汪學(xué)翠 劉金華 呂永良 王卓櫻 蔡黎杰 蔡 宇 王 浩

作者單位：蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院 老年認(rèn)知障礙病區(qū)215000

癡呆是一種由大腦病變引起的綜合征，以認(rèn)知功能損害為核心癥狀，40歲以前發(fā)病少見(jiàn)，60歲以后發(fā)病率上升，癡呆患者的認(rèn)知損害可涉及理解、判斷、學(xué)習(xí)、記憶、執(zhí)行、抽象思維、語(yǔ)言、視空間等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域［1］，在癡呆發(fā)展過(guò)程中，常伴有性格改變、異常行為和精神病性癥狀等。臨床上可導(dǎo)致癡呆的疾病種類很多，癡呆按是否為變性病分為變性病癡呆和非變性病癡呆；按病變部位可分為皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆、皮質(zhì)性癡呆、皮質(zhì)下癡呆以及其他類型癡呆；按病情進(jìn)展速度可為快速進(jìn)展性癡呆等。癡呆按病因大致可分為三類，第一類為原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致癡呆，第二類為神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病所致癡呆，第三類為累計(jì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心肺等其他臟器疾病所致的癡呆［2］。按發(fā)病年齡可分為老年性癡呆和早老性癡呆。臨床常見(jiàn)癡呆類型包括酒精中毒性癡呆、血管性癡呆、阿爾茨海默病性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、麻痹性癡呆、帕金森病癡呆等。癡呆發(fā)生后患者的記憶及學(xué)習(xí)能力、推理判斷能力及處理復(fù)雜任務(wù)執(zhí)行能力、視空間能力和語(yǔ)言功能通常受到損害，多數(shù)患者常伴有行為和性格的改變。由于大多數(shù)家屬對(duì)癡呆認(rèn)識(shí)不足及癡呆早期癥狀不典型等因素，在癡呆早期通常不能確診，臨床確診癡呆大多屬于中晚期。癡呆患者中晚期大多喪失生活自理能力，晚期癡呆患者通常不會(huì)自主咳痰，部分患者喪失行走能力，長(zhǎng)期臥床，合并多種基礎(chǔ)疾病，家庭支持不佳，營(yíng)養(yǎng)不良，合并吞咽困難等。癡呆患者大多言語(yǔ)功能喪失，患者的語(yǔ)言表達(dá)能力、理解能力、命名、閱讀和書寫能力都會(huì)受到損害，不能有效表達(dá)軀體不適；部分患者早期感染癥狀不典型，一旦出現(xiàn)院內(nèi)獲得性肺炎，早期容易漏診誤診，不能及時(shí)治療，導(dǎo)致病情進(jìn)展，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多臟器衰竭，危及生命［3］。本研究收集我院癡呆患者臨床資料，分析癡呆患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素，為癡呆患者預(yù)防院內(nèi)獲得性肺炎提供參考依據(jù)，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，減輕照料者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照料負(fù)擔(dān)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月至2020年5月蘇州市精神心理衛(wèi)生中心113例癡呆住院患者臨床資料，其中AD患者82例，VD患者13例，麻痹性癡呆8例，帕金森病性癡呆3例，路易體癡呆2例，非特異性癡呆5例；男性49例，女性64例；年齡54～95歲，平均（75.7±9.4）歲；排除抑郁癥所致假性癡呆患者及精神異常所致童樣癡呆患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合ICD-10有關(guān)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，肺部感染符合院內(nèi)感染獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.3 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，獲得研究對(duì)象的病歷信息，包括患者性別、年齡、是否長(zhǎng)期臥床、反復(fù)使用抗生素、是否合并糖尿病、是否有高血壓病史、住院時(shí)間、有無(wú)吞咽困難及低蛋白血癥、精神行為癥狀NPI-Q量表評(píng)分、有無(wú)慢性支氣管炎病史等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPASS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以癡呆患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎為因變量，以患者一般資料為自變量，進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 癡呆患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的單因素分析及感染率113例老年癡呆患者，發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎27例，感染率為23.89%。單因素分析結(jié)果顯示，繼發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎與合并糖尿病、精神行為癥狀控制不穩(wěn)定、吞咽困難、長(zhǎng)期臥床、低蛋白血癥、慢性支氣管炎病史、住院時(shí)間超過(guò)3月、反復(fù)使用抗生素相關(guān)有關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 癡呆患者并發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎的單因素分析

