康 慶，韋 娜，王 琳，康 杰，岳利峰，杜 娟，鄭晨穎，江澤輝，宋志超，于海容，馬 鑫，譚 欣，東瀟博，李志更，劉 陽，蔣根娣△

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2. 北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100103；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；4. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis, PMOP)是一種慢性疾病，絕經(jīng)后婦女因體內(nèi)雌激素分泌減少，發(fā)生骨轉(zhuǎn)換加速、骨量降低、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加等病理變化，臨床主要表現(xiàn)為腰腿疼痛、彎腰駝背、易骨折等綜合征[1]。隨著我國人口老齡化的加速，患病人數(shù)逐年增高，疼痛甚至骨折困擾著這個群體的生活，給家庭和社會造成了很大的負擔(dān)。中醫(yī)將其歸于“骨痹”“骨痿”等范疇[2]，臨床以腎陰虛證最為常見[3]。左歸丸是治療腎陰虛證的代表方劑，藥物組成為熟地黃、麩炒山藥、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜板膠,以滋腎陰、填精髓、強筋骨為治療大法，對腎陰虧虛、骨失所養(yǎng)、虛熱內(nèi)生所致的腰膝酸痛、煩熱急躁等癥狀均有明顯療效。研究表明，左歸丸能夠顯著抑制骨破壞，促進骨形成，進而有效預(yù)防PMOP的發(fā)病[3]。以左歸丸聯(lián)合鈣爾奇D治療本病臨床療效甚佳。本文回顧性選擇2014年1月至2016年12月期間在我院診療的150例PMOP腎陰虛證患者為研究對象，總結(jié)匯報如下。

1 資料

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年12月期間在我院骨科門診診療的PMOP腎陰虛證患者150例,年齡49～68歲，平均年齡(60.4±6.2)歲，平均絕經(jīng)(10.5±2.5)年?；颊甙措S機數(shù)字表法分為對照組和左歸丸組每組各75例。對照組年齡49～68歲，平均年齡(60.9±5.7)歲，平均絕經(jīng)(10.3±2.4)年；左歸丸組年齡49～68歲，平均年齡(61.2±6.1)歲，平均絕經(jīng)(10.5±2.3)年。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷及辨證分型標準

西醫(yī)診斷標準參照《中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標準專家共識(第三稿·2014版)》制定[4]，骨密度(BMD)

1.3 納入標準

絕經(jīng)后婦女無心、肺、肝、腎功能不全者；符合PMOP診斷標準及腎陰虛證分型標準；最近6個月內(nèi)未進行抗骨質(zhì)疏松治療；自愿參與試驗并能提供準確信息(應(yīng)答率90%以上，資料可信度高)；能堅持完成全部療程的治療并能按要求接受隨訪。

1.4 排除標準

引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的各種內(nèi)分泌代謝疾病(如甲狀旁腺功能亢進癥、甲狀腺功能亢進癥、糖尿病等)；長期口服糖皮質(zhì)激素者；其他干擾骨代謝的疾?。槐┝λ鹿钦壅?；骨腫瘤導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松者；婦科疾病所致激素分泌異常者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組口服鈣爾奇D片(規(guī)格：1.5 g碳酸鈣+125IU維生素D3/片，惠氏制藥有限公司，批號H10950029)，每次1片，早晚各1次，療程為6個月；左歸丸組在對照組同等治療方案的基礎(chǔ)上，加服左歸丸(濃縮丸，北京同仁堂股份有限公司，批號Z11020735)，每次9 g,早晚各1次，療程均為6個月。

2.2 觀察指標與方法

2.2.1 疼痛積分 采用目測類比評定法(visual analogue scale, VAS)[7]評分，VAS疼痛指數(shù)根據(jù)程度積分為0～10，數(shù)值越大疼痛越劇烈。由患者依據(jù)疼痛程度劃出相匹配的分值：0～3：輕度疼痛；4～7：中度疼痛;7～10：重度疼痛,分別在治療前、中、后期(第0、3、6 個月)進行評價。

2.2.2 骨密度及血清雌二醇測定 采用美國Hologic型Discovery雙能X線骨密度分析儀測定腰2、3、4椎正位骨密度(BMD)，取其平均值作為觀察指標并計算變化率。BMD變化率(%)=(BMD后-BMD前)/BMD前×100%[8]。血清雌二醇(E2) 采用瑞士 Roche 公司生產(chǎn)的E601型全自動免疫分析儀進行檢測，采清晨空腹靜脈血3 mL，治療前、治療6個月后各檢測1次。

2.2.3 中醫(yī)證候積分 中醫(yī)證候積分評分及療效標準參照我國《中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則體系發(fā)布概況》[9]，癥狀按照正常、輕、中、重分別記0、1、2、3 分,并以此作為中醫(yī)療效判定標準。臨床痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分值減少率>90%；顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分值減少率達到70%～89%；有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分值減少率達到30%～69%；無效：治療后各癥狀無減輕或有加重，證候積分值減少率<30%。證候積分變化率(%)=(治療前積分-治療后積分)的絕對值÷治療前積分×100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 治療前后2組患者腰背疼痛改善情況比較

