沙 斐 李學(xué)鋒 武 欣 焦 強(qiáng) 王清霖 曹 娟 趙 燕

作者單位：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 血管外科100102

右心房血栓臨床上鮮有報(bào)道，因其發(fā)病隱蔽，容易漏診，且有脫落致肺動(dòng)脈栓塞可能，危及患者生命。對(duì)右心房血栓的診治尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。2018年5月我院成功救治1例右心房血栓合并肺動(dòng)脈栓塞，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)診治體會(huì)。

1.臨床資料

患者女性，82歲，因“自行摔傷致左股骨頸骨折2小時(shí)”2018年5月1日入住骨科。入院查體：血壓141／75mmHg，左下肢腫脹，左髖部可見(jiàn)瘀斑。給予患肢制動(dòng)、皮牽引。既往心房顫動(dòng)（房顫）史4年余（受傷前一直口服華法林4.5mg／d，入院后停藥），糖尿病、腦梗死史。入院第2天查胸片正位、心電圖、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)基本正常，凝血酶原時(shí)間（PT）19.9秒（正常值10～14秒），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.77（正常值0.8～1.5），凝血酶原活動(dòng)度（PTA）41.2%（正常值70% ～130%），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）30.60秒（正常值20～35 秒），D-二聚體22.03mg／L（正常值0 ～ 0.55mg／L）。雙下肢靜脈彩超提示左側(cè)股靜脈可見(jiàn)返流信號(hào)，左小腿淺靜脈血栓形成。超聲心動(dòng)提示雙房增大（38mm，正常值＜35mm），左室舒張功能減低，余未見(jiàn)異常。

入院1周后在腰麻下行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中患者訴胸悶憋氣，血氧飽和度突然一過(guò)性降低，血氧飽和度最低60%，經(jīng)高流量吸氧3分鐘后逐漸糾正，維持在90% ～95%。手術(shù)時(shí)間120分鐘，術(shù)中出血量約400ml。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，患者明顯感心悸、胸悶、憋氣，血壓降至80／60mmHg，心率加快至120次／分鐘。急查心肌酶譜正常，APTT 39.60秒，D-二聚體＞40mg／L。雙下肢靜脈彩超提示左側(cè)大隱靜脈血栓。超聲心動(dòng)圖：雙房增大（38mm），右心房?jī)?nèi)可見(jiàn)范圍約5.1×4.7cm不均中等回聲（右心房血栓？）（圖1），估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓49mmHg（正常值18～25mmHg）。肺動(dòng)脈CTA見(jiàn)左肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)血栓填塞管腔（圖2）。根據(jù)2014歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性肺栓塞診斷及管理指南，高危肺栓塞疑似患者臨床上常表現(xiàn)為休克或低血壓。初始檢查是床邊經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，超聲心動(dòng)圖能提供急性肺動(dòng)脈高壓、右室功能障礙或右心血栓的證據(jù)，提示需立即恢復(fù)灌注而不需進(jìn)一步檢查［1］。所以本例初步診斷為右心房血栓合并肺動(dòng)脈栓塞，左下肢淺靜脈血栓形成，外傷性左股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。因患者高齡，外傷后1周行左側(cè)人工股骨頭置換，家屬拒絕采取創(chuàng)傷性較大的開(kāi)胸取栓治療，給予補(bǔ)液擴(kuò)容、吸氧治療，血壓逐漸升高，維持在110／75mmHg左右，并予達(dá)肝素鈉（5000IU皮下注射，每12小時(shí)1次）抗凝及中藥活血治療，為預(yù)防下肢靜脈血栓蔓延脫落或盆腔靜脈叢血栓脫落，乃至影響到右心房血栓脫落加重肺栓塞，放置下腔靜脈濾器，同時(shí)密切觀察病情變化。經(jīng)2周治療后心悸、胸悶、憋氣感癥狀消失，心率70～85次／分鐘，血壓（110 ～130）／（80 ～90）mmHg，脈搏血氧飽和度95% ～99%（無(wú)吸氧下）。復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示血栓消失，繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓緩解，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓32mmHg。雙下肢靜脈彩超見(jiàn)左側(cè)大隱靜脈血栓形成伴部分再通，左小腿淺靜脈血栓。肺動(dòng)脈CTA見(jiàn)左肺上葉動(dòng)脈血栓消失（圖3）?；颊卟∏槠椒€(wěn)，轉(zhuǎn)回骨科普通病房，因房顫病史，需要長(zhǎng)期口服華法林抗凝，但患者不愿抽血監(jiān)控IRN，所以改口服利伐沙班15mg，每日2次，長(zhǎng)期抗凝治療。從ICU轉(zhuǎn)回骨科病房2周后，患者可下地站立，股骨頭置換術(shù)后恢復(fù)良好，出院。隨訪(fǎng)1年，患者恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 超聲心動(dòng)圖右心房?jī)?nèi)可見(jiàn)范圍約5.1×4.7cm不均中等回聲（右心房血栓？）

