代雪江 蔡銀柜

【摘要】 目的 研究對(duì)比嚴(yán)重痔瘡患者臨床接受傳統(tǒng)手術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療的效果。方法 98例嚴(yán)重痔瘡患者， 按照術(shù)式不同分為傳統(tǒng)組和PPH組， 每組49例。傳統(tǒng)組接受傳統(tǒng)手術(shù)治療， PPH組接受PPH治療。比較兩組手術(shù)及恢復(fù)情況、術(shù)后肛門(mén)疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 PPH組患者術(shù)中出血量（15.42±6.38）ml少于傳統(tǒng)組的（35.19±10.12）ml， 手術(shù)時(shí)間（22.38±5.49）min、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間（6.82±1.45）d、術(shù)后住院時(shí)間（4.62±1.85）d均短于傳統(tǒng)組的（34.16±6.37）min、（12.43±2.72）d、（8.72±3.13）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PPH組術(shù)后1、12、24、48 h肛門(mén)疼痛評(píng)分均低于傳統(tǒng)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PPH組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%， 低于傳統(tǒng)組的24.49%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PPH治療嚴(yán)重痔瘡的整體效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)， 可減小創(chuàng)傷， 減輕疼痛， 減少并發(fā)癥， 加快術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 嚴(yán)重痔瘡;傳統(tǒng)手術(shù);吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.034

痔瘡是肛腸科發(fā)生率居于前列的一類(lèi)疾病， 患者發(fā)病后會(huì)有疼痛難忍、墜脹、便血、局部瘙癢等表現(xiàn)， 嚴(yán)重患者會(huì)出現(xiàn)失血性貧血， 患者生活會(huì)受到嚴(yán)重影響[1]。嚴(yán)重痔瘡一般指痔瘡中的重度患者， 這類(lèi)患者以混合痔居多， 臨床治療難度增加， 保守治療多無(wú)法獲得良好效果， 以手術(shù)為主要治療手段。傳統(tǒng)手術(shù)療法用于嚴(yán)重痔瘡治療中需作較大切口， 對(duì)患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷， 且術(shù)后出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥及切口出血的風(fēng)險(xiǎn)較高， 此外術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間較長(zhǎng)， 患者與醫(yī)師的接受度均不高[2]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure prolapse hemorrhoid， PPH）是當(dāng)前臨床外科治療嚴(yán)重痔瘡的一種新方法， 本研究以本院2018年8月～2019年8月收治的98例嚴(yán)重痔瘡患者作為研究對(duì)象， 比較傳統(tǒng)手術(shù)與PPH的不同效果， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2018年8月～2019年8月收治的98例嚴(yán)重痔瘡患者作為研究對(duì)象， 按照術(shù)式不同分為傳統(tǒng)組和PPH組， 每組49例。PPH組中， 男32例， 女17例;年齡28～61歲， 平均年齡（42.19±15.36）歲;內(nèi)痔患者19例， 外痔患者10例， 混合痔患者20例。傳統(tǒng)組中， 男34例， 女15例;年齡30～64歲，?平均年齡（43.65±14.14）歲;內(nèi)痔患者17例， 外痔患者11例， 混合痔患者21例。兩組患者的性別、年齡、痔瘡類(lèi)型等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床檢查確診為痔瘡， 符合世界衛(wèi)生組織（WHO）重癥標(biāo)準(zhǔn);②年齡>18歲;③符合手術(shù)適應(yīng)證;④患者簽署知情同意書(shū);⑤通過(guò)所在醫(yī)院的倫理審批。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他類(lèi)型肛腸疾病;②伴有癌癥;③伴有心肝腎重要臟器嚴(yán)重障礙;④麻醉禁忌證;⑤手術(shù)禁忌證。

