白云靜，王效影，晉小榮，張一凡，徐曉華，吳 凡，姜德訓(xùn)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一種全身性自身免疫性疾病，病變以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主，首先累及骶髂關(guān)節(jié)，晚期可發(fā)生脊柱強(qiáng)直、關(guān)節(jié)畸形[1-3]。在AS的病程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨量丟失，甚至繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis， OP)，文獻(xiàn)報(bào)道AS繼發(fā)OP發(fā)生率為18.7%～62.0%[4-5]。原發(fā)性O(shè)P常見于中老年女性?，F(xiàn)AS繼發(fā)OP并未引起足夠重視，就診率和診斷率很低。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)AS繼發(fā)OP患者有自身發(fā)病特點(diǎn)，單純給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療效果欠佳，而給予抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)治療后，在AS炎癥得到控制的同時(shí)，OP也會(huì)得到改善。本研究觀察重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療活動(dòng)性AS繼發(fā)OP的臨床效果以及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年5月—2019年5月在解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心風(fēng)濕免疫科就診的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的活動(dòng)性AS繼發(fā)OP 68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組兩組各34例，研究過程中觀察組無脫落病例，對(duì)照組脫落1例(自行中斷治療，治療10 d)，共67例完成本次研究。觀察組34例，男28例，女6例；年齡18～46(24.43±4.35)歲。病程3～19(7.36±2.44)個(gè)月；骶髂關(guān)節(jié)X線分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)7例。對(duì)照組33例，男28例，女5例；年齡19～47歲(25.31±7.11)歲。病程4～20(8.14±3.21)個(gè)月；骶髂關(guān)節(jié)X線分級(jí)：Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)5例。兩組性別、年齡、病程及骶髂關(guān)節(jié)X線分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1活動(dòng)性AS診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的AS診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，且Bath AS疾病活動(dòng)性指數(shù)(BASDAI)評(píng)分≥4分，脊柱疼痛目測(cè)類比評(píng)分≥4分[7]。

1.2.2OP診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考1994年世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的基于雙能X線吸收法(DEXA)的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：骨密度(BMD)與同性別、同種族正常成人的骨峰值相比，降低程度<1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常，1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬骨量減少，≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差可診斷為OP。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合活動(dòng)性AS繼發(fā)OP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～50歲，性別不限；③患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并其他嚴(yán)重自身免疫性疾病者；③有代謝性骨病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、糖尿病以及合并嚴(yán)重心、肝、腎等原發(fā)疾病者；④曾使用糖皮質(zhì)激素者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥絕經(jīng)女性；⑦曾使用TNF-α抑制劑者。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組：對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括柳氮磺吡啶腸溶片(上海信誼天平藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：09191203)每次1 g，每日2次口服；塞來昔布膠囊(輝瑞公司，生產(chǎn)批號(hào)：AT2988)每次200 mg，每日2次口服；阿侖膦酸鈉片(杭州默沙東制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：S012746)每次70 mg,每周1次口服；碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：D76505)每次600 mg，每日2次口服；骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：B4305)每次0.25 μg，每日2次口服。療程為24周。

1.4.2觀察組：觀察組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白(強(qiáng)克)(上海賽金生物醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：A20191255)每次25 mg，每周2次皮下注射。療程為24周。

1.5觀察指標(biāo) 比較兩組治療前和治療24周后炎性指標(biāo)及BASDAI評(píng)分，治療24周后AS 20%改善程度(ASAS 20)達(dá)標(biāo)率，治療前及治療24周后骨代謝標(biāo)志物和雙側(cè)股骨頸、腰1～腰4 BMD，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5.1炎性指標(biāo)和BASDAI評(píng)分：兩組均于治療前和治療24周后清晨抽取空腹靜脈血5 ml,應(yīng)用全自動(dòng)血沉儀檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(ESR)，采用免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP);并皆于治療前和治療24周后進(jìn)行BASDAI評(píng)分[9-10]。BASDAI評(píng)分包括疲乏、脊柱疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、肌腱端炎、晨僵程度和持續(xù)時(shí)間6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)得分為0～10分，BASDAI評(píng)分=0.2×(第1～4項(xiàng)之和+0.5×第5、6項(xiàng)之和)，分?jǐn)?shù)越高說明病情越嚴(yán)重。

