趙文博 魏 玲

作者單位：中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院 老年病診療中心650032

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP可使機(jī)械通氣患者住院時(shí)間和ICU留治時(shí)間延長(zhǎng)，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后。隨著我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)在ICU應(yīng)用的日益普及，如何正確診斷、有效預(yù)防與治療VAP成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最關(guān)注的問(wèn)題之一。一旦出現(xiàn)VAP容易造成撤機(jī)困難，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者還會(huì)威脅患者生命，導(dǎo)致機(jī)械通氣失敗。為有效治療老年重癥VAP，明確病原菌的構(gòu)成及耐藥性，現(xiàn)對(duì)我科61例老年重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)VAP患者的病原菌構(gòu)成、耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，為臨床治療老年重癥VAP，合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2019年12月我科老年重癥監(jiān)護(hù)室144例機(jī)械通氣的患者中，有61例發(fā)生VAP，發(fā)生率為42.36%；其中男性40例（65.57%），女性21例（34.43%），年齡70～95歲，平均年齡為（81±5）歲。61例中原發(fā)病為慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭16例，重癥肺炎12例，腦血管意外11例，感染性休克9例，骨折術(shù)后6例，腫瘤晚期5例，心肺復(fù)蘇2例。其中單用抗生素者32例，聯(lián)用抗生素者29例。

1.2 VAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］（1）機(jī)械通氣超過(guò)48 小時(shí)；（2）X線胸片檢查表現(xiàn)為新的浸潤(rùn)性陰影；（3）加上以下任2項(xiàng)：①體溫＞38.3℃或＜36℃；②血常規(guī)白細(xì)胞＞10×109／L或＜5×109／L；③氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1.3 標(biāo)本采集 全部病例采用無(wú)菌吸痰管或纖支鏡從人工氣道吸取下呼吸道分泌物，置密閉滅菌容器內(nèi)，立即送細(xì)菌室按常規(guī)操作進(jìn)行檢測(cè)，連續(xù)2次培養(yǎng)出同一優(yōu)勢(shì)菌株被確定為致病菌，同一患者同一時(shí)間同一部位培養(yǎng)出同一細(xì)菌不列入重復(fù)計(jì)數(shù)。

1.4 病原菌的采集 按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［2］方法培養(yǎng)菌種，細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)均在美國(guó)BD公司Phoenix100全自動(dòng)分析系統(tǒng)中進(jìn)行，藥敏板內(nèi)設(shè)置有ESBLs確認(rèn)試驗(yàn)，系統(tǒng)內(nèi)設(shè)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）判讀標(biāo)準(zhǔn)及專家分析系統(tǒng)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27856，糞腸球菌ATCC29212，均由國(guó)家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心提供。

2.結(jié)果

2.1 病原菌的分布及構(gòu)成 從61例VAP患者的痰培養(yǎng)中共分離出136株病原菌，其中革蘭氏陰性菌92株（67.64%），革蘭氏陽(yáng)性球菌19株（13.98%），真菌25株（18.38%）。主要致病菌革蘭氏陰性菌中依次為大腸埃希菌31株（22.79%），銅綠假單胞菌22株（16.18%），黏質(zhì)沙雷菌18株（13.24%），鮑曼不動(dòng)桿菌11株（8.09%），洋蔥伯克霍爾德菌和液化沙雷菌各4株（2.94%），嗜麥芽窄食單胞菌2株（1.47%）；革蘭氏陽(yáng)性球菌中金黃色葡萄球菌8株（5.88%）；真菌中白色假絲酵母菌16株（11.76%）。見表1。

表1 136株病原菌的分布構(gòu)成比

2.2 VAP的耐藥情況 革蘭氏陰性菌對(duì)大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類抗生素均呈高度耐藥。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G的耐藥率最高，未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌。真菌感染中以白色假絲酵母菌為主，白色假絲酵母菌對(duì)氟康唑、伊曲康唑的敏感性較高。見表2、表3。

表2 VAP革蘭氏陰性菌的耐藥率 單位：%

表3 VAP革蘭氏陽(yáng)性球菌的耐藥率 單位：%

2.3 VAP死亡患者的臨床資料 61例VAP患者有40例死亡，死亡率為65.57%，和張永利等［3］研究的61.5%死亡率相近；死亡患者中幾乎都有2種或2種以上的感染，且多數(shù)合并真菌感染，病原菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌、白色假絲酵母菌為主。