1. 3 方法 傳統(tǒng)組接受傳統(tǒng)手術(shù)治療， 先實(shí)施3次灌腸處理， 實(shí)施連續(xù)性腰硬聯(lián)合麻醉， 保持膀胱截石位下進(jìn)行肛門(mén)擴(kuò)張， 肛管、直腸暴露出來(lái)后進(jìn)行痔瘡情況觀察， 分段切除痔瘡塊， 以確定是否可以保留肛管皮橋， 確定好黏膜橋區(qū)域、數(shù)量。將外痔呈放射狀切開(kāi)， 向齒狀線上方0.5 cm左右進(jìn)行分離， 血管鉗保持與肛管縱軸平行， 將內(nèi)痔基底部夾緊， 并在8字縫合法下完成結(jié)扎。其他痔瘡塊組織的處理與之相同。術(shù)后將凡士林紗布置入肛門(mén)， 壓迫手術(shù)創(chuàng)面持續(xù)1 d時(shí)間后取出， 常規(guī)實(shí)施消炎、止痛處理。PPH組接受PPH治療， 先實(shí)施3次灌腸處理， 實(shí)施連續(xù)性腰硬聯(lián)合麻醉， 保持膀胱截石位下進(jìn)行肛門(mén)擴(kuò)張， 肛管、直腸暴露出來(lái)后進(jìn)行痔瘡情況觀察， 分段切除痔瘡塊， 以確定是否可以保留肛管皮橋， 確定好黏膜橋區(qū)域、數(shù)量。利用組織鉗將痔較少脫垂、黏膜相對(duì)較輕外翻的部分固定撐開(kāi)， 使直腸下端的黏膜、痔瘡塊完全暴露， 完成肛門(mén)擴(kuò)張后置入肛鏡擴(kuò)張器、縫扎器。在齒狀線上方3～4 cm的位置通過(guò)縫扎器對(duì)稱型環(huán)狀縫合、荷包縫合直腸黏膜下層， 然后取出肛門(mén)鏡有關(guān)裝置， 置入圓形痔吻合器后調(diào)節(jié)至最大， 頭端則放在縫合器上端， 縫合線收緊后打結(jié)。將吻合器旋緊促使其擊發(fā)， 接著將吻合器關(guān)閉>1 min， 避免出血， 將吻合器逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)后取出， 將直腸黏膜組織取出。完成上述操作后觀察吻合口位置是否有滲血、出血， 選擇凡士林紗布塞入肛門(mén)中行止血處理， 手術(shù)結(jié)束后1 d時(shí)間后取出紗布， 常規(guī)消炎、止痛。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 手術(shù)及恢復(fù)情況 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1. 3. 2 術(shù)后肛門(mén)疼痛程度 分別在術(shù)后1、12、24、48 h利用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)兩組肛門(mén)疼痛程度， 評(píng)分范圍0～10分， 得分越高表示疼痛越明顯。

1. 3. 3 術(shù)后并發(fā)癥 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括大便失禁、肛門(mén)狹窄、出血、尿潴留、腹痛、肛門(mén)感染。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)及恢復(fù)情況 PPH組患者術(shù)中出血量為（15.42±6.38）ml， 手術(shù)時(shí)間為（22.38±5.49）min， 術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為（6.82±1.45）d， 術(shù)后住院時(shí)間為（4.62±1.85）d;傳統(tǒng)組患者術(shù)中出血量為（35.19±10.12）ml， 手術(shù)時(shí)間為（34.16±6.37）min， 術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為（12.43±2.72）d， 術(shù)后住院時(shí)間為（8.72±3.13）d。PPH組患者術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組， 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.568、9.806、12.740、7.894， P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。

2. 2 術(shù)后肛門(mén)疼痛程度 PPH組患者術(shù)后1 h肛門(mén)疼痛評(píng)分為（4.15±1.16）分， 術(shù)后12 h肛門(mén)疼痛評(píng)分為（3.34±1.07）分， 術(shù)后24 h肛門(mén)疼痛評(píng)分為（2.36±0.84）分， 術(shù)后48 h肛門(mén)疼痛評(píng)分為（2.01±0.63）分;傳統(tǒng)組患者術(shù)后1 h肛門(mén)疼痛評(píng)分為（5.93±1.35）分， 術(shù)后12 h肛門(mén)疼痛評(píng)分為（4.64±1.24）分， 術(shù)后24 h肛門(mén)疼痛評(píng)分為（3.52±1.05）分， 術(shù)后48 h肛門(mén)疼痛評(píng)分為（2.69±1.02）分。PPH組術(shù)后1、12、24、48 h肛門(mén)疼痛評(píng)分均低于傳統(tǒng)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.000、5.556、6.039、3.970， P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。

2. 3 術(shù)后并發(fā)癥 PPH組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%， 低于傳統(tǒng)組的24.49%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

