劉馨鈺

摘要：在現(xiàn)階段的醫(yī)改浪潮中，如何保證醫(yī)療改革措施與相關(guān)的績(jī)效管理模式的契合，是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院在投入成本比較少的情況下完成相關(guān)醫(yī)療行為的有效措施?；诖?，本文就三級(jí)公立醫(yī)院中的預(yù)算管理思路展開(kāi)討論，圍繞相關(guān)的預(yù)算管理機(jī)制，從醫(yī)療改革中的相關(guān)預(yù)算管理體制中的績(jī)效改革、收支比例出發(fā)，旨在推進(jìn)醫(yī)療改革的進(jìn)一步完善，促進(jìn)公立醫(yī)院發(fā)展。

關(guān)鍵詞：預(yù)算管理;績(jī)效考核;公立醫(yī)院改革

引言

完善的醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算管理機(jī)制可以為公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)效益以及管理成本等方面帶來(lái)優(yōu)化，并且能夠?yàn)閬?lái)看病的患者節(jié)省相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的立體化、多維度的深化改革。此外，完善的預(yù)算改革機(jī)制可以實(shí)現(xiàn)對(duì)于員工績(jī)效以及醫(yī)療資源的合理分配，并且，可以在一定程度上促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展，因此，依據(jù)醫(yī)療改革的要求完善預(yù)算管理體系是當(dāng)今公立醫(yī)院需要優(yōu)化的課題。

一、預(yù)算管理體制在現(xiàn)代公立醫(yī)院管理體系中的定位

預(yù)算管理制度的完善體現(xiàn)了公立醫(yī)院中醫(yī)療資源分配以及績(jī)效管理水平，也就是對(duì)于醫(yī)療成本和相關(guān)人員的薪酬管理作出一定的資源分配體系建設(shè)。預(yù)算管理中的管理以及績(jī)效是兩個(gè)相互輔助的預(yù)算管理手段，可以很好的促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療改革體制的完善以及醫(yī)療資源分配的均衡合理。

2017年的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》、2018年的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》、2019年的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》等相關(guān)的針對(duì)公立醫(yī)院管理體系的指導(dǎo)意見(jiàn)中無(wú)不體現(xiàn)了國(guó)家政府對(duì)于公立醫(yī)院中的預(yù)算管理制度能夠進(jìn)一步完善的重視程度，并且在相關(guān)的政策措施中為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中管理體制的進(jìn)一步完善提供了一定的指導(dǎo)意見(jiàn)，因此，可以從中看出，在三級(jí)公立醫(yī)院中對(duì)于預(yù)算管理體制的定位通常是以醫(yī)院的相關(guān)指導(dǎo)規(guī)章為指導(dǎo)載體的一種實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自主管理的措施，從中可以看到公立醫(yī)院的預(yù)算管理既體現(xiàn)了公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自我管理的程度，又表現(xiàn)出了公立醫(yī)院在監(jiān)管方面的措施，公立醫(yī)院的預(yù)算管理在相應(yīng)的監(jiān)管章程以及績(jī)效考核中具有突出表現(xiàn)。

對(duì)于政府的監(jiān)管層面，通過(guò)對(duì)于財(cái)務(wù)預(yù)算的核算以及相關(guān)的強(qiáng)制性手段，既體現(xiàn)了政府對(duì)于醫(yī)院預(yù)算方面管理的側(cè)重點(diǎn)，又可以通過(guò)政府的監(jiān)管體現(xiàn)對(duì)于預(yù)算以及財(cái)務(wù)方面管理的一致性;在醫(yī)院層面，長(zhǎng)期來(lái)看，可以通過(guò)預(yù)算來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)院的戰(zhàn)略策略方面的指導(dǎo)，通過(guò)預(yù)算管理制度的參與可以更好的實(shí)現(xiàn)在醫(yī)院業(yè)務(wù)開(kāi)展、科研研究以及相關(guān)的重大項(xiàng)目構(gòu)建方面的可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的實(shí)施，對(duì)于短期來(lái)說(shuō)，預(yù)算制度的參與可以實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療資源的合理配置，完善相應(yīng)的資金管理體制建設(shè)。

二、三級(jí)公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)院業(yè)務(wù)中預(yù)算管理不明確

