湯思佳 劉照貞 吳奕君 林晟 陳壽珍 王曉梅

產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中產(chǎn)生的疼痛主要來(lái)自宮縮時(shí)子宮肌缺血缺氧和宮頸擴(kuò)張時(shí)肌肉過(guò)度緊張，通過(guò)交感神經(jīng)傳遞至脊髓所產(chǎn)生，同時(shí)疼痛還來(lái)自胎頭對(duì)盆底、陰道、會(huì)陰的壓迫，通過(guò)骶神經(jīng)傳遞至脊髓所產(chǎn)生[1]。分娩鎮(zhèn)痛一般采用藥物及非藥物的手段來(lái)減輕分娩疼痛，從而順利完成分娩[2]。硬膜外鎮(zhèn)痛是通過(guò)注射接近傳遞疼痛的神經(jīng)的局部麻醉劑實(shí)現(xiàn)的中樞神經(jīng)阻滯技術(shù)，廣泛用作分娩時(shí)的疼痛緩解形式[3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步以及產(chǎn)婦的需求增加，分娩鎮(zhèn)痛在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。然而，人們普遍擔(dān)心硬膜外鎮(zhèn)痛是否會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局造成不良影響。本文通過(guò)回顧性對(duì)照研究方法比較陰道分娩患者中椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與非鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的產(chǎn)程及妊娠結(jié)局，分析椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及妊娠結(jié)局的影響，為臨床決策提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本文采用回顧性對(duì)照研究方法。選取2017 年1 月—12 月福建省婦幼保健院收治的經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦53 例作為觀察組，分娩年齡20 ～32 歲，平均25.00（27.00 ～29.00）歲，孕周37 ～42周，平均40.00（39.22 ～40.57）周，孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）21 ～28 kg/m2，平均25.55（24.17 ～26.47）kg/m2；隨機(jī)選取同期本院收治的經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦55 例作為對(duì)照組，分娩年齡23 ～36 歲，平均28.00（26.00 ～30.00）歲，孕周37 ～41 周，平均40.29（39.29 ～40.71）周，孕前BMI 21 ～28 kg/m2，平均25.24（23.44 ～26.66）kg/m2。兩組產(chǎn)婦一般資料具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）足月妊娠；（2）單胎頭位；（3）無(wú)陰道分娩禁忌證；（4）無(wú)硬膜外麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫；（2）并發(fā)發(fā)熱、宮內(nèi)感染等全身性嚴(yán)重感染性病變者；（3）并發(fā)凝血系統(tǒng)嚴(yán)重病變者；（4）臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組產(chǎn)婦采用常規(guī)陰道分娩方式，通過(guò)給予產(chǎn)婦安慰和鼓勵(lì)，同時(shí)在第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)用力，不給予任何鎮(zhèn)痛藥物。若發(fā)生宮縮乏力，視情況需要給予靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮。

1.3.2 觀察組 觀察組產(chǎn)婦采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式，由高年資麻醉醫(yī)師實(shí)施硬膜外麻醉，在排除硬膜外麻醉禁忌后，當(dāng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大至2 ～3 cm 時(shí)，選取產(chǎn)婦的L2～L3棘突間隙結(jié)構(gòu)或者是L3～L4棘突間隙結(jié)構(gòu)行硬膜外穿刺，穿刺前指導(dǎo)產(chǎn)婦選取和保持左側(cè)臥屈膝向胸部的體位，同時(shí)用聚維酮碘溶液按照常規(guī)方法消毒預(yù)穿刺部位，采用合適的穿刺方法，穿刺時(shí)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)操作流程，在穿刺針和黃韌帶碰觸有致密感出現(xiàn)時(shí)，以較慢的速度進(jìn)針，向硬膜腔推進(jìn)，成功穿刺后置入硬膜外導(dǎo)管。產(chǎn)婦取平臥位后將3 ～5 mL（1%～2%）試驗(yàn)劑量的利多卡因注入，進(jìn)行6 分鐘的觀察，確認(rèn)產(chǎn)婦沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)后，連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled epidural analgesia，PCEA），含舒芬太尼0.4 μg/mL+0.08%鹽酸羅哌卡因100 mL，單次給藥劑量為4 ～5 mL，維持量為4 ～6 mL/h，鎖定時(shí)間為30 min。若產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力，則給予與對(duì)照組相同劑量的縮宮素。分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦心率、血壓、血氧飽和度等情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)為兩組產(chǎn)婦的第一、第二、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間以及妊娠相關(guān)結(jié)局，包括產(chǎn)后出血量、羊水胎糞污染率（根據(jù)胎糞污染程度不同，羊水污染分為3 度：Ⅰ度淺綠色；Ⅱ度黃綠色；Ⅲ度稠厚、呈棕黃色）。次要評(píng)價(jià)指標(biāo)為產(chǎn)程干預(yù)情況（縮宮素使用率、陰道檢查率）、破膜方式（自然破膜或人工破膜）、新生兒結(jié)局（新生兒科轉(zhuǎn)入率）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（Q25～Q75）表示，兩組間的比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)單元格中的期望計(jì)數(shù)＜5時(shí)，采用Fisher 精確檢驗(yàn)或連續(xù)性修正。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

