蔡龍玉

作者單位：大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 放療科116001

宮頸癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，位居第二位，其中65歲以上者約占發(fā)病總數(shù)的1／4；我國宮頸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，每年約有14萬新發(fā)病例，每年因?qū)m頸癌死亡人數(shù)達3萬人［1，2］。部分宮頸癌患者發(fā)病時已為中晚期（ⅡB～ⅢB期），尤其老年患者較多，失去了手術(shù)治療的最佳時期，同步放化療成為首選治療方法。三維適形放療（three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）和固定野動態(tài)調(diào)強放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是目前常用的放療方式，在提高靶區(qū)照射量、改善靶區(qū)適形度與均勻性、減少正常組織受照劑量等方面均明顯優(yōu)于以往的常規(guī)放療［3，4］。目前關(guān)于二者在前列腺癌、乳腺癌治療中的研究較多，但在ⅡB～ⅢB期老年宮頸癌中的比較研究較少。本研采用TP方案（紫杉醇＋順鉑）聯(lián)合3D-CRT與IMRT同步治療ⅡB～ⅢB期老年宮頸癌患者，旨在探討兩種放療方式的近期療效及安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年9月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的ⅡB～ⅢB期老年初治宮頸癌患者118例，均經(jīng)病理活檢確診為宮頸癌，年齡60～73歲，平均（68.27±5.64）歲，病程1～3年，平均（1.42±0.35）年；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期：ⅡB期54例，ⅢA期41例，ⅢB期23例；病理類型：鱗癌82例，腺癌29例，腺鱗癌7例；KPS評分為70～92分，平均（81.39±9.62）分。采用隨機數(shù)字表法分成3DCRT組和IMRT組，每組59例，兩組患者的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情并自愿參加，已簽署知情同意書。

表1 3D-CRT組和IMRT組患者的一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 化療：兩組均采用TP方案化療，先靜脈滴注紫杉醇（海南中化聯(lián)合制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20160819，20170422，20180914），劑量為150 ～ 175mg／m2，加0.9% 生理鹽水至500ml，3小時滴注完畢，每天1次；然后靜脈滴注順鉑（通化茂祥制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20161203，20170122，20180627），劑量為30 ～40mg／（m2·d），1 ～3 次／天。每個療程3周，連續(xù)治療2個療程。

1.2.2 放療：①3D-CRT組：放療前實施常規(guī)CT模擬定位，使用放射治療計劃系統(tǒng)（TPS）勾畫臨床靶區(qū)（CTV），計劃靶區(qū)（PTV）為CTV外放0.5cm，以95%等劑量曲線包繞PTV，靶區(qū)最大與最小劑量限定為±10%的處方劑量。照射范圍采用標(biāo)準(zhǔn)盆腔體外四野照射；應(yīng)用6MV-X線直線加速器（醫(yī)科達醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號：Synergy153066）照射，單次照射劑量為1.8～2.0Gy／次，處方劑量為45～50Gy；常規(guī)分割照射，5次／周。②IMRT組：放療前CT模擬定位和劑量與3D-CRT組相同，以100%等劑量曲線包繞PTV。應(yīng)用6MV-X線直線加速器在盆腔周圍360°方向設(shè)計7野等中心照射，1.8～2.0Gy／次，共25～28次，外照射量控制在45～50Gy。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 近期療效：①完全緩解（CR）：病灶消失且持續(xù)4周以上；②部分緩解（PR）：病灶縮小超過50%且無新病灶出現(xiàn)，并持續(xù)4周以上；③穩(wěn)定（SD）：病灶縮小不足50%，或病灶增大不超過20%；④進展（PD）：病灶增大超過20%，或出現(xiàn)新病灶［5］?？傮w有效率＝（CR＋PR＋SD）／總例數(shù)×100% 。

1.3.2 腫瘤標(biāo)志物檢測：治療前后均抽取靜脈血3ml，離心（3000raw／min）10分鐘分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光法測定癌胚抗原（CEA）和癌類抗原125（CA-125）水平。