在公立醫(yī)院中預(yù)算管理體系建設(shè)是一個(gè)需要長(zhǎng)期完善的過(guò)程，并且醫(yī)院的相關(guān)業(yè)務(wù)比較復(fù)雜，其業(yè)務(wù)往往涉及臨床、技術(shù)、看護(hù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，并且在不同的科室也存在著相互不一的業(yè)務(wù)內(nèi)容，在本就相對(duì)比較龐大的醫(yī)療體系中，由于醫(yī)院中存在公益性特征，這也導(dǎo)致了在醫(yī)院中很難實(shí)現(xiàn)對(duì)于成本預(yù)算的管控，通常把目光集中在對(duì)于藥品以及損耗等方面，這就導(dǎo)致了醫(yī)院的整體發(fā)展成本與相關(guān)的每個(gè)科室之間的業(yè)務(wù)成本產(chǎn)生脫節(jié)，進(jìn)而使醫(yī)院業(yè)務(wù)與相應(yīng)的醫(yī)院預(yù)算之間沒(méi)有明確的聯(lián)系紐帶，使得醫(yī)院的戰(zhàn)略重點(diǎn)出現(xiàn)偏差[1]。

（二）人力薪酬預(yù)算與績(jī)效導(dǎo)向聯(lián)系不緊密

醫(yī)院的工作存在一定的無(wú)法衡量性，因此不能單純的以量來(lái)計(jì)算員工的薪資待遇，還要在這一體制下加入相應(yīng)的績(jī)效方面的科學(xué)政策。以此來(lái)完善對(duì)于整體薪酬分配體系的把控，來(lái)進(jìn)一步完善對(duì)于醫(yī)院資源的合理分配。

在現(xiàn)階段的醫(yī)療建設(shè)中，雖然在診療項(xiàng)目的資金分配中實(shí)現(xiàn)了其向診療難度以及實(shí)際的醫(yī)療操作程序的轉(zhuǎn)變，但是對(duì)于績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有與醫(yī)院的整體薪資水平建設(shè)進(jìn)行掛鉤，這就要求公立醫(yī)院在薪資分配階段對(duì)于相應(yīng)的醫(yī)療難度等方面做進(jìn)一步的細(xì)化，以此來(lái)完善在醫(yī)院自主管理模式下的醫(yī)療體系建設(shè)。例如：運(yùn)用RBRVS、DRG以及CMI等績(jī)效方式來(lái)規(guī)定分級(jí)診療和手術(shù)數(shù)量等方面的薪資待遇的同時(shí)，還要在微創(chuàng)手術(shù)、門(mén)診住院數(shù)量等方面進(jìn)行合理化的績(jī)效考核，來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)院的管理模式導(dǎo)向的補(bǔ)充，并加快以薪酬來(lái)決定績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)的成熟型薪資管理模式的轉(zhuǎn)變。

（三）預(yù)算管理制度不貼合醫(yī)院資源規(guī)劃

對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，資金成本與薪資規(guī)劃的相互貼合是實(shí)現(xiàn)對(duì)于預(yù)算管控與醫(yī)院的整體戰(zhàn)略導(dǎo)向相符合的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)于預(yù)算管理來(lái)說(shuō)，在公立醫(yī)院的長(zhǎng)期中起的作用是對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略導(dǎo)向的引導(dǎo)作用，這是使得預(yù)算管理契合醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展的重點(diǎn)內(nèi)容。醫(yī)院的管理層要借鑒在企業(yè)中的預(yù)算編制體系建設(shè)，起到相當(dāng)于企業(yè)高層的作用，以長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略眼光來(lái)促進(jìn)對(duì)于醫(yī)院發(fā)展與其成本管控的雙向增長(zhǎng)，由于傳統(tǒng)制度的影響，在醫(yī)院的發(fā)展中，用相對(duì)簡(jiǎn)單的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)比例來(lái)計(jì)算醫(yī)院的整體成本與支出的構(gòu)建不能適用現(xiàn)今的醫(yī)改策略，要在實(shí)際的預(yù)算管理體系制定中，在保證業(yè)績(jī)?cè)鲩L(zhǎng)的前提下，實(shí)現(xiàn)對(duì)于薪資體系結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)，這是公立醫(yī)院對(duì)于預(yù)算管理體系改革的重點(diǎn)[2]。

三、優(yōu)化三級(jí)醫(yī)院預(yù)算管理的建議

（一）完善整體預(yù)算管理的組織架構(gòu)

在制定預(yù)算編制時(shí)要考慮到醫(yī)院的戰(zhàn)略建設(shè)以及發(fā)展方向，以戰(zhàn)略眼光來(lái)看待醫(yī)院的整體發(fā)展，在章程的試點(diǎn)建設(shè)中，需要公立醫(yī)院在相應(yīng)的預(yù)算體系章程中做相應(yīng)的說(shuō)明。在2016年衛(wèi)計(jì)委舉行的衛(wèi)生計(jì)生經(jīng)濟(jì)大講堂中，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指出，要全面投入并落實(shí)相關(guān)的政府投入責(zé)任，并進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革的重要性，并且要在依靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)對(duì)于急需醫(yī)療資源的地區(qū)做一定的政策傾斜，并依據(jù)相關(guān)政策導(dǎo)向以及醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)來(lái)劃撥款項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)療成本投入的全面性、個(gè)性化的資金投入支持體系建設(shè)。