續(xù)表1

2.2 癡呆患者繼發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎多因素分析 多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，精神行為癥狀控制不穩(wěn)定、合并糖尿病、吞咽困難、慢性支氣管炎病史、反復(fù)使用抗生素是癡呆患者繼發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎的獨(dú)立相關(guān)因素，見(jiàn)表2。

表2 癡呆患者并發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎的多因素分析

3.討論

癡呆在老年精神科是常見(jiàn)疾病，癡呆發(fā)生后由于認(rèn)知功能全面下降且病程較長(zhǎng)，總體病情呈現(xiàn)逐漸加重的不可逆趨勢(shì)，給患者及家庭帶來(lái)嚴(yán)重不良后果。隨著病情進(jìn)展，癡呆患者住院期間可能因營(yíng)養(yǎng)不良、照料者疏于照顧導(dǎo)致感染發(fā)生，常見(jiàn)感染包括肺部感染、泌尿道感染、皮膚感染等［6］。感染發(fā)生后不僅會(huì)加重患者病情，而且會(huì)影響預(yù)后，感染發(fā)生后會(huì)進(jìn)一步降低患者生活自理能力及生活質(zhì)量，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及照料者負(fù)擔(dān)。隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，特別是長(zhǎng)期住院的老年癡呆患者，通常會(huì)出現(xiàn)各種院內(nèi)感染，加速患者認(rèn)知功能損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。研究顯示，癡呆患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)因素包括精神行為癥狀控制不穩(wěn)定，合并糖尿病、吞咽困難、慢性支氣管炎、住院時(shí)間超過(guò)3月、反復(fù)使用抗生素等。①99%以上的癡呆患者都可能伴發(fā)不同的精神行為癥狀，精神行為癥狀大致包括情感癥狀、精神病樣癥狀、脫抑制癥狀和活動(dòng)過(guò)度癥狀等四個(gè)方面［7］，隨著癡呆病情發(fā)展，大多數(shù)癡呆患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的精神行為癥狀，多合并情感障礙、行為紊亂和定向障礙等，情感表現(xiàn)淡漠、情感衰退，晚期出現(xiàn)情感完全不能表達(dá)等［8］。依據(jù)照護(hù)者提供的相關(guān)信息對(duì)癡呆患者12種精神行為進(jìn)行NPI-Q評(píng)估［9］，NPI包括抑郁、焦慮、幻覺(jué)、妄想、激越、欣快、淡漠、易激惹、脫抑制、異常運(yùn)動(dòng)、睡眠行為障礙及食欲障礙12項(xiàng)癥狀，NPI總分為各項(xiàng)癥狀頻率乘以嚴(yán)重程度總和，總分144分。每個(gè)領(lǐng)域都有一個(gè)問(wèn)題，通過(guò)詢問(wèn)判斷該領(lǐng)域行為癥狀是否存在。如該項(xiàng)精神行為癥狀存在，則進(jìn)一步評(píng)定這種癥狀的頻率和嚴(yán)重性，頻率是利用4分量表評(píng)價(jià)的；嚴(yán)重性是使用3分量表評(píng)價(jià)的，每項(xiàng)頻率和強(qiáng)度的評(píng)分相乘即該項(xiàng)精神行為癥狀行為的得分，為0～12分，得分≥9分通?？紤]為明顯存在問(wèn)題［10］。其中脫抑制狀態(tài)和活動(dòng)過(guò)度容易導(dǎo)致患者體力過(guò)度消耗，研究顯示NPI-Q評(píng)分越高，感染概率越大。②糖尿?。禾悄虿』颊唧w液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)受損，血流緩慢，組織灌注不足導(dǎo)致缺氧，從而容易導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生感染［11］。糖尿病患者糖化血紅蛋白通常高于正常水平，患者的血液黏滯度較高，這些都會(huì)損傷肺泡毛細(xì)血管，使得通氣／血流比值失調(diào)，降低肺泡表面活性物質(zhì)誘發(fā)感染發(fā)生；晚期糖尿病患者通常繼發(fā)糖尿病腎病，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降，引起肺部感染發(fā)生；對(duì)于血糖控制不佳的患者，長(zhǎng)期的高血糖有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致感染發(fā)生后，病情不易控制［12，13］。③吞咽障礙：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分≥Ⅲ級(jí)，確診為合并吞咽障礙，癡呆合并吞咽障礙者進(jìn)食時(shí)食物在咽喉部滯留時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎，而且吞咽障礙會(huì)影響患者的飲食攝入而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，降低患者本身免疫力，增加感染風(fēng)險(xiǎn)［14］。有研究認(rèn)為，認(rèn)知功能嚴(yán)重受損可影響口腔期、咽期口面部及喉部肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，導(dǎo)致吞咽障礙，是肺部感染發(fā)生的重要環(huán)節(jié)［15］。④反復(fù)使用抗生素：反復(fù)使用抗生素會(huì)破壞機(jī)體內(nèi)局部微生態(tài)環(huán)境平衡，抑制或殺滅人體正常菌群，給有害細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供機(jī)會(huì)，導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。濫用抗生素會(huì)增加細(xì)菌的耐藥性，致敏感菌逐漸被耐藥菌替代，產(chǎn)生多重耐藥菌，在臨床診治過(guò)程中普遍存在聯(lián)合應(yīng)用抗生素、廣覆蓋、用藥時(shí)間長(zhǎng)、起點(diǎn)高等特點(diǎn)［16］，增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。⑤慢性支氣管炎：患者可出現(xiàn)細(xì)支氣管、肺泡間質(zhì)大量的巨噬細(xì)胞聚集，伴少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、支氣管分泌物增多、輕度纖維化、纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱等，這些會(huì)增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)［17］。

