陳金紅，葉 煒，朱學(xué)芳，王 潔，姚盛來(lái)

淮安市淮陰醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 223300

傳統(tǒng)接受剖胸食管癌手術(shù)的患者，經(jīng)受的痛苦和創(chuàng)傷均較大，電視胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）屬微創(chuàng)手術(shù)、具有創(chuàng)傷小、痛苦較輕、術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，由Wolfor［1］及Luketich［2］等在上世紀(jì)末用于臨床，并逐步推廣，其良好效果已得到臨床實(shí)踐的充分肯定［3-5］。但術(shù)側(cè)肺需萎陷以便手術(shù)操作，除了應(yīng)用雙腔管或支氣管堵塞管行單肺通氣等傳統(tǒng)方法外，近來(lái)有報(bào)道［6-7］應(yīng)用單腔氣管插管行雙肺通氣，適時(shí)向術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)持續(xù)吹入CO2氣體使肺萎陷，并收到良好的臨床效果。2015年江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院開(kāi)展胸腔鏡食管癌根治術(shù)，有部分患者選用單腔氣管插管全麻雙肺通氣，術(shù)中向術(shù)側(cè)胸腔施行CO2人工氣胸，我們觀察了手術(shù)中應(yīng)用CO2氣胸期間患者PaCO2及呼末二氧化碳分壓（PETCO2）的改變并對(duì)兩者之間的相互關(guān)系予以分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并告知患者及家屬知情同意，選擇住院患者擇期行胸腔鏡食管癌根治手術(shù)，應(yīng)用單腔氣管插管全身麻醉，術(shù)中行CO2人工氣胸的患者共30例； ASA I或II級(jí)，術(shù)前無(wú)呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾病，肝、腎功能均正常。其中男性患者19 例，女性患者11 例；年齡49～74(64.37±6.83)歲，體質(zhì)量54～75(65.67±7.12) kg，身 高155～172(162.27±5.85) cm，體 重 指 數(shù)20.76～25.57(23.86±1.45) kg/m2；CO2人工氣胸時(shí)間103～132（108.58±42.26）min。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有哮喘病史，長(zhǎng)期大量吸煙，術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病（COPD），或在肺功能檢查中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前肺活量和(或)第一秒用力呼氣量（FEV1）少于預(yù)計(jì)值的50%，血?dú)夥治鲋蠵aCO2＞50 mmHg。

1.2 麻醉方法

所有患者均不使用術(shù)前藥，入室后Mindray Beneview T5多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2），超聲引導(dǎo)局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸入乳酸鈉林格液并用以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。并經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管直接連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈壓(IABP)及供血?dú)夥治霾裳?。麻醉誘導(dǎo)：先后靜脈緩注咪達(dá)唑侖1.5～2.0 mg，枸櫞酸舒芬太尼0.3～0.4 ug/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，及順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，成功置入單腔氣管導(dǎo)管后連接麻醉機(jī)行容量控制呼吸模式。呼吸參數(shù)設(shè)定為：室速（VT）8～10 ml/kg，呼吸頻率（RR）12 次/分，I∶E為1∶2，純氧供氣，氧流量2.0 L/min。麻醉維持：采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中吸入七氟醚，維持呼氣末麻醉氣體濃度0.9～1.3 MAC，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.1 ug/(kg·min)，間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨維持肌松，必要時(shí)追加靜注舒芬太尼5～10 ug。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察人工氣胸前（T0）、人工氣胸后30 min（T1）、人工氣胸后60 min（T2）、停止人工氣胸后10 min（T3）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、CVP，通過(guò)血?dú)鈾z測(cè)PaO2、PaCO2、pH 值，從常規(guī)監(jiān)測(cè)儀上及麻醉機(jī)監(jiān)測(cè)熒屏讀取PETCO2、氣道平均壓（Pmean），并計(jì)算動(dòng)脈—呼氣末CO2分壓差（Pa-ETCO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用Pearson 相關(guān)分析PaCO2與PETCO2的相關(guān)性，以及兩者之間的相關(guān)系數(shù)（r）。

2 結(jié)果

2.1 各時(shí)點(diǎn)有關(guān)參數(shù)變化及相關(guān)系數(shù)

CO2人工氣胸建立后，各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、SpO2稍有波動(dòng)，但CVP 明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），各時(shí)點(diǎn)的氣道壓力及PaCO2、PETCO2、Pa-ETCO2明顯增高（P＜0.05），T2與T1相比，Pa-CO2、PETCO2、Pa-ETCO2及CVP 的 差 異 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＞0.05）。停氣后10 min 時(shí)點(diǎn)與氣胸前比較，組內(nèi)及組間除CVP外，各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

各時(shí)點(diǎn)的PaCO2和PETCO2兩者之間均呈直線正性相關(guān)，各時(shí)點(diǎn)間的相關(guān)系數(shù)（r），T0＞T1＞T2。各時(shí)點(diǎn)觀察指標(biāo)的數(shù)值（±s）及相關(guān)系數(shù)（r），見(jiàn)表1。