對(duì)于預(yù)算的進(jìn)一步強(qiáng)化，可以在公立醫(yī)院中進(jìn)一步加深約束作用，并且要分析實(shí)行對(duì)于區(qū)域性的會(huì)計(jì)職能考核機(jī)制，經(jīng)過(guò)相應(yīng)的改革試點(diǎn)形式，完善會(huì)計(jì)師資源分配制度。公立醫(yī)院中要設(shè)立完善的會(huì)計(jì)審批、編制、操控、優(yōu)化以及考核機(jī)制建設(shè)，從而提升對(duì)于公立醫(yī)院的整體基準(zhǔn)，并且要把相關(guān)的預(yù)算責(zé)任落實(shí)到個(gè)人?？梢栽诠⑨t(yī)院中通過(guò)設(shè)立預(yù)算管理審核委員會(huì)的形式，把決策力量進(jìn)行集中，使預(yù)算方面的負(fù)責(zé)人直接以主管領(lǐng)導(dǎo)的方式來(lái)進(jìn)行預(yù)算方案的擬定，并設(shè)立專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)部門(mén)間分門(mén)別類(lèi)的監(jiān)管模式，實(shí)現(xiàn)在全面的預(yù)算模式的參與下組織機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步優(yōu)化。

（二）完善部門(mén)可控成本與整體的收支配比結(jié)構(gòu)

預(yù)算的實(shí)際可控成本分為多方面，在財(cái)務(wù)維度方面，通常其分為財(cái)務(wù)預(yù)算整體績(jī)效、資產(chǎn)管理能力、成本管控水平以及業(yè)務(wù)收入水平等多方面的成本操控模式。

成本的分析以及成本的歸集是在實(shí)際的預(yù)算編制制定中的重要方面，要想實(shí)現(xiàn)對(duì)于成本的進(jìn)一步把控，公立醫(yī)院要在對(duì)于成本的合理分配的基礎(chǔ)上，降低可控成本的投入，以此提升醫(yī)院的自主管理水平，在保證績(jī)效考核的前提下，實(shí)施對(duì)于國(guó)家的宏觀調(diào)控方面的政策導(dǎo)向有一定的關(guān)注，并在壓縮成本上做進(jìn)一步的優(yōu)化[3]。

公立醫(yī)院在擬定預(yù)算管控機(jī)制的建設(shè)中需要在保證整體性的前提下，關(guān)注每個(gè)科室的成本投入與可控成本的比例，以此來(lái)利用科室的成本投入以及預(yù)算結(jié)構(gòu)來(lái)構(gòu)建整體的成本把控機(jī)制建設(shè)，例如：在藥局方面的藥品供應(yīng)支出中，可以依據(jù)需每個(gè)科室對(duì)于藥品的使用情況，以及藥品的成本控制情況來(lái)建設(shè)關(guān)于藥品支出為相應(yīng)導(dǎo)向的預(yù)算管理模式，以此來(lái)完善對(duì)于相關(guān)成本的把控，并實(shí)現(xiàn)相關(guān)科室與整體預(yù)算支出的不同投入，并且可以依據(jù)這一藥品的實(shí)際支出情況，來(lái)進(jìn)一步制定有關(guān)于藥品采購(gòu)方面的方案建設(shè)，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃。按照各部門(mén)的突出重點(diǎn)問(wèn)題來(lái)進(jìn)行關(guān)于對(duì)其方案帶動(dòng)長(zhǎng)期方案的相關(guān)政策建設(shè)，另一方面，在藥品相對(duì)緊缺的條件下也可以利用好整體規(guī)劃中的調(diào)節(jié)作用來(lái)緩解相應(yīng)的壓力。

（三）完善績(jī)效考核機(jī)制

在績(jī)效考核的建設(shè)方面，首先，要建設(shè)關(guān)于績(jī)效考核的正確理念，并進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行完善，其中，要在公立醫(yī)院中加強(qiáng)有關(guān)績(jī)效考核對(duì)于預(yù)算管理重要性的相關(guān)的認(rèn)知，這就需要公里醫(yī)院在完善相關(guān)任職的情況下，進(jìn)一步形成預(yù)算管理成果的轉(zhuǎn)化工作，并使得預(yù)算管理的理念貫穿績(jī)效管理始終，另外，要在績(jī)效方面進(jìn)行有關(guān)觀念的進(jìn)一步優(yōu)化升級(jí)，使績(jī)效方面的成果轉(zhuǎn)移到對(duì)于整體經(jīng)濟(jì)模式的正確認(rèn)知方面，以保證對(duì)于績(jī)效的開(kāi)展。

