卞衛(wèi)英

(山東省千佛山醫(yī)院/山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

一、研究背景

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深入和醫(yī)院財務(wù)制度的深刻變革，全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃管理中的地位日益凸顯。在我國，公立醫(yī)院是依靠國有資產(chǎn)依法設(shè)立的服務(wù)于社會公共活動的事業(yè)單位。但是，在市場化環(huán)境和新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院已不再是單一依靠政府出資的組織，而是承擔(dān)構(gòu)建良好就醫(yī)環(huán)境、提供公共醫(yī)療救助服務(wù)和提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的市場主體，同時也是資金規(guī)模龐大、業(yè)務(wù)活動頻繁的經(jīng)濟(jì)核算主體。因此，我國公立醫(yī)院應(yīng)基于經(jīng)營發(fā)展戰(zhàn)略，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院規(guī)范經(jīng)營為目標(biāo)，重視全面預(yù)算管理。在降低內(nèi)部管理費(fèi)用、管控醫(yī)院運(yùn)營成本、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)院經(jīng)營管理績效。

2010年頒行的《醫(yī)院財務(wù)制度》，首次對我國公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理提出具體要求。2012年后各公立醫(yī)院根據(jù)制度要求逐步落實(shí)全面預(yù)算管理，并探索適用于公立醫(yī)院實(shí)際的全面預(yù)算管理體系。2014年新修訂的《預(yù)算法》得以施行，各公立醫(yī)院基于全面預(yù)算績效管理的需要，按照新《預(yù)算法》的要求增強(qiáng)成本意識，提高包括資金在內(nèi)的各類資源的使用效率，以績效管理為準(zhǔn)繩，建立公立醫(yī)院預(yù)算平衡機(jī)制，實(shí)施全面預(yù)算績效管理。2019年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作意見》(以下簡稱《意見》)?！兑庖姟芬蠊⑨t(yī)院在落實(shí)綜合效益性和公益性的同時，要強(qiáng)化績效考核并將全面預(yù)算管理納入三級公立醫(yī)院績效考核中，保障預(yù)算與績效管理一體化推進(jìn)?！兑庖姟窞楣⑨t(yī)院全面預(yù)算管理及其績效管理提供了科學(xué)遵循。與此同時，2019年開始實(shí)施的新《政府會計(jì)制度》，對公立醫(yī)院的預(yù)算管理制定了新規(guī)范。新《政府會計(jì)制度》重構(gòu)了政府會計(jì)的核算模式，進(jìn)一步細(xì)化了對預(yù)算管理的要求，“雙基礎(chǔ)”“雙報告”的要求深化和拓寬了公立醫(yī)院預(yù)算管理的內(nèi)容和范圍，提升了公立醫(yī)院對預(yù)算編制精準(zhǔn)性的要求。全面預(yù)算管理體系的建立，將公立醫(yī)院治理中一些涉及發(fā)展戰(zhàn)略的問題集中到預(yù)算的制定和執(zhí)行上，并以更加科學(xué)規(guī)范的制度對預(yù)算和績效加以管控。另外，在醫(yī)療體制改革的大背景下，市場環(huán)境的不確定性和復(fù)雜性也給公立醫(yī)院的綜合治理和財務(wù)管理帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。同時，受外部環(huán)境變化的影響，公立醫(yī)院的公益性約束變軟，內(nèi)部利益相關(guān)者的逐利行為更加明顯。(1)于良春、劉慧敏：《利益相關(guān)者、醫(yī)療公平與中國醫(yī)療體制改革》，《山東社會科學(xué)》2020年第7期。因此，公立醫(yī)院應(yīng)立足于維護(hù)基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)社會責(zé)任與經(jīng)營管理的關(guān)系，全面提高醫(yī)院預(yù)算管理水平，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的財務(wù)管理模式，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展戰(zhàn)略提供財務(wù)管理支持。

