敖小華

摘 要 目的：通過(guò)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)價(jià)舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者器官的保護(hù)作用。方法：行心臟瓣膜置換術(shù)的患者66例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為舒芬太尼組（S組，33例）與舒芬太尼+右美托咪定組（SD組，33例）。比較兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)變化及對(duì)心肝腎的保護(hù)作用。結(jié)果：術(shù)中SD組的相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于S組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于心臟瓣膜置換術(shù)患者予以舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，可以減少機(jī)體炎性因子的表達(dá)，同時(shí)對(duì)各器官起到保護(hù)作用。

關(guān)鍵詞 心臟瓣膜置換術(shù) 體外循環(huán) 舒芬太尼 右美托咪定 器官保護(hù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R971.3； R654.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2020）21-0021-04

Evaluation of the protective effect of sufentanil combined with dexmedetomidine on organs in patients undergoing heart valve replacement by echocardiography

AO Xiaohua

（Department of Ultrasound， Jian Hospital， Shanghai Oriental Hospital， Jiangxi Jian 343000， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the protective effect of sufentanil combined with dexmedetomidine on organs in patients undergoing cardiac valve replacement by echocardiography. Methods： A total of 66 patients who underwent cardiac valve replacement were randomly divided into a sufentanil group （S group， 33 cases） and a sufentanil+dexmedetomidine group（SD group， 33 cases）. Sufentanil was used for analgesia in both groups and in addition， dexmedetomidine was intravenously pumped and maintained until the end of surgery in SD group. The changes of hemodynamics and inflammatory indexes and the protective effects on the heart， liver and kidney organs were compared between the two groups and the changes of cardiac function parameters were monitored by echocardiography. Results： The FAC and LVEF values at T2 and T3， the MAP at T1， T2 and T3， the HR at T1 were significantly reduced and the LVEDV was significantly increased in the SD group compared with the S group， and the values of WBC， CRP， ALT， AST， CysC， UREA， CK-MB， cTnI at T4， T5 and T6 were all decreased （P<0.05）. Conclusion： For patients with heart valve replacement， sufentanil combined with dexmedetomidine for analgesia is more stable and can reduce the inflammatory factors of the patients and protect their various organs.

KEy WORDS heart valve replacement； cardiopulmonary bypass； sufentanil； dexmedetomidine； organ protection

臨床上心臟瓣膜病多采用體外循環(huán)（CPB）下行心臟瓣膜置換術(shù)進(jìn)行治療[1]。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型的、高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、降低心率的作用[2]。DEX應(yīng)用于圍術(shù)期麻醉可減輕CPB、麻醉對(duì)機(jī)體重要器官的損傷[3]。有研究報(bào)道[4]，DEX對(duì)于心臟瓣膜置換術(shù)產(chǎn)生的大量炎性因子起到抑制作用，減輕了心肌缺血再灌注損傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院在全麻低溫體外循環(huán)下行心臟單瓣膜置換術(shù)的患者66例作為研究對(duì)象。其中男38例，女28例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為舒芬太尼組（S組）和舒芬太尼+右美托咪定組（SD組）各33例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)危險(xiǎn)性（ASA）分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；②心功能（NYHA）分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；③均為初次行心臟瓣膜置換術(shù)，左室射血分?jǐn)?shù)≥50%；④近3個(gè)月未發(fā)生心肌梗死者；⑤無(wú)嚴(yán)重心律失?；蛐呐K衰竭者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦、心、肝、肺、腎等有重大疾病者；②有精神障礙者；③有麻醉藥物過(guò)敏史者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

①患者常規(guī)禁食禁水，入室后行心電監(jiān)護(hù)、戴面罩吸氧，開(kāi)放靜脈通路。誘導(dǎo)前10 min SD組靜脈泵入0.4 μg/kg右美托咪定維持至手術(shù)結(jié)束。S組給予同方法同劑量靜脈輸入0.9%生理鹽水至手術(shù)結(jié)束。②麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧3 min后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，靜脈恒速、持續(xù)泵入0.02～0.05 mg咪達(dá)唑侖、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯鎮(zhèn)靜，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/kg維持肌肉肌松，兩組鎮(zhèn)痛劑均為1.0 μg/kg舒芬太尼。6 min后插管成功后行機(jī)械通氣，調(diào)整氧流量為1.2 L/min，吸氧濃度為50%～80%，潮氣量為7～10 ml/kg，呼吸頻率為10～14次/min。誘導(dǎo)完成后經(jīng)彩超放置7F三腔中心靜脈導(dǎo)管。③麻醉維持：麻醉誘導(dǎo)完成后，靜脈持續(xù)、恒速泵入咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/（kg·h），丙泊酚3～5 mg/（kg·h），順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.10～0.20 mg/（kg·h），舒芬太尼0.5～1.0 mg/（kg·h）。術(shù)中依據(jù)患者生命體征與BIS值變化調(diào)整用藥濃度。

