魯順立，邢麗娜，許艷峰，張 寧

骨盆骨折是死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的外傷性骨折，往往合并多臟器損傷，病死率約20%[1]。骨盆骨折手術(shù)治療難度極高，稍有不慎便有可能導(dǎo)致后遺癥，故手術(shù)方案的選擇十分關(guān)鍵。腹直肌旁切口手術(shù)是目前骨盆骨折常用手術(shù)入路，具有切口小和解剖相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，便于手術(shù)醫(yī)師直接觀察到死亡冠、髖臼四邊體，但是由于不同患者骨盆骨折原因和具體骨折情況等存在顯著差異，在手術(shù)實(shí)施過程中可能發(fā)生不可預(yù)期的情況，影響預(yù)后[2]。近年，基于數(shù)字醫(yī)療技術(shù)的精準(zhǔn)醫(yī)療理念備受重視，3D打印技術(shù)逐漸用于醫(yī)療行業(yè)，用其輔助骨科手術(shù)，按照“分層制造、逐層疊加”的原理1∶1重建仿真模型，便于手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)實(shí)施前模擬手術(shù)，預(yù)設(shè)手術(shù)路徑，實(shí)現(xiàn)在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確完成手術(shù)的目的，具有微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化、安全性高的優(yōu)勢(shì)[3-4]?；诖?，本研究觀察3D打印輔助腹直肌旁切口精準(zhǔn)微創(chuàng)治療骨盆骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2019年12月秦皇島市骨科醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的骨盆骨折40例，按照入院先后順序?qū)⑵浞殖裳芯拷M和對(duì)照組兩組。研究組21例，男14例，女7例；年齡32～60(46.77±5.98)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間(6.59±1.12)d；骨盆骨折Tile分類[5]：B1型、B2型、C1型和C2型分別有3、3、8和7例。對(duì)照組19例，男13例，女6例；年齡31～59(46.72±5.95)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間(6.75±0.81)d；骨盆骨折Tile分類：B1型、B2型、C1型和C2型分別有4、2、7和6例。兩組性別及年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均確診為骨盆骨折，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)診斷；②皆符合腹直肌旁切口手術(shù)指征；③均未合并其他部位骨折；④患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；②有骨折史者；③入組前6個(gè)月內(nèi)接受過外科手術(shù)者；④患有全身性感染性疾病和自身免疫性疾病者。