二、文獻(xiàn)綜述

全面預(yù)算管理，是基于戰(zhàn)略指導(dǎo)意義的管理手段，它通過對責(zé)任、權(quán)利的有效分配，實(shí)現(xiàn)組織的內(nèi)部管理和控制。對于如何在公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理工作，學(xué)者們從理論和實(shí)務(wù)層面進(jìn)行了廣泛探討。秦立峰(2007)的研究認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)以長期戰(zhàn)略目標(biāo)為支撐，在考量國家政策、經(jīng)濟(jì)環(huán)境等變化的基礎(chǔ)上，確定預(yù)算管理的目標(biāo)。(2)秦立峰：《芻議醫(yī)院全面預(yù)算管理》，《會計(jì)之友(下旬刊)》2007年第8期。有關(guān)預(yù)算管理目標(biāo)為長期戰(zhàn)略決策服務(wù)的理念對后續(xù)的相關(guān)研究影響較大。劉光忠(2010)的研究認(rèn)為，應(yīng)借鑒企業(yè)會計(jì)制度改革的成功實(shí)踐，在保障財務(wù)管理目標(biāo)的同時實(shí)現(xiàn)政府會計(jì)制度改革的預(yù)算管理目標(biāo)。(3)劉光忠：《關(guān)于推進(jìn)我國政府會計(jì)改革的若干建議》，《會計(jì)研究》2010年第12期。表明在預(yù)算管理過程中，預(yù)算編制不僅是全面預(yù)算管理中的起點(diǎn)，也是預(yù)算管理的重點(diǎn)。唐艷(2017)結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)際，認(rèn)為醫(yī)院良好的預(yù)算管理能夠促進(jìn)資源合理配置，顯著降低運(yùn)營成本，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。(4)唐艷：《談醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題與完善對策》，《中國總會計(jì)師》2017年第7期。張冬青(2018)認(rèn)為，公立醫(yī)院要建立完善的績效考核體制，要求各部門各單位在績效考評激勵下，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理，通過提升對績效考評的認(rèn)識直接改善內(nèi)部執(zhí)行情況，進(jìn)一步防范醫(yī)院財務(wù)危機(jī)。(5)張冬青：《醫(yī)院預(yù)算存在的問題及解決方案》，《經(jīng)濟(jì)師》2018年第2期。王新慶(2018)認(rèn)為，在實(shí)際預(yù)算編制過程中，現(xiàn)階段公立醫(yī)院的預(yù)算編制過于看重形式，未融入長期目標(biāo)，眼界局限在近期的經(jīng)濟(jì)狀況和收支水平，缺乏成熟合理的編制方法。(6)王新慶：《試析醫(yī)院預(yù)算管理編制中應(yīng)注意事項(xiàng)》，《財會學(xué)習(xí)》2018年第12期。王衛(wèi)紅(2019)結(jié)合新醫(yī)改實(shí)踐，分析了三級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀，指出當(dāng)前存在預(yù)算與戰(zhàn)略脫節(jié)、缺乏強(qiáng)有力的績效考核方法等問題，并借鑒自身工作經(jīng)驗(yàn)，提出了建設(shè)預(yù)算管理委員會體系、建立業(yè)務(wù)考核和績效考核的雙考核體系等政策建議。(7)王衛(wèi)紅：《淺析醫(yī)改背景下三級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀與建議》，《現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息》2019年第13期。在新《政府會計(jì)制度》背景下，王華(2020)認(rèn)為，公立醫(yī)院要適應(yīng)新的發(fā)展需要，并基于區(qū)域醫(yī)療統(tǒng)籌管理，完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理；上海公立醫(yī)院預(yù)算管理也存在部門預(yù)算脫離整體預(yù)算、缺乏全面戰(zhàn)略規(guī)劃、預(yù)算考核結(jié)果應(yīng)用不足等問題，下一步要有針對性的按照制度建設(shè)要求解決存在的問題。(8)王華：《新常態(tài)下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的思考——以浦東區(qū)屬公立醫(yī)院為例》，《中國總會計(jì)師》2020年第2期。