其次，要完善相關(guān)的績(jī)效指標(biāo)體系建設(shè)。一是，要加強(qiáng)全面的績(jī)效考核指標(biāo)建設(shè)，可以利用分級(jí)的形式設(shè)置績(jī)效考核指標(biāo)，逐層的實(shí)現(xiàn)對(duì)于績(jī)效考核指標(biāo)的深入;二是，加強(qiáng)績(jī)效考核指標(biāo)中有關(guān)項(xiàng)目這一預(yù)算的權(quán)重，對(duì)于在醫(yī)院中的績(jī)效考核指標(biāo)的構(gòu)建需要深入到醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)中，以此來(lái)構(gòu)建關(guān)于建設(shè)滿(mǎn)意度的指標(biāo)建設(shè)，并進(jìn)一步發(fā)揮指標(biāo)建設(shè)優(yōu)勢(shì)，以此來(lái)完善項(xiàng)目資金投入;三是，要加強(qiáng)有關(guān)于績(jī)效預(yù)算考核辦法的執(zhí)行方面的力度，利用科室間的聯(lián)合執(zhí)行，來(lái)促進(jìn)科室間的交流以及對(duì)于公立醫(yī)院的整體建設(shè)，并且不止單一的實(shí)行公立醫(yī)院內(nèi)部的一套標(biāo)準(zhǔn)，還要在每個(gè)科室設(shè)立單獨(dú)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，以此來(lái)完善績(jī)效指標(biāo)體系建設(shè)[4]。

在有段公立醫(yī)院的績(jī)效考核中可以引入會(huì)計(jì)制度，提升對(duì)于預(yù)算制定的整體的專(zhuān)業(yè)度，進(jìn)一步加強(qiáng)成本管理以及成本內(nèi)控，例如：在相關(guān)的區(qū)縣以及公立醫(yī)院中，加強(qiáng)會(huì)計(jì)制度的引入，可以更好地完善對(duì)于公立醫(yī)院的整體績(jī)效的把控，并提升整體預(yù)算管理制度的專(zhuān)業(yè)性。

（四）完善醫(yī)療服務(wù)方面的價(jià)格測(cè)算與制定

構(gòu)建依據(jù)市場(chǎng)為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)體系，是科學(xué)的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系中價(jià)格的測(cè)算以及制定的基礎(chǔ)，可以為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革增添力量。作為整體醫(yī)療資源的一個(gè)方面，醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)以及價(jià)格的測(cè)算的前提條件是成本，因此在公立醫(yī)院的預(yù)算管理體系改革中構(gòu)建相關(guān)的服務(wù)管理體系建設(shè)成為一項(xiàng)重要內(nèi)容。

當(dāng)前階段，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)方面來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格還不能做到隨著市場(chǎng)形勢(shì)進(jìn)行起伏，在構(gòu)建服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制中，需要著重考慮對(duì)于成本的耗費(fèi)以及調(diào)價(jià)的周期，并且還要在充分考慮相關(guān)的實(shí)際情況的前提下，以整體的眼光來(lái)看待收支比以及績(jī)效指標(biāo)的平衡問(wèn)題，這就需要公立醫(yī)院對(duì)于分級(jí)診療以及績(jī)效考評(píng)等問(wèn)題在一定的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格中，會(huì)出現(xiàn)一定的資金周轉(zhuǎn)困難的情況，著重考慮成本對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格測(cè)算和測(cè)定的應(yīng)用，并且利用信息的收集，提升對(duì)于數(shù)據(jù)分析的可量化模式建設(shè)，以此來(lái)進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格的測(cè)算。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，預(yù)算管理體系建設(shè)可以為相關(guān)的醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展提供更好的支撐，促進(jìn)公立醫(yī)院更好的實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)療資源的合理分配，因此，做好預(yù)算分配是在當(dāng)今的醫(yī)療資源體制下對(duì)于醫(yī)院資源更好的整合與完善，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體建設(shè)水平良性健康發(fā)展的保證，在實(shí)際的操作中，要加強(qiáng)醫(yī)療建設(shè)，完善績(jī)效管理，優(yōu)化醫(yī)療管理體制改革，促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)關(guān)于預(yù)算管理水平的進(jìn)一步提升。

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