1.3.3 靶區(qū)劑量學(xué)參數(shù)及治療時間：根據(jù)公式計算靶區(qū)適形性指數(shù)（CI）和均勻性指數(shù)（HI），CI＝ （TVRI／TV）× （TVRI／VRI），HI＝ （D2% ～ D98% ）／D50% 量［6］。

1.3.4 不良反應(yīng)：治療期間記錄兩組患者發(fā)生的不良反應(yīng)，包括放射性腸炎、放射性膀胱炎、骨髓抑制、上消化道反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（）表示，兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組的近期療效比較 治療3個月后，IMRT組總體有效率為94.92%，高于3D-CRT組的88.14%，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組的近期療效比較 單位：例（%）

2.2 兩組治療前后血清CEA和CA-125水平比較 治療前兩組患者的血清CEA和CA-125水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組血清CEA和CA-125水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），但IMRT組減低幅度明顯優(yōu)于3DCRT組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血清CEA和CA-125水平比較

2.3 兩組靶區(qū)劑量學(xué)參數(shù)比較 IMRT組的CI平均值明顯高于3D-CRT組（P＜0.05），而兩組的HI值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組靶區(qū)劑量學(xué)參數(shù)比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間，IMRT組骨髓抑制、放射性腸炎及上消化道反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于3D-CRT組（P＜0.05），而兩組放射性膀胱炎的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表5。

表5 3D-CRT組和IMRT組的不良反應(yīng)比較單位：例（%）

3.討論

同步放化療能顯著提高中晚期宮頸癌患者的近期療效，已經(jīng)成為ⅡB～ⅢB期患者的主要治療方案［7］。ⅡB～ⅢB期腫瘤中癌細胞的乏氧范圍較早期病變明顯擴大，癌細胞對放療的敏感度下降，單純化療的總體有效率僅為46.15%，聯(lián)合3D-CRT使總體有效率提高至80.77%［8］，本研究中采用TP方案聯(lián)合3D-CRT同步放療治療59例ⅡB～ⅢB期老年宮頸癌患者，總體有效率為88.14%，高于劉海霞［8］報道的80.77%，而IMRT組的總體有效率達94.92%，高于3D-CRT組，但兩組總體有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻報道相符［9］，提示兩種調(diào)強放療技術(shù)在治療對ⅡB～ⅢB期老年宮頸癌中患者的獲益相似，但IMRT組患者治療后血清CEA和CA-125水平明顯低于對照組，說明IMRT在降低宮頸癌患者血清腫瘤標(biāo)記物方面明顯優(yōu)于3D-CRT。

IMRT在適形度、危及器官保護能力等方面均優(yōu)于以往常規(guī)的適形放療或3D-CRT，且PTV分布均勻度更加合理［7］。宮頸癌的靶區(qū)形狀多不規(guī)則，距離腸管較近，部分腫瘤外侵后甚至與腸管粘連，導(dǎo)致腸道受照劑量明顯增加，因此對宮頸癌精確放療技術(shù)提出較高的要求［10］。本研究結(jié)果顯示，IMRT組的CI平均值明顯高于3D-CRT組，但兩組的HI值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，另外IMRT組骨髓抑制、放射性腸炎及上消化道反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于3D-CRT組，與文獻報道一致［6，10］。說明IMRT在治療過程中通過不斷地調(diào)整照射劑量與光柵形狀，使照射劑量分布更加均勻、合理，能最大限度地減少對正常組織的放射損傷，減少不良反應(yīng)。

綜上所述，IMRT與3D-CRT聯(lián)合TP方案同步放化療治療ⅡB～ⅢB期老年宮頸癌患者的近期療效相仿，但與3DCRT比較，IMRT能夠更加有效降低血清腫瘤標(biāo)記物水平，更好保護危及器官，減少不良反應(yīng)，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。