1.3治療方法 對(duì)照組行腹直肌旁切口手術(shù)：①氣管插管全身麻醉，體位選擇平臥位，手術(shù)涉及部位有上側(cè)腹膜、下側(cè)腹股溝韌帶、內(nèi)側(cè)腹直肌外緣和外側(cè)精索、圓韌帶。②切口頭側(cè)位置選擇肚臍、髂前上棘連線中外1/3處，切開皮膚，弧形內(nèi)下行走，止于髂前上棘和恥骨連線中內(nèi)1/3處，視手術(shù)需要可稍作調(diào)整，切口從腹直肌外側(cè)緣進(jìn)入腹膜外操作。③切開皮膚后，逐層切開腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘，直至完全暴露腹直肌。④定位到腹直肌外側(cè)緣，用手指行鈍性分離，直至觀察到腹橫筋膜，準(zhǔn)確進(jìn)入腹膜外間隙。⑤取“S”拉鉤，用其牽拉腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，牽拉至髂嵴位置，取骨膜剝離器，朝內(nèi)側(cè)剝離髂肌在髂嵴上的附著點(diǎn)，直至髂嵴后1/3到髂前下棘內(nèi)側(cè)面均處于暴露狀態(tài)，為“第1窗”，目的在于復(fù)位放置鋼板內(nèi)固定。⑥用手指依次向頭側(cè)和內(nèi)側(cè)行鈍性分離操作，推開腹膜，更準(zhǔn)確分離腹膜外間隙，取“S”拉鉤，用其向內(nèi)側(cè)牽拉，分離腹膜和腹腔內(nèi)容物，取鈍性骨膜分離器，將髂腰肌筋膜表面作為鈍性剝離起點(diǎn)，精準(zhǔn)剝離腹膜，將真骨盆入口作為鈍性剝離終點(diǎn)，取電刀，一一切開髂恥筋膜、真骨盆緣骨膜，取“S”拉鉤，用其向外側(cè)牽拉，拉開髂腰肌，直至骶髂關(guān)節(jié)到髂恥隆起位置，為“第2窗”，目的在于復(fù)位骨折、放置鋼板螺釘內(nèi)固定。⑦用手指行鈍性分離，朝內(nèi)上分離，推開膀胱，即膀胱前間隙，取拉鉤，牽拉腹直肌，用手指行鈍性分離對(duì)側(cè)恥骨上支內(nèi)側(cè)面，同時(shí)沿著側(cè)恥骨上支內(nèi)側(cè)面，用手指行鈍性分離，向外上方分離，推開髂外動(dòng)靜脈和精索，為“第3窗”，手指從“第2窗”與“第3窗”間隙進(jìn)入，抬高髂外動(dòng)靜脈和精索，準(zhǔn)確置入導(dǎo)尿管。于“第3窗”內(nèi)部切開髂恥筋膜，對(duì)恥骨肌行部分分離處理，分離同時(shí)向外牽拉，直至髂恥隆起、恥骨上支、恥骨聯(lián)合、對(duì)側(cè)恥骨上支均暴露。識(shí)別、結(jié)扎、分開死亡冠，于“第3窗”復(fù)位恥骨上支、恥骨聯(lián)合、對(duì)側(cè)恥骨上支骨折，同時(shí)安全放置鋼板螺釘內(nèi)固定。聯(lián)合“第2窗”與“第3窗”，于真骨盆入口緣復(fù)位骨折，同時(shí)從骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合、對(duì)側(cè)恥骨上支放置鋼板螺釘內(nèi)固定。⑧找到“第2窗”真骨盆緣，朝下方進(jìn)行骨膜剝離操作，四邊體上朝后方剝離閉孔內(nèi)肌，到坐骨棘，完全暴露整個(gè)四邊體，為“第4窗”，目的在于放置復(fù)位鉗復(fù)位四邊體骨折塊。⑨找到“第2窗”，以骶髂關(guān)節(jié)為起點(diǎn)，向內(nèi)側(cè)、尾側(cè)能充分顯露髂總血管、腰骶干神經(jīng)的分叉，對(duì)骶1椎體前方骨膜、并骶骨翼等進(jìn)行相應(yīng)處理，提起、形成“第5窗”，目的在于復(fù)位骶骨骨折、放置鋼板螺釘內(nèi)固定。⑩經(jīng)所形成的腹直肌旁切口，能完全暴露半骨盤、對(duì)側(cè)恥骨上支，在具體操作過程中，需準(zhǔn)確辨識(shí)髂外動(dòng)脈與靜脈、精索、髂動(dòng)總靜脈和腰骶干神經(jīng)等，保護(hù)生殖股神經(jīng)和陰部?jī)?nèi)血管等。

研究組行3D打印輔助腹直肌旁切口精準(zhǔn)微創(chuàng)治療，即在腹直肌旁切口手術(shù)前，使用多排螺旋CT掃描，將掃描數(shù)據(jù)保存、導(dǎo)入Mimics 10.0軟件，進(jìn)行三維編輯和模擬骨折復(fù)位等，將最終結(jié)果錄入3D打印機(jī)(生產(chǎn)廠家：上海普利生機(jī)電科技有限公司，設(shè)備機(jī)型：銳打400)，按1∶21打印仿真骨盆模型，在腹直肌旁切口手術(shù)前利用已打印的仿真骨盆模型模擬手術(shù)，預(yù)估鋼板植入最佳路徑與位置、螺釘進(jìn)入方向、螺釘數(shù)目與長(zhǎng)度等，實(shí)施腹直肌旁切口手術(shù)時(shí)按照預(yù)設(shè)手術(shù)策略進(jìn)行即可，具體步驟與對(duì)照組一致。