2.2 各時(shí)點(diǎn)PaCO2與PETCO2相關(guān)性

各時(shí)點(diǎn)PaCO2與PETCO2相關(guān)性散點(diǎn)圖顯示，PaCO2與PETCO2之間均呈直線正性相關(guān)，但在T1、T2時(shí)，點(diǎn)陣稍有分散，提示相關(guān)性減低，見(jiàn)圖1。

3 討論

選用單腔氣管導(dǎo)管插管，較雙腔管或單側(cè)支氣管堵塞導(dǎo)管，插管操作容易、插管時(shí)間較短，咽喉、氣管及肺的損傷小、費(fèi)用低，比純粹由單肺通氣時(shí)對(duì)肺通氣功能影響小。減小了對(duì)肺內(nèi)分流的影響，而氧合情況更佳，且具有較好的肺保護(hù)作用［8-9］，手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，生理指標(biāo)雖有波動(dòng)但均在可接受范圍［10］，且能降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，也便于圍手術(shù)期管理［11］，但CO2人工氣胸對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和肺的通氣或換氣功能產(chǎn)生影響［12］，對(duì)術(shù)前無(wú)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病且全身一般情況較好的患者，對(duì)壓力適當(dāng)?shù)腃O2人工氣胸常能代償，以MAP 及HR 作為循環(huán)指標(biāo)在人工氣胸期間的變化均在可接受范圍，但氣胸后由于胸腔內(nèi)壓的加大，氣道平均壓升高。另外，縱膈移位及部分肺血管代償性收縮（HPV）而血管阻力增加，影響右心功能，導(dǎo)致CVP明顯增高。注入胸腔的CO2被吸收后,也會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定影響，通常使PaCO2升高，經(jīng)血吸收的CO2由肺排出，繼而引起PETCO2相應(yīng)增加。

表1 各時(shí)點(diǎn)有關(guān)參數(shù)變化及相關(guān)系數(shù)（±s）

表1 各時(shí)點(diǎn)有關(guān)參數(shù)變化及相關(guān)系數(shù)（±s）

注：與T0比較aP＜0.01，與T0比較bP＜0.05

參數(shù)CVP（cmH2O）Pmean(cmH2O)PaCO2（y）(mmHg)PETCO2（x）(mmHg)Pa-ETCO2（mmHg）相關(guān)系數(shù)（r）T0 T1 T2 T3 5.60±2.31 5.03±0.81 40.43±3.44 37.20±2.57 3.22±1.27 0.883 12.17±2.68a 8.10±0.80b 55.27±2.81b 46.60±2.78b 8.60±4.01b 0.720 11.47±2.35a 8.20±0.81b 53.64±3.00b 44.03±2.30b 9.47±3.81b 0.682 7.17±1.39 5.50±0.82 41.87±3.81 38.60±2.47 3.90±1.94 0.810

圖1 各時(shí)點(diǎn)PaCO2與PETCO2相關(guān)性散點(diǎn)圖

隨著科技的發(fā)展，臨床已普遍使用PETCO2檢測(cè)技術(shù)，與有創(chuàng)的PaCO2相比，PETCO2監(jiān)測(cè)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，正常生理狀況下PETCO2非常接近于PaCO2，兩者的相關(guān)性良好，前者也能很好的反映后者，臨床也常用PETCO2來(lái)評(píng)估或預(yù)測(cè)PaCO2用來(lái)指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整，從而避免檢查血?dú)?，及穿刺?dòng)脈的創(chuàng)傷性操作。臨床常通過(guò)PaCO2和PETCO2的檢測(cè)，再對(duì)數(shù)值加以分析從而間接、動(dòng)態(tài)的了解機(jī)體呼吸、循環(huán)及代謝等方面的相應(yīng)的變化。

在麻醉手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，臨床麻醉可通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO2間接評(píng)估PaCO2的變化［13］。方俊標(biāo)等及薛沙等［14-15］指出，CO2人工氣胸影響肺通氣和換氣功能的因素包括肺泡萎陷、通氣量下降、肺泡通氣量減少、肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流（Qs/Qt）明顯增多等。通過(guò)這些客觀影響因素，進(jìn)而使CO2人工氣胸期間PaCO2及PETCO2的兩者的相關(guān)性受到影響，但仍呈直線相關(guān)，與有關(guān)報(bào)道一致。本組資料顯示氣胸后兩者的相關(guān)性降低，相關(guān)系數(shù)（r）T0＞T1＞T2。提示在CO2人工氣胸期間PETCO2反映PaCO2的可靠性下降。

綜上所述，VATS食管癌根治術(shù)中，CO2人工氣胸的應(yīng)用，明顯影響患者的PaCO2及PETCO2，并降低兩者的相關(guān)性，降低了臨床應(yīng)用無(wú)創(chuàng)的PETCO2監(jiān)測(cè)評(píng)估PaCO2的可信度，必要時(shí)行血?dú)鈾z測(cè)為宜。