1.5.2ASAS 20達(dá)標(biāo)率：兩組均于治療前和治療24周后判定ASAS 20達(dá)標(biāo)率[11]。 ASAS 20達(dá)標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)：①患者總體視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分；②夜間疼痛和總體背痛VAS評(píng)分；③Bath AS功能指數(shù)(BASFI)；④BASDAI評(píng)分中最后2項(xiàng)(晨僵程度和持續(xù)時(shí)間)VAS平均得分。以上4個(gè)指標(biāo)中至少有3個(gè)獲得20%以上改善為ASAS 20達(dá)標(biāo)。

1.5.3骨代謝標(biāo)志物：兩組均于治療前和治療24周后清晨抽取空腹靜脈血4 ml,應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清堿性磷酸酶(ALP)，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)Ⅰ型膠原羧基端前肽(PⅠNP)、骨鈣素N端中分子片段(N-MID)和Ⅰ型膠原交聯(lián)C末端肽(CTX-Ⅰ)。

1.5.4雙側(cè)股骨頸和腰1～腰4 BMD：兩組均在治療前和治療24周后采用雙能X線吸收儀[美國(guó)HOLOGIC公司，Discovery A(S/N84719)]測(cè)定BMD，檢查部位為患者雙側(cè)股骨頸和腰1～腰4(腰椎后前位)。

2 結(jié)果

2.1炎性指標(biāo)和BASDAI評(píng)分比較 治療前，兩組炎性指標(biāo)及BASDAI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療24周后，兩組ESR、CRP及BASDAI評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=13.082、P<0.001，t=16.040、P<0.001，t=12.025、P<0.001；對(duì)照組：t=12.177、P<0.001，t=13.193、P<0.001，t=10.708、P<0.001)；觀察組ESR、CRP及BASDAI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 采用不同方法治療的活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥兩組治療前后炎性指標(biāo)和BASDAI評(píng)分比較

2.2ASAS 20達(dá)標(biāo)率比較 治療24周后，觀察組ASAS 20達(dá)標(biāo)率61.76%(21/34)高于對(duì)照組ASAS 20達(dá)標(biāo)率36.36%(12/33)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.323，P=0.038)。

2.3骨代謝標(biāo)志物比較 治療前，兩組骨代謝標(biāo)志物比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療24周后，觀察組血清ALP較治療前升高(t=2.362、P=0.024)，兩組CTX-Ⅰ較治療前降低(觀察組：t=10.654、P<0.001；對(duì)照組：t=9.482、P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組血清ALP(t=1.780、P=0.085)以及兩組PⅠNP、N-MID(觀察組：t=1.750、P=0.089，t=1.836、P=0.075；對(duì)照組：t=1.607、P=0.118，t=1.751、P=0.090)與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組CTX-Ⅰ低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組血清ALP及PⅠNP、N-MID比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4雙側(cè)股骨頸及腰1～腰4 BMD比較 治療前，兩組雙側(cè)股骨頸及腰1～腰4 BMD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療24周后，兩組雙側(cè)股骨頸及腰1～腰4 BMD均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=10.920，P<0.001，t=8.900，P<0.001；對(duì)照組：t=8.634，P<0.001，t=5.714，P<0.001)；觀察組雙側(cè)股骨頸及腰1～腰4 BMD均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 采用不同方法治療的活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥兩組治療前后骨代謝標(biāo)志物比較

表3 采用不同方法治療的活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥兩組治療前后雙側(cè)股骨頸及腰1～腰4 BMD比較

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間，兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

