龐允奕 楊 玲 黃潤佳 昌敬惠

作者單位：南方醫(yī)科大學 1.第二臨床醫(yī)學院 2.中醫(yī)藥學院 3.藥學院 4.管理學院 510515

髖關節(jié)炎是一種慢性進行性骨關節(jié)病，以慢性進行性軟骨變性和軟骨下及關節(jié)周圍新骨形成為主要特點。本病多見于老年人，發(fā)病率隨年齡增大而增高，是導致患者殘疾、生活質量下降的重要因素。隨著醫(yī)療技術的進步以及民眾健康觀念的轉變，髖關節(jié)炎患者的生存質量及影響因素受到廣泛重視。近年來，我國人口老齡化進程加速，退變性骨性關節(jié)炎患者越來越多，作為人體負重大關節(jié)，髖關節(jié)患病率僅次于膝關節(jié)［1～3］。但以往關于骨性關節(jié)炎患者關節(jié)功能以及生存質量的研究多集中在患者治療后的關節(jié)功能狀況及影響因素，較少關注患者接受治療前的關節(jié)功能與影響生活質量的因素，尤其是患者在心理及精神方面的變化。本研究選取92例患者為研究對象，就影響髖關節(jié)炎患者生存質量的因素進行結構方程模型構建與擬合得出檢驗結果，旨在通過對患者生存質量評價的橫向分析為老齡化帶來的疾病負擔提供前期干預意見，降低該疾病的患病率，完善對此類疾病研究的療效數(shù)據(jù)庫，以期為臨床工作提供理論依據(jù)和參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2019年6月到2020年1月上旬確診入院的髖關節(jié)炎患者。納入標準：①符合《骨關節(jié)炎診療指南（2018年版）》表1髖關節(jié)骨關節(jié)炎的診斷標準［4］；②年齡≥45周歲，具有廣州市戶口，或長期居住（10年以上）居民；③理解和閱讀能力及意識狀態(tài)正常，能夠與之有效溝通者；④同意配合調研及隨訪者。排除標準：①患者不同意參與問卷及隨訪調查者；②病情危重或合并嚴重心、腦、肺、腎等重要臟器功能衰竭者；③存在語言、認知功能障礙及其他精神疾病不能配合者；④基本情況及病例資料不全者。

1.2 調查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調研人員對患者進行逐一問卷調查，詢問患者一般情況、髖關節(jié)情況、身體狀況等信息。

1.3 調查工具 ①自編患者一般情況問卷：主要了解患者的基本情況，內容包括一般人口學特征（如性別、年齡、婚姻情況、受教育程度、婚姻狀況等）、居住方式、工作狀態(tài)、月均收入、醫(yī)保類型、髖關節(jié)病史、髖關節(jié)以往手術情況等，賦值見表1。②歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）：由于操作簡單，內容通俗易懂，且具有良好的信用效度，國際上廣泛使用該量表來評價慢性病老年人群的生命質量［5，6］。現(xiàn)在歐洲五維健康量表已經(jīng)越來越廣泛地使用在骨關節(jié)炎患者的結局研究中，且研究表明其在評估間歇性和持續(xù)性髖關節(jié)炎疼痛中具有良好的重測性和可靠性［7］。該量表包含5個條目，分別是行動能力、自己照顧自己、日常活動、疼痛或不舒服、焦慮或沮喪，讓患者對每個條目進行回答從沒有困難（無）、稍微困難（一點）、困難（中度）、非常困難（嚴重）、無法完成（非常嚴重）共5個等級，分別賦值為1～5，將所得值采用中國的計分體系換算得出總分數(shù)，得分范圍為-0.391～1.000，分數(shù)越高代表健康狀況越好［8］。③髖關節(jié)功能狀態(tài)量表（HOOS-PS）：該量表是髖關節(jié)炎（HOOS）評分的子目，可用于對髖關節(jié)功能狀態(tài)的快速評估，量表中從簡單到困難依次包含下樓梯、洗澡、坐下、跑步、彎曲腿5個條目，以沒有困難、輕微困難、中等困難、非常困難、極其困難劃分為5個等級，分別賦值為1～5，將所得的換算成分數(shù)，分數(shù)越高代表髖關節(jié)功能狀態(tài)越好［9］。④健康自評標尺（VAS）：在一定程度上，VAS健康自評得分是患者軀體健康及生理健康的綜合表達。該標尺上有0～100的數(shù)字，100代表患者想象中最好的健康狀況，0代表患者想象中最差的狀況。

表1 患者基本情況條目及賦值

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Epi3.0對資料進行雙錄入調查問卷，采用SPSS 20.0和Amos20.0軟件進行描述統(tǒng)計、相關分析，計量資料進行正態(tài)分布檢驗后，使用Spearman相關系數(shù)對EQ-5D-5L得分、HOOS-PS得分和健康自評VAS標尺相關性兩兩比較進行評價，采用結構方程模型進行影響因素分析，以α＝0.05為檢驗標準（雙側）。