3.討論

3.1 老年患者VAP的病原菌分布特點(diǎn) VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最嚴(yán)重的類型，是機(jī)械通氣治療的常見并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的重要原因，發(fā)病率為15% ～60%，死亡率為25% ～76%，是導(dǎo)致呼吸內(nèi)科、ICU患者高死亡率的重要因素之一［4］。對(duì)VAP的早期預(yù)防至關(guān)重要，由于各地氣候、地理?xiàng)l件不同，使用抗菌藥物的種類、時(shí)間不同，人群生活條件及年齡構(gòu)成不同等諸多差異，不同研究資料所得VAP病原菌菌群分布有一定差異，明確當(dāng)?shù)豓AP病原菌的流行分布及耐藥狀況，對(duì)提高臨床抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的水平有一定指導(dǎo)意義［5］。近4年來(lái)，從我科老年重癥監(jiān)護(hù)室中VAP患者分離出的136株病原體組成看，以革蘭氏陰性菌為主，占67.65%，主要致病菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，并且革蘭氏陰性菌的耐藥呈多重耐藥性。大腸埃希菌是人體不可缺少的單細(xì)胞生物，俗名大腸桿菌（革蘭氏陰性短桿菌），是人和動(dòng)物腸道中的正常棲居菌，大腸埃希菌的致病物質(zhì)之一是血漿凝固酶。該菌在ICU感染率升高與患者的免疫力低下以及衛(wèi)生狀況有關(guān)。該菌表現(xiàn)的耐藥性較強(qiáng)，對(duì)頭孢類、喹諾酮類明顯耐藥，而對(duì)碳青霉烯類以及頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率較低，因此，可以針對(duì)采用該類藥物聯(lián)合用藥增強(qiáng)抗菌效能；大腸桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥增加，但對(duì)替加環(huán)素仍有較高的敏感性，故替加環(huán)素可作為一種治療選擇。銅綠假單胞菌極少引起健康人感染，它是典型的機(jī)會(huì)感染病原菌，由銅綠假單胞菌感染所致的VAP，在接受單藥治療時(shí)有30%～50%可產(chǎn)生耐藥菌，但亦無(wú)證據(jù)表明聯(lián)合用藥可減少或避免耐藥菌的產(chǎn)生［6］。故對(duì)多藥耐藥的銅綠假單胞菌感染者，可給予碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑聯(lián)合抗假單胞菌的喹諾酮類藥物。革蘭氏陽(yáng)性球菌占13.97%，其中以金黃色葡萄球菌為主，萬(wàn)古霉素和利奈唑胺對(duì)金黃色葡萄球菌保持100%的敏感率；多項(xiàng)RCT研究分別對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺治療MRSA所致VAP的臨床療效進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，兩者在臨床治愈率、病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率均無(wú)明顯差異，但利奈唑胺的微生物學(xué)總治愈率顯著高于萬(wàn)古霉素，可能與利奈唑胺有較強(qiáng)的肺組織穿透性有關(guān)［7］。真菌感染率為18.38%，主要由于廣譜抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào)，加之侵入性操作及患者抵抗力低下，使真菌定植及感染增加。有資料顯示真菌感染可能與較長(zhǎng)時(shí)間使用和替換超廣譜抗生素治療有關(guān)［8］。老年患者合并真菌感染死亡率較高［9］，因此ICU霉菌感染應(yīng)引起注意，但霉菌檢出率低且費(fèi)時(shí)，對(duì)高?；颊咭嗽缙诮?jīng)驗(yàn)性用抗真菌藥物。真菌以白色假絲酵母菌為主，對(duì)常用藥物敏感性較高。