1.4觀察指標(biāo) 觀察比較兩組臨床相關(guān)指標(biāo)、術(shù)前和術(shù)后24 h應(yīng)激程度指標(biāo)、術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪3個(gè)月時(shí)骨盆功能恢復(fù)情況。①臨床相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間(進(jìn)入手術(shù)室至出手術(shù)室所用時(shí)間)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和切口長(zhǎng)度。②應(yīng)激程度指標(biāo)包括血清皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素。所有患者均于術(shù)前和術(shù)后24 h采取空腹靜脈血5 ml，采用放射免疫法對(duì)血清皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素水平進(jìn)行檢測(cè)。③術(shù)后并發(fā)癥包括切口淺表感染、形成下肢靜脈血栓及血管神經(jīng)損傷。④骨盆功能恢復(fù)情況采用Majeed[6]報(bào)道的方法進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)(≥90分)、良(80～90分)、中(60～80分)、差(<60分)，優(yōu)良=優(yōu)+良。

2 結(jié)果

2.1臨床相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 采用不同手術(shù)方法的骨盆骨折兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2應(yīng)激程度指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血清皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h，兩組血清皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(研究組：t=5.412、P=0.031，t=3.578、P=0.024，t=0.728、P=0.021；對(duì)照組：t=4.252、P=0.036，t=3.257、P=0.031，t=0.662、P=0.026)。術(shù)后24 h，研究組血清皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 采用不同手術(shù)方法的骨盆骨折兩組手術(shù)前后應(yīng)激程度指標(biāo)比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后1周，研究組2例發(fā)生切口淺表感染；對(duì)照組4例發(fā)生切口淺表感染、2例形成下肢靜脈血栓、1例發(fā)生血管神經(jīng)損傷，研究組并發(fā)癥發(fā)生率9.52%低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率36.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.269，P=0.039)。對(duì)發(fā)生切口淺表感染者傷口進(jìn)行清創(chuàng)、細(xì)菌培養(yǎng)、判斷致病菌，再給予正確的抗生素治療，經(jīng)處理后感染得到控制；形成下肢靜脈血栓者均在3 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后立即進(jìn)行溶栓及抗凝藥物治療，治療后得到緩解；發(fā)生血管神經(jīng)損傷者囑盡早下床活動(dòng)，在醫(yī)護(hù)人員幫助下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)血液循環(huán)，經(jīng)治療后患者情況得到改善

2.4骨盆功能恢復(fù)情況比較 隨訪3個(gè)月時(shí)，研究組優(yōu)良率85.71%高于對(duì)照組優(yōu)良率78.95%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.021，P=0.884)，見表3。

表3 采用不同手術(shù)方法的骨盆骨折兩組隨訪3個(gè)月時(shí)骨盆功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