觀察組與對(duì)照組產(chǎn)婦的一般資料（分娩年齡、分娩期體質(zhì)量指數(shù)及孕周）相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較

觀察組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間明顯較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2 h 出血量與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦羊水胎糞污染及新生兒結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)婦羊水胎糞污染率及新生兒科轉(zhuǎn)入率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程干預(yù)情況及人工破膜率比較

觀察組產(chǎn)婦縮宮素使用率和陰道檢查率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；人工破膜率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

一直以來(lái)，對(duì)于如何減輕產(chǎn)婦在分娩過(guò)程的疼痛，臨床上采取了諸多的措施，有研究表明，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)被認(rèn)為具有良好的耐受性，在臨床上是一種廣泛使用的鎮(zhèn)痛技術(shù)[4-5]。Wang 等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)meta 分析顯示，實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)使用低濃度的局麻藥不會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程。徐桂霞等[7]提出給予產(chǎn)婦實(shí)施椎管內(nèi)阻滯麻醉，可以避免產(chǎn)婦經(jīng)受長(zhǎng)時(shí)間的疼痛及焦慮，對(duì)于分娩更有利，從而能夠有效縮短初產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間，顯著降低其疼痛感，從而改善母嬰結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛能夠明顯縮短初產(chǎn)婦第一、第二及總產(chǎn)程時(shí)間，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)于第三產(chǎn)程無(wú)明顯影響。

王秋霞[8]研究發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)在半小時(shí)內(nèi)會(huì)對(duì)宮縮持續(xù)的時(shí)間產(chǎn)生一定影響，同時(shí)也會(huì)對(duì)子宮收縮產(chǎn)生抑制作用。但是當(dāng)鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)到1 小時(shí)后，基本不會(huì)對(duì)宮縮間歇時(shí)間產(chǎn)生影響，其原因可能是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛阻滯了交感神經(jīng)對(duì)子宮肌肉收縮的調(diào)節(jié)作用，從而進(jìn)一步抑制了正反饋效應(yīng)。硬膜外麻醉可以縮短達(dá)到鎮(zhèn)痛作用所需的時(shí)間，并且加強(qiáng)子宮收縮力，降低宮頸口張力，有效保證盆底肌肉及陰道壁的松弛，從而減少分娩過(guò)程的阻力。在分娩過(guò)程中，產(chǎn)婦由于疼痛劇烈，引起交感神經(jīng)興奮及兒茶酚胺釋放過(guò)多，從而使縮宮素分泌受到抑制，影響子宮收縮。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛不僅能夠有效緩解疼痛，還能改善產(chǎn)婦焦慮及抑郁情緒，有利于子宮收縮，故不增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。謝星等[9]研究發(fā)現(xiàn)，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后出血無(wú)不良影響。在本研究中，觀察組縮宮素使用率和陰道檢查率明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；產(chǎn)后2 h 出血量與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛并不增加產(chǎn)科干預(yù)，也不造成產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較 [M（Q25 ～Q75）]

表2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2h 出血量比較 [M（Q25 ～Q75）]

表3 兩組產(chǎn)婦羊水胎糞污染情況及新生兒結(jié)局比較[例（%）]

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程干預(yù)情況及人工破膜率比較 [例（%）]

美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)及產(chǎn)科麻醉和圍產(chǎn)期學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的產(chǎn)科麻醉實(shí)踐指南建議使用最低濃度的局部麻醉藥，以提供有效的母體鎮(zhèn)痛，并使不良影響減到最小[10]。包菊等[11]研究表明，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下的全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)使得新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)增加。Shen X 等[12]通過(guò)實(shí)施小樣本量前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在分娩的全過(guò)程實(shí)施鎮(zhèn)痛，對(duì)于產(chǎn)婦妊娠及嬰兒預(yù)后等結(jié)局并未產(chǎn)生影響，具有一定的安全性。本研究中，行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦其羊水胎糞污染率、新生兒科轉(zhuǎn)入率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[13]，說(shuō)明椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于新生兒是安全的。

綜上所述，通過(guò)硬膜外麻醉實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，能有效減輕因子宮收縮、宮頸擴(kuò)張等造成的巨大疼痛，緩解產(chǎn)婦焦慮，并縮短第一、第二及總產(chǎn)程，從而提高產(chǎn)婦滿意度，且不會(huì)對(duì)妊娠及新生兒結(jié)局造成影響，安全性高，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。