2.結果

2.1 一般情況 本次研究共調查92例，回收92份問卷，有效問卷92份，有效率為100%。其中男性34例（36.9%），女性58例（63.1% ）；調查對象平均年齡（58.5±4.9）歲，60歲以上49例（53.3%），60歲以下43例（46.7%）；小學及以下文化水平45例（48.9%），初中及以上文化水平47例（51.1% ）；BMI超重55例（59.8% ），未超重37例（40.2% ）；工作狀態(tài)退休60例（65.2%），未退休32例（34.8%）；人均家庭月收入2000元以下50例（54.3%），2000元以上42例（45.7%）；無醫(yī)保的患者17例（18.5%），有醫(yī)保75例（81.5%）；患病年限10年以下71例（77.2%），10年以上21例（22.8%）；有髖關節(jié)既往病史26例（28.2%），無髖關節(jié)既往病史66例（71.8%）；既往進行過髖關節(jié)手術23例（25.0%），未進行過髖關節(jié)手術69例（75.0%）；經(jīng)常鍛煉患者49例（53.3%），不經(jīng)常鍛煉患者43例（46.7%）；酗酒患者12例（13.0%），非酗酒患者80例（87.0%）。

表2 EQ-5D-5L、HOOS-PS、VAS 健康自評的Spearman相關分析

2.2 EQ-5D-5L、HOOS-PS和VAS健康自評的得分情況調查對象髖關節(jié)炎患者EQ-5D-5L、HOOS-PS和VAS健康自評量表的中位得分分別為0.79分、73.10分和70.00分。采用Spearman等級相關分析（見表2）：三者的相關系數(shù)均＜0.05，表示患者的EQ-5D-5L得分、HOOS-PS得分和VAS健康自評得分三者呈高度正相關。對不同特征的髖關節(jié)炎患者EQ-5D-5L得分情況采用Mann-Whitney U檢驗，匯總Z值，結果見表3。其中，有無醫(yī)保、髖關節(jié)既往病史、髖關節(jié)手術史和經(jīng)常體育鍛煉P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

表3 不同特征髖關節(jié)炎患者EQ-5D-5L得分情況的非參數(shù)檢驗

2.3 髖關節(jié)炎患者生存質量影響因素結構方程模型構建與擬合

2.3.1 構建結構方程模型與擬合：將醫(yī)保類型、經(jīng)常體育鍛煉、髖關節(jié)既往病史、髖關節(jié)手術史、EQ-5D-5L量表、HOOSPS量表等這些因素納入初始模型，綜合分析這些因素對髖關節(jié)炎患者生存質量的影響。根據(jù)擬合指數(shù)及專業(yè)知識不斷修正，以往經(jīng)驗來看，當χ2／df＜5，CFI和GFI＞ 0.90，RMSEA ＜0.08，SRMR＜0.05，P＞0.05（樣本量在150以下）時，結構方程擬合非常好［10］。初始模型中e2和e7的MI值比較大，從實際角度的情況理解，EQ-5D-5L量表中的self care與HOOSPS量表中的洗澡存在極大的關聯(lián)性，所以把兩者的殘差e2與e7添加相關與實際情況相符，經(jīng)過MI值修正擬合后各指標見表4，最終得到的路徑模型見圖1。

表4 模型擬合指數(shù)

圖1 髖關節(jié)炎患者生存質量影響因素結構方程

2.3.2 模型參數(shù)檢驗結果：本模型中的EQ-5D-5L和HOOSPS的值均為原始值，原始值越高，兩者的經(jīng)過計算后所得的分數(shù)越低，狀態(tài)越差。因此，模型擬合結果顯示，髖關節(jié)手術史對髖關節(jié)功能狀態(tài)HOOS-PS的值（0.567）有正向效應（P＜0.05），即以往沒有手術史的患者髖關節(jié)功能狀態(tài)往往更好。髖關節(jié)功能狀態(tài)HOOS-PS值對生存質量EQ-5D-5L值（0.634）有正向效應（P＜0.05），即髖關節(jié)功能狀態(tài)極差的患者生存質量往往也低。此外，髖關節(jié)手術史可通過髖關節(jié)功能狀態(tài)HOOS-PS值的完全中介效應（P＜0.05）間接影響患者生存質量EQ-5D-5L的值（0.614）［11］，即有過髖關節(jié)手術史的患者髖關節(jié)功能狀態(tài)往往更差，進而成為生活質量不理想的原因之一。

表4 中介效應參數(shù)估計結果

3.討論

關節(jié)炎患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為髖關節(jié)腫脹、疼痛、活動障礙等，嚴重限制了患者的運動和自理能力，大大降低患者的生存質量［12］。臨床以繼發(fā)性髖關節(jié)炎多見，繼發(fā)因素包括髖關節(jié)發(fā)育不理想、創(chuàng)傷、股骨頭壞死、髖關節(jié)感染等，繼發(fā)因素過多使得預防髖關節(jié)炎較困難［13］。對影響髖關節(jié)炎患者生存質量的因素進行分析，有助于采取干預措施提高關節(jié)炎患者的生存質量。本研究顯示，廣州市髖關節(jié)炎患者的生存質量得分處于中上水平，與患者的健康自評VAS得分情況相一致，總體生存質量良好。