3.2 病原菌耐藥機(jī)制 近年來(lái)，大腸埃希菌和銅綠假單胞菌仍為老年重癥監(jiān)護(hù)室中VAP的常見病原菌，耐藥機(jī)制分別為：①大腸埃希菌的耐藥機(jī)制主要表現(xiàn)為產(chǎn)生水解酶或鈍化酶水解或修飾抗菌藥物而使藥物失活；改變抗菌藥物的作用靶位；細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變（如孔蛋白減少、生物被膜的形成），減少了藥物的攝取和吸收；細(xì)菌主動(dòng)外排功能的增強(qiáng)，使抗生素在菌體內(nèi)達(dá)不到有效殺菌濃度及質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性等［10］。②銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制主要因?yàn)殂~綠假單胞菌的胞膜能產(chǎn)生具有黏附的藻酸鹽生物被膜，使細(xì)菌易附于呼吸道黏膜，不易吞噬，形成物理屏障。而且物理屏障的形成使抗菌藥物的滲透性降低，并且中和部分抗菌藥物，使被膜內(nèi)的細(xì)菌處于生長(zhǎng)不活躍期，導(dǎo)致對(duì)抗菌藥物不敏感［11］。在治療上建議用氨基糖苷類抗菌藥物提高對(duì)其外膜的通透性，加上聯(lián)合使用耐酶的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，可以有效控制感染，避免產(chǎn)生耐藥。

3.3 老年患者VAP的危險(xiǎn)因素 ①老年患者機(jī)體基礎(chǔ)較差，住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、自身抵抗力較低、氣管插管等侵入性的操作損害了患者的防御機(jī)制［12］。②氣管插管或氣管切開破壞了呼吸道自然防護(hù)屏障，使上呼吸道機(jī)會(huì)致病菌或其他病原菌得以黏附繁殖，氣插管還削弱了纖毛系統(tǒng)清除細(xì)菌的能力和咳嗽反射機(jī)制，導(dǎo)致下呼吸道感染。而且由于機(jī)械通氣患者的分泌物在氣管導(dǎo)管氣囊周圍潴留形成儲(chǔ)菌庫(kù)，并向下移行，造成細(xì)菌進(jìn)入支氣管和肺組織，進(jìn)一步加重了肺部感染［13］。③使用呼吸機(jī)的患者往往同時(shí)留置鼻胃管，胃腸道功能下降，胃腸道大量定植的陰性桿菌［14］可以從胃逆行到咽部，再由咽部進(jìn)入下呼吸道，引起誤吸，即存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途徑［15］。④氣管插管的留置時(shí)間也是導(dǎo)致VAP發(fā)生的一個(gè)重要因素，研究結(jié)果顯示氣管插管的留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生VAP的概率就越高，因此應(yīng)盡量縮短患者的插管時(shí)間，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生［12］。⑤長(zhǎng)時(shí)間抗感染治療易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥和二重感染，加之多數(shù)患者為昏迷和不同程度意識(shí)障礙，易發(fā)生返流和誤吸。

3.4 老年患者VAP的預(yù)防措施 ①嚴(yán)格遵守消毒隔離制度、無(wú)菌操作制度以及探視制度；②加強(qiáng)患者口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生；③定期消毒機(jī)械通氣裝置，盡量選擇一次性氣管管道，避免因反復(fù)使用管道而引起的VAP；④行聲門下分泌物引流、把握氣管切開的時(shí)機(jī)；⑤抬高床頭使患者保持半臥位，可提高氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸；⑥必要時(shí)可行俯臥位通氣，降低VAP的發(fā)生；⑦盡可能減少機(jī)械通氣的治療持續(xù)時(shí)間，選擇小潮氣量的機(jī)械通氣治療策略，減少呼吸氣道的不必要損傷；⑧加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，增強(qiáng)老年ICU患者的免疫防御功能狀態(tài)；⑨按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感性抗生素進(jìn)行治療，宜早期和足量使用［16］；⑩控制外源性感染，嚴(yán)格手衛(wèi)生、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可于一定程度上切斷外源性感染，降低VAP的發(fā)生；○11早期康復(fù)治療，包括一般活動(dòng)治療和專業(yè)的呼吸功能康復(fù)治療，以及電刺激等物理治療和心理治療，防止肌肉萎縮和肌肉無(wú)力，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，通過(guò)本研究我們認(rèn)為，降低老年重癥監(jiān)護(hù)病房VAP發(fā)生率是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，要從多方面入手。VAP病原菌的種類可因地區(qū)、病區(qū)、感染途徑、標(biāo)本取材、抗菌藥物使用習(xí)慣不同而異，因此研究本院老年重癥監(jiān)護(hù)病房VAP病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥規(guī)律，為老年ICU臨床醫(yī)師提供用藥依據(jù)，對(duì)有效預(yù)防與控制VAP，提高臨床治愈率具有重要的意義。