通過梳理國內(nèi)研究文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理認(rèn)識方面，能夠按照新《預(yù)算法》和新《政府會計(jì)制度》的要求，努力調(diào)整既有的認(rèn)識理念和工作程序，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，仍存在目標(biāo)不清晰、編制不合理、執(zhí)行較隨意等問題，而且相關(guān)研究也把重點(diǎn)放在預(yù)算管理理論層面的討論上，缺乏對全面預(yù)算管理流程的整體把握和有針對性的研究。為此，本文擬以存在的問題為導(dǎo)向，結(jié)合新《預(yù)算法》和新《政府會計(jì)制度》的要求，構(gòu)建公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系作業(yè)流程及其實(shí)現(xiàn)路徑。

三、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理存在的問題

近年來，隨著我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革試點(diǎn)工作的全面鋪開，“三項(xiàng)制度改革”取得了階段性成就(即醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革)。全國各三級公立醫(yī)院正按照新醫(yī)改和新制度的要求，卓有成效地開展全面預(yù)算管理工作。根據(jù)《意見》中對三級公立醫(yī)院績效考核提出的新要求：在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，提高醫(yī)療質(zhì)量；在管理模式上，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)管理，提高效率；在投資方向上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高待遇。但是，在全面預(yù)算管理實(shí)施過程中，尤其是在全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建上仍存在諸多問題。

(一)全面預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃缺乏關(guān)聯(lián)性

全面預(yù)算管理是以醫(yī)院整體戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃為目標(biāo)，采用系統(tǒng)的方法進(jìn)行編制、執(zhí)行、控制與考核，形成管理科學(xué)、體制健全、相互協(xié)調(diào)、高效運(yùn)行的有機(jī)整體，并最終實(shí)現(xiàn)設(shè)定目標(biāo)。然而，在實(shí)踐中公立醫(yī)院并沒有嚴(yán)格遵循戰(zhàn)略規(guī)劃，缺乏對戰(zhàn)略愿景的科學(xué)謀劃，經(jīng)營目標(biāo)的設(shè)定也缺乏量化指標(biāo)。此外，醫(yī)院預(yù)算管理意識淡薄，預(yù)算管理工作并未引起醫(yī)院管理層及員工的重視。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)將管理焦點(diǎn)放在醫(yī)療業(yè)務(wù)上，醫(yī)院發(fā)展也更注重醫(yī)院實(shí)體規(guī)模的擴(kuò)張，對預(yù)算管理工作理念缺失，認(rèn)為預(yù)算管理僅是財務(wù)管理的內(nèi)容。對醫(yī)院預(yù)算管理往往只審批預(yù)算方案，忽視醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃，在執(zhí)行反饋環(huán)節(jié)更是難以與醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃有效協(xié)同，而盲目擴(kuò)張又會降低醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)來源脫離了單一依賴財政撥款，資金來源渠道呈現(xiàn)多元化態(tài)勢，這也意味著公立醫(yī)院已不再是單一依靠政府出資的組織，而是能夠獨(dú)立進(jìn)行會計(jì)核算的市場主體。公立醫(yī)院的運(yùn)營既要體現(xiàn)社會公益性質(zhì)，也要借助自主經(jīng)營，自謀生路，自給自足。新《預(yù)算法》和新《政府會計(jì)制度》的實(shí)行使得醫(yī)院財務(wù)制度發(fā)生了重大變革，公立醫(yī)院管理層需要全面深入了解預(yù)算管理工作，提升對醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的認(rèn)識，切實(shí)解決預(yù)算與發(fā)展目標(biāo)脫節(jié)問題。

