰性厭氧菌出現(xiàn)死亡或增殖情況時會釋放出內(nèi)毒素，導(dǎo)致牙髓細(xì)胞出現(xiàn)不可逆的損傷，內(nèi)毒素作為免疫原的一種，可刺激單核巨噬細(xì)胞釋放出炎性因子，促進(jìn)患者炎癥反應(yīng)，加重牙齒損傷。如果內(nèi)毒素隱匿在患者牙本質(zhì)小管中，將增大其清除難度[8]。氫氧化鈣作為臨床上根管封藥制劑中的一種，在臨床中的使用價值逐漸被發(fā)掘。氫氧化鈣溶于水之后可分解成氫氧根及羥基離子，促使用藥處局部環(huán)境變?yōu)楦邏A性，通過抑制細(xì)菌生長、增殖所需要的酶活性來起抗菌作用[9]。此外，氫氧化鈣中存在的游離羥基離子對內(nèi)毒素內(nèi)脂肪酸鏈有水解作用，在破壞內(nèi)毒素化學(xué)結(jié)構(gòu)后使其失活，達(dá)到滅菌效果。其高pH值及高鈣離子濃度也會影響到內(nèi)毒素免疫原性，抑制內(nèi)毒素對單核細(xì)胞刺激作用；以水溶劑為載體的特點使其可在根管壁內(nèi)擴散，有利于清除存在于牙本質(zhì)小管的內(nèi)毒素[10]。劉琳和劉珊[11]報道氫氧化鈣具有較強的抗菌作用，可降低內(nèi)毒素水平。肖文和汪俊[12]采用細(xì)菌培養(yǎng)證明存在感染根管使用氫氧化鈣治療后，根管內(nèi)細(xì)菌數(shù)量顯著減少。本研究研究組采用氫氧化鈣進(jìn)行髓腔封藥，對照組采用三聯(lián)抗生素糊劑進(jìn)行髓腔封藥，結(jié)果顯示，治療后研究組和對照組臨床有效率分別為98.33%和96.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與以往文獻(xiàn)報道相符[13]。本研究結(jié)果還顯示，治療后3、6和12個月，兩組VAS評分均呈逐漸下降趨勢；治療后3和6個月兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后12個月，研究組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)合以往文獻(xiàn)分析，可知氫氧化鈣抗菌效果好，不出現(xiàn)耐藥性，無過敏反應(yīng)，且制藥簡單，不會引起患者牙齒變色。

氫氧化鈣的抗菌效果依賴羥基離子和維持高堿性微環(huán)境，其溶于水后可擴散至牙本質(zhì)小管，也可達(dá)牙根表面。有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，將氫氧化鈣放于髓腔或者根管內(nèi)治療效果無差異，均可維持高pH值[14]。但也有文獻(xiàn)提出，牙髓血運重建術(shù)中使用髓腔封藥可獲得良好的消毒效果，避免了其直接接觸到根管壁以及根尖區(qū)域的干細(xì)胞，從而產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用引起根管壁軟組織溶解[15]。本研究牙髓血運重建術(shù)中也采用髓腔封藥，利于清理，不損傷干細(xì)胞，且治療效果良好，有利于牙髓血管再生。

綜上所述，牙髓血運重建術(shù)中利用氫氧化鈣髓腔封藥治療年輕恒牙牙髓炎壞死臨床效果好，且方便、簡單、無耐藥性。