3 討論

3D打印技術(shù)即快速成型技術(shù)，此項(xiàng)技術(shù)以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，根據(jù)所獲數(shù)據(jù)運(yùn)用可粘合材料打印仿真模型[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用3D打印技術(shù)輔助骨科手術(shù)治療，更易達(dá)到個(gè)體化治療目的，在手術(shù)實(shí)施前1∶21打印仿真模型，觀察目標(biāo)模型的細(xì)微解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，模擬手術(shù)操作，預(yù)設(shè)手術(shù)路徑，能切實(shí)提高手術(shù)各項(xiàng)操作的精確性[9-10]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示3D打印輔助腹直肌旁切口精準(zhǔn)微創(chuàng)治療骨盆骨折手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少。分析原因?yàn)榻柚?D打印技術(shù)提前演練腹直肌旁切口手術(shù)，進(jìn)行預(yù)設(shè)手術(shù)實(shí)施路徑及設(shè)計(jì)螺釘進(jìn)入方向等一系列術(shù)前預(yù)操作，再按照事先已設(shè)計(jì)的手術(shù)程序具體實(shí)施，充分的術(shù)前準(zhǔn)備能保證各項(xiàng)操作的精準(zhǔn)性，實(shí)現(xiàn)骨盆骨折的精準(zhǔn)復(fù)位，提高手術(shù)效果，減少手術(shù)實(shí)施過程中不必要的操作，手術(shù)安全系數(shù)較高，故手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間相對(duì)縮短，且切口小、術(shù)中出血量少。手術(shù)精細(xì)程度直接關(guān)系患者應(yīng)激狀態(tài)，骨盆骨折發(fā)生后早期多伴有應(yīng)激反應(yīng)[11-12]，術(shù)中或術(shù)后則由于手術(shù)操作和手術(shù)引起組織創(chuàng)傷、手術(shù)引起骨折端神經(jīng)損傷等，極易在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)一步增加應(yīng)激激素分泌，加劇機(jī)體應(yīng)激程度，故通過測(cè)定應(yīng)激程度指標(biāo)變化，能較為客觀和準(zhǔn)確地反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)[13-15]。皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素來源分別為腎上腺皮質(zhì)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、腎上腺髓質(zhì)，是常用應(yīng)激狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)[16]。本研究選擇以上3項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)骨盆骨折術(shù)后患者應(yīng)激程度進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，兩組血清皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素水平均高于術(shù)前，研究組血清皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示3D打印輔助腹直肌旁切口精準(zhǔn)微創(chuàng)治療骨盆骨折，應(yīng)激程度降低。分析原因?yàn)榻柚?D打印技術(shù)提前演練腹直肌旁切口手術(shù)，便于相關(guān)醫(yī)師共同參與，并可根據(jù)患者實(shí)際情況和已經(jīng)獲得掃描數(shù)據(jù)，制定出最佳手術(shù)入路、復(fù)位順序，減少手術(shù)具體實(shí)施過程中的副損傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)程度[17-18]。本研究結(jié)果還顯示，隨訪3個(gè)月時(shí)，研究組優(yōu)良率85.71%高于對(duì)照組優(yōu)良率78.95%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示3D打印輔助腹直肌旁切口精準(zhǔn)微創(chuàng)治療骨盆骨折骨盆功能恢復(fù)良好。分析原因認(rèn)為，充分顯露手術(shù)入路是腹直肌旁切口手術(shù)順利實(shí)施、安全實(shí)施的關(guān)鍵，借助3D打印技術(shù)能幫助手術(shù)醫(yī)師開展更加精細(xì)的腹直肌旁切口手術(shù)，契合骨盆骨折精準(zhǔn)復(fù)位、快速康復(fù)兩項(xiàng)治療原則，更好地恢復(fù)骨盆原有解剖結(jié)構(gòu)，增加其穩(wěn)定性。

骨盆部位具有內(nèi)容物多而復(fù)雜的特點(diǎn)，對(duì)骨盆骨折患者來說，手術(shù)實(shí)施過程中，任一操作疏漏都有可能傷及血管和臟器，引起一系列并發(fā)癥，故精準(zhǔn)復(fù)位十分關(guān)鍵[19-20]。本研究運(yùn)用3D打印輔助腹直肌旁切口精準(zhǔn)微創(chuàng)治療骨盆骨折，結(jié)果顯示，術(shù)后1周，研究組并發(fā)癥發(fā)生率9.52%低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率36.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示3D打印輔助腹直肌旁切口精準(zhǔn)微創(chuàng)治療骨盆骨折術(shù)后并發(fā)癥減少。分析原因?yàn)檫\(yùn)用3D打印技術(shù)能幫助手術(shù)醫(yī)師在腹直肌旁切口手術(shù)實(shí)施前更客觀、全面認(rèn)識(shí)患者骨盆骨折具體情況，通過全面展示骨盆三維立體結(jié)構(gòu)、術(shù)前模擬演練，實(shí)現(xiàn)腹直肌旁切口手術(shù)順利實(shí)施，以防在手術(shù)實(shí)施過程中由于對(duì)骨盆解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不到位等傷及周圍正常組織，故更具安全性優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，3D打印輔助腹直肌旁切口精準(zhǔn)微創(chuàng)治療骨盆骨折手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，術(shù)中出血量少，應(yīng)激程度輕，術(shù)后并發(fā)癥少，且骨盆功能恢復(fù)良好。需要注意的是，3D打印費(fèi)用較高，并非在每位患者經(jīng)濟(jì)承受范圍內(nèi)，且掃描至打印出仿真模型耗時(shí)較長(zhǎng)，并不適用于急診手術(shù)。