圖2 肺動(dòng)脈CTA見(jiàn)左肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)血栓填塞管腔

圖3 2周后復(fù)查肺動(dòng)脈CTA見(jiàn)左肺上葉動(dòng)脈血栓消失

2.討論

2.1 右心房血栓的來(lái)源 右心房血栓多為個(gè)案報(bào)道［2］，來(lái)源尚無(wú)明確定論，主要有下肢靜脈血栓、房顫和心肌病、心臟手術(shù)（如房間隔修補(bǔ)術(shù)）后、中心靜脈導(dǎo)管、下肢脂肪栓塞、心臟腫瘤［3～6］。各種右心房血栓來(lái)源都有各自的特點(diǎn)。

2.1.1 下肢靜脈血栓是右心房血栓的主要來(lái)源。血液高凝狀態(tài)、靜脈損傷以及血流緩慢是下肢深靜脈血栓形成的三大因素，加上小腿肌間靜脈缺乏靜脈瓣結(jié)構(gòu)，故肌間靜脈血栓比較高發(fā)，好發(fā)于腓腸肌和比目魚(yú)肌靜脈內(nèi)［7］。齊春鳳等［8］報(bào)道肺栓塞中5%～33%與小腿肌間靜脈血栓有關(guān)。肌間靜脈血栓直徑＞7mm是發(fā)生肺栓塞的高危因素［9，10］。超聲下血栓表現(xiàn)［11］：急性期，由于血小板小梁、紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)疏松，超聲顯示靜脈腔內(nèi)無(wú)回聲或低回聲，但也有部分早期栓頭型血栓呈中強(qiáng)回聲，栓頭部為盲端游離于管壁，屬不穩(wěn)定血栓；亞急性期，血栓機(jī)化不充分，超聲顯示血栓呈長(zhǎng)條形或不規(guī)則形中等強(qiáng)回聲；慢性期，由于血栓機(jī)化再通及鈣鹽沉積，管腔內(nèi)為條索狀強(qiáng)回聲，靜脈壁毛糙增厚，可出現(xiàn)較豐富側(cè)支血流信號(hào)及靜脈返流。

2.1.2 右心房血栓主要是房顫合并心肌病，主要是心房肌組織受累，并伴有右心房?jī)?nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，從而形成血栓［3，4］。

2.1.3 房間隔修補(bǔ)術(shù)后血栓出現(xiàn)的部位多在補(bǔ)片的縫線(xiàn)上，隨血液流動(dòng)擺動(dòng)［5］。

2.1.4 中心靜脈導(dǎo)管有置管史，多是導(dǎo)管堵塞超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓附著在深靜脈管壁上［3］。

2.1.5 脂肪栓塞是猝死的常見(jiàn)原因，主要為長(zhǎng)骨骨折以及大面積脂肪組織受到破壞引起，脂肪栓子進(jìn)入肺內(nèi)引起肺栓塞［12］。脂肪栓塞綜合征是脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)，涉及一系列復(fù)雜的凝血過(guò)程改變，通常表現(xiàn)為呼吸困難、精神障礙及皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑［13，14］。脂肪栓塞的影像學(xué)檢查主要是胸片及胸部CT［15］，初期胸片并無(wú)異常，隨后可能出現(xiàn)暴風(fēng)雪樣現(xiàn)象（雙肺彌漫性絨毛狀浸潤(rùn)），尤其是肺底和外周。胸部CT通常表現(xiàn)為肺磨玻璃影和肺實(shí)變，少數(shù)表現(xiàn)為小葉中心型結(jié)節(jié)。CT對(duì)肺栓子探測(cè)的敏感性達(dá)90%～100%，特異性達(dá)86% ～94%，甚至還可區(qū)分出血栓、脂肪栓子和骨水泥栓子［14］。在肺脂肪栓塞診斷中雙能量CT可以使局部對(duì)比劑碘化，從而顯示出肺灌注情況，敏感性更高［16，17］。