對(duì)于癡呆患者并發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎根據(jù)其危險(xiǎn)因素提出以下幾點(diǎn)治療建議：①對(duì)于合并明顯精神行為癥狀，特別是對(duì)于合并激越、脫抑制、攻擊性行為的患者，應(yīng)盡早積極控制精神癥狀，督促家屬做好看護(hù)工作，給予患者充分營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，避免患者體力過(guò)度消耗，導(dǎo)致免疫力下降，繼發(fā)感染。②對(duì)于合并糖尿病患者，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，關(guān)注飲食，將血糖控制在合理范圍。③對(duì)于吞咽障礙患者，只要病情允許，都應(yīng)該在早期對(duì)病情做出評(píng)估，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者做好個(gè)體化吞咽康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)食時(shí)盡量抬高床頭，避免誤吸，食物以軟食為主，避免反復(fù)吞咽，進(jìn)食后給予口腔護(hù)理，必要時(shí)短期予鼻飼管營(yíng)養(yǎng)支持，避免吸入性肺炎的發(fā)生。④對(duì)反復(fù)使用抗生素患者，應(yīng)盡早完善病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素，治療過(guò)程中及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，監(jiān)測(cè)體溫，合理療程使用抗生素。⑤對(duì)于慢性支氣管病史患者，鼓勵(lì)盡早戒煙，盡量減少探試，避免交叉感染，保持病房?jī)?nèi)空氣流通，定時(shí)空氣消毒，如發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎，在條件許可情況下給單間安置，避免交叉感染，早期給予抗感染治療，避免病情進(jìn)一步加重。

綜上所述，癡呆患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎危險(xiǎn)因素較多，本研究顯示精神行為癥狀控制不穩(wěn)定、合并糖尿病、吞咽困難、慢性支氣管炎病史、反復(fù)使用抗生素是引起癡呆患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)針對(duì)以上危險(xiǎn)因素制訂干預(yù)措施，從而達(dá)到有效控制癡呆患者院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生院內(nèi)感染的癡呆患者，應(yīng)早期完善細(xì)菌病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，保證抗生素合理規(guī)范使用。