3.1炎癥加劇AS繼發(fā)OP發(fā)生和發(fā)展 AS是一種隱匿起病的慢性炎癥性疾病，免疫性炎癥和病理性骨形成是其主要病理特點(diǎn)[6，12-14]。OP是指骨量逐漸減少導(dǎo)致骨組織結(jié)構(gòu)被破壞的一種全身性骨骼疾病，最終會(huì)造成骨脆性增加、發(fā)生骨折。OP輕癥患者可無癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腰背部疼痛，多為椎體壓縮性骨折或椎體后突引起。原發(fā)性O(shè)P多發(fā)生在55～70歲的絕經(jīng)后女性或70歲以上的老齡人[15]。而AS多見于青壯年男性，癥狀主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛僵硬，與OP所表現(xiàn)的腰痛癥狀容易混淆，故AS患者很少去檢測(cè)BMD，致使AS繼發(fā)OP者就診率很低。但隨著研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)AS在脊柱局部過度骨化的同時(shí)容易繼發(fā)骨量丟失，最終導(dǎo)致OP，AS繼發(fā)OP或骨量減少的發(fā)生率為57.69%～71.04%[16-17]。2016年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎專家協(xié)作組(ASAS)對(duì)脊柱關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥的多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，OP是脊柱關(guān)節(jié)炎最常見的并發(fā)癥，總患病率為13%，在我國(guó)為25%[18]。AS與OP并存已成為目前關(guān)注的熱點(diǎn)。

目前，AS繼發(fā)OP的確切機(jī)制尚不明確，最初有學(xué)者推測(cè)AS繼發(fā)OP可能與患者脊柱疼痛、活動(dòng)減少等廢用性因素有關(guān)，而現(xiàn)有研究表明，AS患者在疾病早期即可出現(xiàn)骨量減少或OP[19]，這說明OP的發(fā)生可能與AS的炎癥因素高度相關(guān)。康日輝等[16]研究發(fā)現(xiàn)AS患者雙側(cè)股骨頸、腰椎BMD與BASDAI均呈負(fù)相關(guān)，提示AS病情活動(dòng)程度越高，BMD下降越明顯。王旭等[20]研究也證實(shí)AS繼發(fā)OP患者的ESR、CRP水平較單純AS患者明顯升高，且與OP的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，認(rèn)為AS繼發(fā)OP與AS疾病活動(dòng)性相關(guān)。本研究入選患者絕大多數(shù)為青年，骨量處于高峰期，AS病程較短且處于活動(dòng)期，除炎癥以外對(duì)骨量的影響因素比長(zhǎng)病程患者相對(duì)較少，但均合并了OP，間接證實(shí)AS繼發(fā)OP的發(fā)病機(jī)制非廢用性和機(jī)械性因素，而與AS炎癥密切相關(guān)，促炎性因子可能在AS繼發(fā)OP起始及發(fā)展階段發(fā)揮了重大作用。

3.2聯(lián)合重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白可改善AS繼發(fā)OP病情 臨床針對(duì)AS一般常規(guī)給予非甾體類抗炎藥物(如塞來昔布)和改善病情的抗風(fēng)濕類藥物(如柳氮磺吡啶)，若治療效果不佳時(shí)可以給予腫瘤壞死因子拮抗劑治療[21]。由于免疫炎癥在AS中的主導(dǎo)地位，特別是細(xì)胞因子TNF-α在AS發(fā)病中的關(guān)鍵作用，故腫瘤壞死因子拮抗劑的應(yīng)用可有效改善AS患者臨床癥狀、降低炎癥水平及影像學(xué)進(jìn)展[22-24]。本研究觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，對(duì)照組給予常規(guī)治療，結(jié)果顯示，治療24周后，觀察組ESR、CRP及BASDAI評(píng)分均低于對(duì)照組，ASAS 20達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明聯(lián)合重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療活動(dòng)性AS繼發(fā)OP可抑制AS炎癥，控制疾病活動(dòng)度，其治療效果明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療。