2.1.6 心臟腫瘤極其罕見(jiàn)。良性腫瘤包括心臟黏液瘤、橫紋肌瘤、纖維瘤、血管瘤、畸胎瘤等［18，19］，其中右心房占位以黏液瘤最常見(jiàn)［6］。右心房黏液瘤特點(diǎn)是多附著于房間隔上，多帶蒂，故活動(dòng)有一定限制，且有一定的運(yùn)動(dòng)軌跡［3］。惡性腫瘤包括各種肉瘤、淋巴瘤、間皮瘤等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要是腹盆腔腫瘤及腔靜脈腫瘤脫落移位至右心房。

對(duì)本例右心房血栓的來(lái)源，我們認(rèn)為是下肢靜脈血栓，具體原因：患者入院至發(fā)生肺栓塞時(shí)僅下肢血管彩超發(fā)現(xiàn)大隱靜脈及肌間靜脈血栓，D-二聚體陽(yáng)性?；颊呦轮铎o脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)極高，并由于骨科術(shù)中患肢牽拉擠壓，導(dǎo)致深靜脈栓子、大隱靜脈栓子或盆腔靜脈叢血栓脫落，所以下肢彩超未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。

2.2 右心房血栓的治療 因?yàn)橛倚姆垦òl(fā)病隱蔽，容易漏診，所以對(duì)其治療及脫落后導(dǎo)致肺栓塞致死率無(wú)明確報(bào)道。Beregi等［20］報(bào)道經(jīng)股靜脈置入8F導(dǎo)管至右心房，經(jīng)鞘管引入鋼絲網(wǎng)籃取栓，以及切開(kāi)右心房取栓，但患者預(yù)后不佳，均最終死亡。本例因?yàn)榧覍倬芙^高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，所以根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，并依據(jù)2014ESC急性肺栓塞診斷及管理指南［1］，我們暫且借鑒肺栓塞的治療方案，該例肺栓塞分級(jí)屬非高危。2014ESC建議非高危肺栓塞患者的基本治療措施是抗凝，同時(shí)也指出3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷為急性肺栓塞溶栓治療的絕對(duì)禁忌證。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)第10版靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南（ACCP10）［21］指出，對(duì)于大多數(shù)不合并低血壓的急性肺栓塞不推薦進(jìn)行全身溶栓治療。合并低血壓（如收縮壓低于90mmHg）的急性肺栓塞短期病死率較高，ACCP10建議進(jìn)行全身溶栓治療。根據(jù)美國(guó)和歐洲的2個(gè)指南，與家屬商討后，放棄溶栓，選擇抗凝＋濾器植入的治療方案，既避免下肢靜脈血栓蔓延脫落或盆腔靜脈叢血栓脫落，影響右心房血栓脫落加重肺栓塞，也起到緩慢消融右心房血栓的目的，經(jīng)過(guò)2周抗凝治療，右心房血栓消失，肺動(dòng)脈栓塞癥狀緩解。

3.小結(jié)

因?yàn)橛倚姆垦▉?lái)源復(fù)雜，無(wú)典型癥狀，發(fā)病隱蔽，容易漏診，多因右心房血栓脫落致心律失?；蚍嗡ㄈ劝l(fā)病，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)血栓預(yù)防管理，對(duì)靜脈血栓栓塞完善影像及實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括下肢靜脈彩超、下肢靜脈造影、D-二聚體等。對(duì)右心房血栓的治療尚無(wú)共識(shí)，我們建議根據(jù)個(gè)體化差異制定合理的治療方案，對(duì)于發(fā)現(xiàn)右心房血栓并接受定期復(fù)查的患者，如果血栓沒(méi)有引起血流動(dòng)力學(xué)改變，建議在定期復(fù)查的同時(shí)給予抗凝及中藥活血治療；若右心房血栓引起血流動(dòng)力學(xué)改變，建議除積極抗凝外，若病情允許應(yīng)采取溶栓、吸栓或介入取栓等治療。對(duì)于這類(lèi)患者的長(zhǎng)期治療應(yīng)遵照靜脈血栓栓塞治療指南。