(二)部門預(yù)算與整體預(yù)算吻合度低影響預(yù)算管理執(zhí)行效率

當(dāng)前，盡管絕大多數(shù)公立醫(yī)院都實(shí)施了全面預(yù)算管理，但在具體落實(shí)上，由于預(yù)算管理涉及的部門業(yè)務(wù)內(nèi)容差異較大，精細(xì)化管理體系尚不完善，所以預(yù)算執(zhí)行效果不盡人意。同時，部門預(yù)算的執(zhí)行與整體預(yù)算的銜接缺乏制度規(guī)范，如臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔及其他職能部門工作人員普遍認(rèn)為預(yù)算管理不是本部門的職責(zé)，本部門業(yè)務(wù)與預(yù)算管理沒有直接聯(lián)系，即使預(yù)算編制有聯(lián)系那也只是個別人的工作，而且與財務(wù)部門的配合只會增加本部門的工作量，從而回避與預(yù)算管理部門的溝通合作，全面預(yù)算管理工作因此被打了折扣。伴隨著新預(yù)算管理制度的實(shí)施，面向微觀層面的預(yù)算體系已無法滿足公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的需要，而全面預(yù)算管理通過提供全新的醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理機(jī)制，在預(yù)算執(zhí)行過程中整體預(yù)算根據(jù)業(yè)務(wù)需要逐步分解到各相關(guān)部門，而各業(yè)務(wù)部門的預(yù)算目標(biāo)也為控制績效評估以及信息反饋提供了標(biāo)準(zhǔn)，從而能夠有效地控制成本、提高績效。為有效銜接醫(yī)院整體預(yù)算管理目標(biāo)，各主管部門要積極協(xié)調(diào)配合，將部門預(yù)算與醫(yī)院整體預(yù)算有效地聯(lián)系起來，并將具體指標(biāo)落實(shí)到人，提高預(yù)算管理的效率。

(三)預(yù)算管理體系不健全影響預(yù)算管理執(zhí)行效果

健全的預(yù)算管理體系是提升預(yù)算管理效率、實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)的保障。預(yù)算管理體系的有效運(yùn)行有賴于健全的預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)、工作機(jī)制和制度規(guī)范，而多數(shù)公立醫(yī)院目前并未建立健全相應(yīng)的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，相應(yīng)的管理制度還不規(guī)范，缺乏預(yù)算編制、執(zhí)行、考核與評價機(jī)制，這導(dǎo)致預(yù)算管理形同虛設(shè)，預(yù)算管理無法發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)督作用。具體來看，許多醫(yī)院在預(yù)算編制過程制定的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)過高或過低；在編制方法上，依舊采用增量法，對市場經(jīng)濟(jì)外部環(huán)境變化帶來的影響考慮不多，預(yù)算編制不科學(xué)使得預(yù)算方案與實(shí)際情況差距較大；在執(zhí)行過程中，醫(yī)院日常收支不按預(yù)算編制進(jìn)行，且在執(zhí)行時擅自改動預(yù)算文件和數(shù)據(jù)，對預(yù)算執(zhí)行異常情況不能及時分析原因、查明責(zé)任，從而影響了預(yù)算執(zhí)行效果，妨礙了醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

(四)全面預(yù)算管理缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目冃Э荚u機(jī)制

績效考評與科學(xué)管理是相輔相成的，合理的激勵制度能夠滿足員工物質(zhì)和精神層面的需求，預(yù)算績效管理要求績效考核貫穿于預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督的全過程。然而，公益性特點(diǎn)使得公立醫(yī)院在運(yùn)營過程中不敢妄談經(jīng)濟(jì)效益，績效考評寧左勿右。除了財政要求的專項(xiàng)項(xiàng)目管理以外，對資金管理、成本費(fèi)用等預(yù)算績效考評制度普遍建立滯后。在人員績效考評中，考核方法不科學(xué)，考核目標(biāo)不明確，考核缺乏系統(tǒng)性和實(shí)效性，同時預(yù)算考核與獎懲不掛鉤，職工對預(yù)算執(zhí)行缺乏積極性。一方面對績效考評應(yīng)用不足，全面預(yù)算管理的最終結(jié)果只有落實(shí)到提高全體職工的薪資待遇上，才能發(fā)揮全面預(yù)算管理的最大效用。另一方面，社會對公立醫(yī)院績效考評等級評定較為寬松，實(shí)地考察追蹤不夠，考評結(jié)果在推進(jìn)醫(yī)療資源配置方面實(shí)效性不足，從而預(yù)算執(zhí)行效果難以反饋，績效評估也無法發(fā)揮作用。因此，預(yù)算執(zhí)行要制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目冃Э荚u機(jī)制，而且各部門、各單位要明確預(yù)算管理的具體目標(biāo)，將本部門的經(jīng)濟(jì)活動與醫(yī)院績效管理融為一體，用正當(dāng)?shù)募钪贫日{(diào)動員工的工作積極性。