骨代謝標(biāo)志物是骨組織分解和合成過程中的產(chǎn)物，可以反映成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的狀態(tài)。骨形成標(biāo)志物常用指標(biāo)有PⅠNP、N-MID和ALP等，可反映成骨細(xì)胞活性；骨吸收標(biāo)志物常用指標(biāo)有CTX-I以及尿Pyd和Dpyd等，可反映破骨細(xì)胞活性。Yilmaz和Ozaslan[25]研究發(fā)現(xiàn)AS患者尿Pyd和Dpyd濃度明顯高于正常對(duì)照者，而兩組骨形成指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示破骨細(xì)胞在AS患者中處于異?；钴S狀態(tài)。Yilmaz和Ozaslam[25]還發(fā)現(xiàn)AS患者ESR越高，尿Pyd和Dpyd濃度越高，提示炎癥程度重的AS患者骨丟失更快。說明AS繼發(fā)OP以破骨細(xì)胞活性升高為主，炎性因子是骨代謝過程中的重要影響因子，在AS患者中炎癥反應(yīng)會(huì)激活破骨細(xì)胞，加快骨量丟失，機(jī)體炎癥程度越重，骨破壞也越明顯。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組骨代謝標(biāo)志物比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療24周后，觀察組血清ALP較治療前升高，兩組CTX-Ⅰ較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組血清ALP以及兩組PⅠNP、N-MID與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組CTX-Ⅰ低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組血清ALP及PⅠNP、N-MID比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果提示聯(lián)合重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療AS繼發(fā)OP可明顯改善骨破壞指標(biāo)，但骨形成指標(biāo)無明顯變化，說明在AS病程中破骨細(xì)胞活性異?；钴S，成骨細(xì)胞活性變化不明顯，骨破壞超過了骨形成，導(dǎo)致骨代謝失衡，這可能是AS繼發(fā)OP的主要原因；而給予重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療24周后CTX-Ⅰ明顯下降，說明重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療AS繼發(fā)OP在改善炎癥的同時(shí)，明顯降低了破骨細(xì)胞活性，改善了骨代謝失衡狀態(tài)，從而糾正了OP。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組雙側(cè)股骨頸及腰1～腰4 BMD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療24周后，兩組雙側(cè)股骨頸及腰1～腰4 BMD均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組雙側(cè)股骨頸及腰1～腰4 BMD均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明聯(lián)合重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療AS繼發(fā)OP效果明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療的AS繼發(fā)OP，提示對(duì)于AS繼發(fā)OP患者提升BMD的確切方法是生物制劑[26]。目前臨床已明確TNF-α是AS發(fā)病中重要的致炎因子，同時(shí)TNF-α還可以活化破骨細(xì)胞，增加骨吸收，在骨代謝中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，其可能的機(jī)制是TNF-α等炎性介質(zhì)，通過調(diào)節(jié)骨保護(hù)素、細(xì)胞核因子-κB受體活化因子配體(RANKL)的表達(dá)，進(jìn)而介導(dǎo)破骨細(xì)胞生成過度而致骨代謝平衡打破[27]。在AS炎癥相關(guān)骨破壞的發(fā)生發(fā)展中，TNF-α起著重要的作用，是主要的骨吸收因子，所以TNF-α拮抗劑可調(diào)節(jié)骨保護(hù)素、RANKL的表達(dá)，從而能阻斷AS中由破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，改善骨代謝。

3.3聯(lián)合重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白用藥注意事項(xiàng) 臨床確診AS且處于活動(dòng)期同時(shí)合并OP者需要盡早給予重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療，但在用藥前需要注意：①首先排查結(jié)核，有結(jié)核感染或既往感染過結(jié)核的患者盡量避免使用；②排查腫瘤，腫瘤患者或有腫瘤家族史者禁用或慎用；③合并感染者慎用；④慢性乙型肝炎病毒感染者慎用。另外，AS處于穩(wěn)定期的患者如果合并OP需根據(jù)病情酌情應(yīng)用該藥。

綜上所述，AS患者容易繼發(fā)OP，炎癥是AS繼發(fā)OP的主要原因，積極控制炎癥可改善OP，重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白不僅能控制AS活動(dòng)性炎癥，還可以改善其繼發(fā)的骨代謝紊亂，抑制破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)成骨細(xì)胞活性，從而糾正OP。然而，本研究療程為24周，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，仍需要后續(xù)研究進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間觀察確定TNF-α拮抗劑對(duì)AS骨代謝紊亂的改善作用。