李豐展 麻來峰※ 楊艷敏

作者單位：1.河南省直第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 450006 2.河南省直第三人民醫(yī)院 檢驗科450006

高血壓性腦出血是老年高血壓病患者最常見、最嚴重的并發(fā)癥［1］。高血壓性腦出血起病急、進展快，致死率與致殘率高，30天內(nèi)病死率達30.0% ～50.0%，存活者致殘率達30.0%［2］。顱內(nèi)血腫、水腫及其引起的腦組織損傷是高血壓性腦出血致死、致殘的主要因素。因此，及早清除顱內(nèi)血腫是挽救生命、減輕殘疾程度的主要治療手段［3］。血腫穿刺引流術(shù)（HPD）是目前治療基底節(jié)區(qū)中等量高血壓性腦出血的常用微創(chuàng)術(shù)式，效果較好。神經(jīng)內(nèi)鏡是近幾年興起的微創(chuàng)技術(shù)，目前關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)（NEIHE）與HPD治療老年基底節(jié)區(qū)中等量高血壓性腦出血的報道較少，本研究對比兩種微創(chuàng)手術(shù)的療效、并發(fā)癥及預(yù)后情況，現(xiàn)報道如下。

1.材料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2019年8月河南省直第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的152例老年基底節(jié)區(qū)中等量高血壓性腦出血患者作為研究對象，均經(jīng)頭顱CT診斷為基底節(jié)區(qū)腦出血。男性89例，女性63例，年齡60～75歲，平均（69.12±6.31）歲；血腫量為30～60ml，平均（46.74±10.27）ml，發(fā)病距手術(shù)時間7～12小時，平均（9.07±1.24）小時，GCS評分為（6.41±2.05）分。采用隨機數(shù)字表法分為HPD組和NEIHE組，每組76例，兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情并自愿參加，已簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014版中國腦出血診治指南中關(guān)于高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②既往有高血壓病史；③年齡≤75歲；④30ml≤血量≤60ml，中線移位＜0.5cm；⑤發(fā)病距手術(shù)時間≤12小時。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦動脈瘤、血管畸形或血液系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的出血；②腦疝形成；③凝血功能嚴重異常；④心、肝、腎等器官存在嚴重功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 HPD組：局麻下行頭顱CT掃描，確定血腫位置及穿刺角度與深度，在血腫最大層面切開頭皮，用直徑5mm的顱錐錐顱骨，穿刺針刺破硬腦膜，將引流管穿刺至血腫中心，再連接體外引流管緩慢抽吸，如果抽吸出新鮮血，可用腎上腺素＋生理鹽水反復(fù)沖洗；如果為陳舊血，可注入稀釋后尿激酶閉管后開放引流，術(shù)后第2天起用同樣的方法持續(xù)引流。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，待血腫清除80% ～90%、中線居中后拔管。

1.2.2 NEIHE組：全麻下根據(jù)術(shù)前頭顱CT定位，在距血腫最近的頭皮處切開長3～4cm的定位直切口，要避開神經(jīng)與血管，然后鉆取骨孔并擴大至2.0cm，懸吊、切開硬腦膜，采用腦穿刺套避開皮質(zhì)功能區(qū)穿刺至血腫腔，拔除套管內(nèi)芯，采用神經(jīng)內(nèi)鏡通過外套清除血腫，生理鹽水沖洗，確定無活動性出血后，血腫腔放置引流、關(guān)顱。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，如無感染、再出血等并發(fā)癥，術(shù)后3～7天拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后48小時的血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損：術(shù)前和術(shù)后2周采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表評分（NIHSS）評價兩組患者的神經(jīng)功能缺損情況。

1.3.3 日常生活能力：隨訪6個月，采用Barthel指數(shù)評價兩組患者的生活能力，總分為100分，得分越高提示日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（）表示，兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥比較 NEIHE組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后48小時血腫清除率均明顯高于HPD組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為21.05%和9.21%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后48小時血腫清除率比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后NIHSS評分比較 術(shù)前，兩組患者的NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，術(shù)后2周的NIHSS評分均明顯降低（P＜0.05），而NEIHE組的下降幅度明顯優(yōu)于HPD組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.3 兩組患者隨訪6個月后的生活能力比較 術(shù)前，兩組患者的Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6個月后，兩組患者的Barthel指數(shù)評分均較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），而NEIHE組的Barthel指數(shù)評分明顯高于HPD組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表4 HPD組與NEIHE組患者手術(shù)前后的NIHSS評分比較 單位：分

表5 兩組患者隨訪6個月后的Barthel指數(shù)評分比較 單位：分

3.討論

高血壓性腦出血后，血腫造成局部腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞凋亡、壞死；血腫及繼發(fā)的水腫使顱內(nèi)壓增高，甚至形成腦疝，引起神經(jīng)結(jié)構(gòu)機械性損傷［5］；同時，出血后會引發(fā)一系列多種炎性介質(zhì)參與的炎性反應(yīng)，釋放出大量氧自由基，導(dǎo)致全身性炎性級聯(lián)反應(yīng)，神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞出現(xiàn)繼發(fā)損傷，血腦屏障受到破壞［6］。因此，治療高血壓性腦出血的關(guān)鍵是盡早清除血腫，解除血腫導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷。

血腫穿刺引流術(shù)是臨床微創(chuàng)治療高血壓性腦出血的常用方法，ZHENG J等［7］報道，該方法手術(shù)時間短、腦組織損傷小、應(yīng)激反應(yīng)少，尤其適用于清除深部或重要功能區(qū)的血腫。LI Y等［8］報道，采用血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓性腦出血的平均血腫清除率為79.3%，本研究中血腫穿刺引流術(shù)組的血腫清除率為77.86%，與文獻報道相符［8］。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)是近幾年興起的一種微創(chuàng)技術(shù)，它能通監(jiān)視器放大術(shù)野，還可以利用鏡頭的“繞角觀察”功能，擴大了手術(shù)視角，暴露血腫深部結(jié)構(gòu)，更加有助于術(shù)者觀察細微解剖結(jié)構(gòu)，徹底地清除血腫；另外，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的操作完全在套管內(nèi)進行，對腦組織的損傷極小。本研究結(jié)果顯示，NEIHE組的手術(shù)時間和術(shù)中失血量雖然高于HPD組，但其平均血腫清除率高達86.35%，明顯高于HPD組，而并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯低于HPD組，與文獻報道接近［9］。術(shù)后隨訪6個月NEIHE組的Barthel指數(shù)評分明顯高于HPD組，與文獻徐敏［9］和宋會雙［10］報道一致，說明NIEHE的治療效果明顯優(yōu)于HPD。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療老年基底節(jié)區(qū)中等血量高血壓性腦出血的血腫清除率較血腫穿刺引流術(shù)高，而且并發(fā)癥較少、預(yù)后更好，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。