歐洲五維健康量表在國際上廣泛用于評價慢性病老年患者的生存質量。本研究顯示，有無醫(yī)保、體育鍛煉、髖關節(jié)既往病史、髖關節(jié)手術史具有統(tǒng)計學意義。無醫(yī)?；颊叽蠖喽际寝r村務農人員，常年的辛苦勞作使得自身對慢性疾病的耐受能力較強，以及對身體情況的了解不夠，所以這類患者的得分高于有醫(yī)?；颊?；以往堅持體育鍛煉的患者由于疾病的原故，關節(jié)活動能力受限，無法像以前一樣活動自如，心里有落差感，造成這類患者得分低于無體育鍛煉習慣的患者；有髖關節(jié)既往病史以及該關節(jié)做過手術治療的患者，再入院時身體情況多數(shù)處于不良好的狀態(tài)，所以該類患者的得分均低于無此情況的患者。建議醫(yī)護人員對患者普及本病健康教育，避免劇烈運動，可以適當進行髖周的肌力訓練，保持肌力，防止肌肉萎縮；同時對患者的照顧者進行宣教，使照顧者重視對患者鍛煉的指導和監(jiān)督，避免患者鍛煉時因不適當?shù)倪\動量或運動姿勢導致病癥加重。有髖關節(jié)既往病史的患者應注意在醫(yī)生指導下進行關節(jié)康復訓練，重視關節(jié)功能鍛煉，及時與醫(yī)生溝通關節(jié)功能康復狀況。建議醫(yī)護人員多關注患者院外康復狀態(tài)，加強對患者出院后的康復指導，包括關節(jié)功能康復指導、飲食指導等，使患者最大限度地恢復髖關節(jié)功能，減小患者再患髖關節(jié)炎的概率。

本研究中有無髖關節(jié)手術影響著髖關節(jié)功能狀態(tài)，髖關節(jié)功能狀態(tài)得分越高，患者的生存質量越高。髖關節(jié)功能狀態(tài)得分可以反映髖關節(jié)炎的患病程度，因此髖關節(jié)功能狀態(tài)好的患者關節(jié)病變程度輕、生存質量高［8，14］。髖關節(jié)做過手術的再入院患者，大多數(shù)因為術后護理不當以及術后并發(fā)癥如術后感染、關節(jié)后脫位等再入院治療［15～17］，髖關節(jié)功能狀態(tài)差，大大影響患者的生存質量。大量研究表明，術后護理干預可以有效降低髖關節(jié)的并發(fā)癥以及關節(jié)創(chuàng)傷的再發(fā)，能夠有效提高療效和改善患者的預后［18～20］。術后及時正確護理，防治術后并發(fā)癥這些環(huán)節(jié)需要進一步得到重視。術后早期階段的疼痛使患者產生一系列病理生理改變，導致患者產生消極的情緒，繼而影響患者體力恢復和術后康復練習，導致患者生存質量下降。建議醫(yī)護人員注意患者體位變換和牽引調整，保持正確、舒適的體位，抬高患肢有利于靜脈血回流，避免患肢腫脹而致的疼痛［21］。家屬積極執(zhí)行醫(yī)護人員對患者的康復建議，同時多與患者交流，使患者放松，保持情緒穩(wěn)定，也可通過聽音樂、看視頻、深呼吸等方式轉移其注意力減輕痛感。術后患者肌肉和關節(jié)活動訓練對關節(jié)功能的恢復也尤為重要，術后恢復期髖關節(jié)脫位是髖關節(jié)手術的常見并發(fā)癥，關節(jié)脫位需進行再次翻修手術，對患者髖關節(jié)功能恢復產生極大影響［15］，患者的生存質量也隨之下降。因此，建議患者應了解并進行正確的護理康復訓練，臥床時肢體應該保持正確姿勢，進行康復鍛煉時嚴格遵守醫(yī)療護理中的肢體運動規(guī)范，家屬積極幫助與監(jiān)督患者，觀察患者的康復狀況，并與醫(yī)生進行溝通交流，防止術后并發(fā)癥關節(jié)脫位的發(fā)生。醫(yī)護人員應根據(jù)不同時期的關節(jié)功能變化特點，采取有針對性的措施，更科學有效地改善患者康復情況，提高患者的生存質量［20］。

綜上所述，影響髖關節(jié)炎患者生存質量的主要因素是髖關節(jié)功能狀態(tài)，特別是髖關節(jié)術后護理不當、發(fā)生并發(fā)癥的患者，生存質量嚴重受到影響。醫(yī)護人員需要重視，采取必要的干預措施來防止此類情況的發(fā)生，改善患者的生存質量。以往研究發(fā)現(xiàn)影響髖關節(jié)炎患者生存質量因素眾多，本研究中未得以體現(xiàn)，可能是調研對象都是入院就診患者、研究的樣本量不足等原因造成，后期研究應擴大樣本量。