1.2.2 手術(shù)及體外循環(huán)方法

行正中胸骨切口，采用低溫常規(guī)流量灌注，維持血液的稀釋?zhuān)舷虑混o脈與升主動(dòng)脈插管組建體外循環(huán)。

1.2.3 食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)

誘導(dǎo)氣管插管后將食管超聲心動(dòng)圖的探頭經(jīng)口腔置入食管，連接診斷超聲波系統(tǒng)。依據(jù)ASE/SCA圍術(shù)期TEE指南行食管超聲心動(dòng)圖，所有圖像均由在機(jī)械通氣下呼吸末時(shí)同一位資深醫(yī)師獲取，實(shí)施數(shù)字化存儲(chǔ)，然后進(jìn)行計(jì)算。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T1）、體外循環(huán)完畢時(shí)（T2）、手術(shù)完畢時(shí)（T3）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)心功能各參數(shù)。②兩組術(shù)中平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、心率（heart rate，HR）變化比較。③兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）變化比較。④術(shù)前（T0）、術(shù)后1 d（T4）、術(shù)后3 d（T5）、術(shù)后7 d（T6）兩組炎性反應(yīng)指標(biāo)與心肝腎器官保護(hù)指標(biāo)的比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 左心室收縮功能比較

SD組中，與T1時(shí)點(diǎn)相比，T2、T3時(shí)點(diǎn)的左心室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值明顯降低，而左心室舒張末期容積（LVEDV）則明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；S組與SD組比較，T2時(shí)FAC下降最明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較

術(shù)中兩組平均動(dòng)脈壓（MAP）比較，T0時(shí)SD組高于S組；T1、T2、T3時(shí)SD組均低于S組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中兩組中心靜脈壓（CVP）比較：與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組在T1、T2、T3變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)中HR比較：T1時(shí)點(diǎn)，SD組HR低于S組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組WBC、CRP在T4、T5、T6時(shí)均高于T0時(shí)，SD組WBC、CRP在T4、T5、T6均低于S組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.4 對(duì)器官保護(hù)作用比較

兩組T4、T5、T6時(shí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、胱抑素C（CysC）、尿素、肌酸激酶同功酶-MB（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）均高于T0時(shí)點(diǎn)各值。S組與SD組比較，ALT、AST、CysC、尿素、CK-MB、cTnI均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表4）。

3 討論

本研究通過(guò)右美托咪定激動(dòng)α2-腎上腺素能受體來(lái)減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，從而維持機(jī)體心肌的供氧量，同時(shí)可減弱心臟瓣膜置換術(shù)引起的血壓升高和心率加快。本研究術(shù)中輸液，在兩組間容量相同的情況下左心室前負(fù)荷增加，導(dǎo)致LVEDVF明顯增加，而SD組在手術(shù)結(jié)束時(shí)FAC與LVEF明顯下降，這說(shuō)明大劑量的右美托咪定可以引起左心室收縮功能的下降，可能與α2-受體結(jié)合后引發(fā)外周血管收縮導(dǎo)致循環(huán)阻力增加有關(guān)[5]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的MAP值SD組均低于S組（P<0.05），且T1時(shí)點(diǎn)的HR值SD組低于S組（P<0.05），這提示與S組相比，SD組MAP、HR波動(dòng)要趨于平穩(wěn)。說(shuō)明了舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定具有更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，可能是因?yàn)橛颐劳羞涠ㄍㄟ^(guò)中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮拮抗交感神經(jīng)活性效應(yīng)，二者聯(lián)用具有協(xié)同作用，可增加阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果。因此，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可以有效解決心臟瓣膜置換術(shù)中出現(xiàn)機(jī)體異常時(shí)MAP、HR增高增快的現(xiàn)象。本研究結(jié)果還顯示，SD組WBC、CRP在T4、T5、T6均低于S組（P<0.05），這提示右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可以有效緩解外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)導(dǎo)致的機(jī)體炎癥反應(yīng)，二者聯(lián)合抗炎作用更強(qiáng)，但作用機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。有報(bào)道右美托咪定可以對(duì)肝、腎、心肌缺血再灌注損傷起保護(hù)作用[6-7]。本研究結(jié)果顯示，SD組ALT、AST、CysC、尿素、CK-MB、cTnI均低于S組（P<0.05），與上述文獻(xiàn)相一致。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定使左心室收縮功能下降，有效緩解心臟瓣膜置換術(shù)時(shí)MAP、HR的增高、增快，緩解了機(jī)體的炎癥反應(yīng)，對(duì)心肝腎等重要臟器起到保護(hù)作用，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

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