表1示，治療前2組患者VAS疼痛積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明治療前2組疼痛程度相當。組內(nèi)比較：與本組治療前比較，治療3、6個月后VAS積分均顯著下降(P<0.01)。治療第3個月和第6個月分別與對照組比較，左歸丸組VAS積分均顯著降低(P<0.01)，且第6個月左歸丸組較對照組VAS積分下降更加明顯(P<0.01)，表明左歸丸組較對照組更能明顯改善患者的腰背疼痛。

表1 2組患者治療前后VAS疼痛積分變化比較(分，

3.2 治療前后2組患者腰椎BMD值改善情況比較

表2示，治療前2組患者腰椎BMD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明2組基礎(chǔ)BMD水平相當。治療6個月后與對照組BMD數(shù)值比較，左歸丸組BMD值與BMD變化率均有顯著上升(P<0.01)，表明左歸丸組較對照組更能明顯改善腰椎骨質(zhì)疏松程度。

表2 2組患者治療前及治療6個月后腰椎BMD值比較

3.3 治療前后2組患者血清E2變化情況比較

表3示，治療前2組患者E2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，與本組治療前比較，治療6個月后2組患者E2表達均有明顯上升(P<0.01)。治療6個月后與對照組比較，左歸丸組E2水平上升更為顯著(P<0.01)，表明左歸丸組較對照組更能明顯改善患者激素水平。

表3 2組患者治療前及治療6個月后血清E2水平比較

3.4 治療前后2組患者中醫(yī)證候積分變化情況比較

表4示，治療前2組患者證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，與本組治療前比較，治療6個月后中醫(yī)證候積分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療6個月后與對照組比較，左歸丸組積分下降顯著(P<0.01)，表明左歸丸組較對照組明顯改善患者的腎陰虛證相關(guān)癥狀。

表4 2組患者治療前及治療6個月后中醫(yī)證候積分比較

3.5 治療前后2組患者療效比較

表5示，2組患者治療6個月后總有效率分別為72%和92%。與對照組比較，左歸丸組總有效率升高(P<0.01)，表明左歸丸組較對照組療效顯著。

表5 2組患者治療前及治療6個月后療效比較

3.6 不良反應(yīng)比較

整個治療過程中，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

PMOP是婦女絕經(jīng)后卵巢功能衰退、雌激素水平下降所致骨偶聯(lián)失衡而骨微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的一種老年性疾病[10-11]，治療多在補鈣的基礎(chǔ)上加用雌激素替代療法(HRT)[12]，但雌激素的用藥方案和用藥安全有待進一步考證[13]。有研究表明，HRT增加腫瘤發(fā)病風(fēng)險[14]。PMOP屬于中醫(yī)“骨痹”“骨痿”范疇。腎藏精，主骨生髓。婦女絕經(jīng)后，“天癸”絕，腎精衰少，骨髓日漸空虛，骨失所養(yǎng)，導(dǎo)致PMOP的發(fā)生，臨床以腎陰虛證最為常見，表現(xiàn)為腰背酸痛、四肢骨痛、膝軟無力、潮熱盜汗、五心煩熱、咽干顴紅、舌紅少苔、脈細數(shù)。左歸丸是治療腎陰虛證的代表方劑，以滋腎陰、填精髓、強筋骨為法，可明顯改善腎陰虧虛、骨失所養(yǎng)、虛熱內(nèi)生所致的腰膝酸痛、煩熱急躁等癥狀。中藥組分中熟地黃、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜板膠均富含雌激素。臨床和實驗研究均表明，左歸丸不僅有天然的雌激素替代療效，還具有明顯的促進和改善骨微結(jié)構(gòu)的效能[15-16]。

本研究通過觀察VAS疼痛積分發(fā)現(xiàn)，左歸丸聯(lián)合鈣爾奇D可以有效緩解骨質(zhì)疏松所致的疼痛。BMD檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，左歸丸聯(lián)合鈣爾奇D可以有效改善患者骨質(zhì)疏松狀態(tài)，提升骨密度水平。治療后患者血清E2水平升高也有助于改善骨質(zhì)疏松程度。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，左歸丸聯(lián)合鈣爾奇D治療能明顯降低患者腎陰虛證的證候積分，臨床療效顯著，治療總有效率92%，且未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。由此，初步確定左歸丸聯(lián)合鈣爾奇D治療POMP腎陰虛證具有臨床推廣價值。

綜上所述，本研究在常規(guī)鈣爾奇D治療的基礎(chǔ)上，病證結(jié)合，加用針對腎陰虛證的代表中藥左歸丸，獲得了很好的治療效果，且有效避免了雌激素替代療法的遠期潛在風(fēng)險。本研究從不同層面評估了中西藥合用的臨床優(yōu)勢，認為本治療方案具有較好的臨床推廣價值和應(yīng)用潛力。