長(zhǎng)期大量飲酒、長(zhǎng)期進(jìn)食刺激性強(qiáng)的食物、便秘等都是痔瘡的發(fā)生危險(xiǎn)因素， 痔瘡對(duì)患者的工作、生活均存在嚴(yán)重影響， 因此對(duì)于確診痔瘡的患者， 及時(shí)、有效的治療非常重要。以往為了保證手術(shù)效果， 多采取外剝內(nèi)扎術(shù)直接去除痔核， 不過(guò)不少研究發(fā)現(xiàn)， 這一術(shù)式創(chuàng)傷明顯， 術(shù)后患者疼痛程度重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 并且這一傳統(tǒng)手術(shù)方法在術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)， 術(shù)中由于切除了部分肛墊， 因此， 術(shù)后大便失禁這一并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高， 直接影響患者術(shù)后生理、心理康復(fù)[3， 4]。

隨著研究的不斷深入， 逐漸有學(xué)者提出痔瘡的發(fā)生即為肛墊下移這一理論， 基于這一理論， 提出了PPH術(shù)式， 其為一種微創(chuàng)術(shù)式， 能夠?qū)⒏貕|的正常生理功能、組織結(jié)構(gòu)保留下來(lái)， 同時(shí)患者術(shù)后疼痛度輕微， 并發(fā)癥發(fā)生率低[5]。本研究PPH組選取PPH術(shù)式進(jìn)行嚴(yán)重痔瘡患者的治療， 結(jié)果顯示：PPH組患者術(shù)中出血量（15.42±6.38）ml少于傳統(tǒng)組的（35.19±10.12）ml， 手術(shù)時(shí)間（22.38±5.49）min、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間（6.82±1.45）d、術(shù)后住院時(shí)間（4.62±1.85）d均短于傳統(tǒng)組的（34.16±6.37）min、（12.43±2.72）d、（8.72±3.13）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示PPH術(shù)式治療嚴(yán)重痔瘡能獲得較傳統(tǒng)術(shù)式更好的手術(shù)效果， 可減小創(chuàng)傷、減輕手術(shù)出血， 患者術(shù)后創(chuàng)面能更迅速恢復(fù)， 患者可更迅速出院， 醫(yī)療負(fù)擔(dān)更輕。分析是由于PPH術(shù)式直接阻斷了痔瘡血液供應(yīng)， 能夠使患者出血癥狀得到有效緩解， 同時(shí)PPH治療后， 殘留的外痔會(huì)由于缺乏血液供應(yīng)而在一段時(shí)間內(nèi)萎縮直至完全消失。由于PPH手術(shù)中切口為非開(kāi)放式切口， 術(shù)后不需要換藥， 所以術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間可明顯縮短， 住院時(shí)間因此相應(yīng)縮短[6]。此外本研究還顯示， PPH組術(shù)后1、12、24、48 h肛門(mén)疼痛評(píng)分均低于傳統(tǒng)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PPH組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%， 低于傳統(tǒng)組的24.49%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明PPH術(shù)式治療嚴(yán)重痔瘡可減輕患者術(shù)后疼痛， 縮短疼痛持續(xù)時(shí)間， 且能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。PPH術(shù)式可減輕疼痛分析是由于手術(shù)使患者肛墊保留下來(lái)， 完整保存了齒狀線， 因此術(shù)后不會(huì)有劇烈疼痛感， PPH組疼痛程度輕的另一個(gè)原因可能是， PPH手術(shù)切除位置是齒狀線上3.0 cm左右的直腸黏膜處， 肛周皮膚不會(huì)明顯受損， 加上這一區(qū)域的直腸黏膜直接受植物性神經(jīng)控制， 切割的敏感度低， 因而也能減輕疼痛感[7]。相比之下， 傳統(tǒng)手術(shù)在手術(shù)位置確定為齒狀線以上1.5～2.0 cm的肛墊及臨近組織處， 這一區(qū)域受軀體性神經(jīng)控制， 操作會(huì)引起比較劇烈的疼痛， 所以患者術(shù)后會(huì)有較為明顯的疼痛感。PPH術(shù)式因?yàn)椴恍枰獙⒏貕|切除， 使肛門(mén)生理功能正常保留， 因而可減低大便失禁、肛門(mén)狹窄相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

綜上所述， PPH治療嚴(yán)重痔瘡的整體效果要優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)， 可減小創(chuàng)傷， 減輕疼痛， 減少并發(fā)癥， 加快術(shù)后恢復(fù)。

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[收稿日期：2020-06-19]