(五)全面預(yù)算管理缺乏信息系統(tǒng)的支持

信息化、大數(shù)據(jù)正在重塑各行各業(yè)對管理的需求，而全面預(yù)算管理借助信息化、大數(shù)據(jù)等手段也將更好的整合信息流和資源流，提升預(yù)算管理效率。2019年發(fā)布的《意見》對我國三級公立醫(yī)院績效考核信息系統(tǒng)提出了具體要求，即各省以及全國績效考核系統(tǒng)應(yīng)利用“互聯(lián)網(wǎng)+考核”的形式獲取真實(shí)的考核數(shù)據(jù)，以開展績效考核工作。但是，實(shí)踐中既有公立醫(yī)院對全面預(yù)算管理重視不夠，又有缺乏成熟配套的預(yù)算管理系統(tǒng)軟件等問題。同時，目前公立醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)預(yù)算管理軟件普遍存在無法與其他系統(tǒng)進(jìn)行信息共享的技術(shù)障礙，這種技術(shù)壁壘，不僅降低了財務(wù)預(yù)算在申報、審批、下達(dá)等工作上的效率，而且后續(xù)各部門的查詢和反饋也因權(quán)限設(shè)置問題存在使用障礙，客觀上阻礙了全面預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，全面預(yù)算管理體系的建立需要信息、數(shù)據(jù)的支撐，既要有硬件設(shè)備的支持，也要有軟件系統(tǒng)的支持，唯其如此，才能保障全面預(yù)算管理系統(tǒng)高品質(zhì)的運(yùn)行。

四、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)現(xiàn)路徑

全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展中其重要地位不言而喻，一方面它順應(yīng)新《預(yù)算法》、新《政府會計(jì)制度》和《意見》等各項(xiàng)改革的內(nèi)在要求；另一方面，全面預(yù)算管理作為一種管理手段，是提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)、提升醫(yī)院管理效率、提高醫(yī)院員工待遇、保障醫(yī)院正常運(yùn)營的基礎(chǔ)。對此，我們應(yīng)著眼于提升公立醫(yī)院財務(wù)治理能力，針對公立醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理中存在的問題，探討公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)現(xiàn)路徑。

(一)以戰(zhàn)略規(guī)劃為引領(lǐng)，確立全面預(yù)算管理目標(biāo)

按照政府宏觀戰(zhàn)略目標(biāo)的要求，各三級公立醫(yī)院應(yīng)確定未來一段時間內(nèi)的戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展方向。根據(jù)全面預(yù)算管理工作的系統(tǒng)性要求，在構(gòu)建全面預(yù)算管理體系時，一是要考慮醫(yī)院面臨的內(nèi)外部環(huán)境和潛在風(fēng)險，比如，預(yù)算編制基礎(chǔ)資料是否齊全？基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是否真實(shí)？預(yù)算數(shù)據(jù)是否失準(zhǔn)？預(yù)算管理是否流于形式？等等；預(yù)算目標(biāo)是否具有科學(xué)性、合理性和可行性，缺乏科學(xué)性、合理性和可行性的預(yù)算目標(biāo)將難以指導(dǎo)或約束醫(yī)院經(jīng)營活動。二是要以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃為引領(lǐng)，確立具體的預(yù)算管理目標(biāo)和設(shè)立執(zhí)行部門。公立醫(yī)院要建立專門的預(yù)算管理委員會和預(yù)算管理辦公室，負(fù)責(zé)制定預(yù)算管理制度、規(guī)范預(yù)算管理執(zhí)行流程、有序開展預(yù)算工作等預(yù)算管理事宜。預(yù)算管理委員會和預(yù)算管理辦公室，在負(fù)責(zé)醫(yī)院全面預(yù)算管理的同時，要督促各部門做好總體目標(biāo)的分解工作。

具體而言，首先公立醫(yī)院應(yīng)自上而下形成全員重視全面預(yù)算管理的正確認(rèn)知，明確崗位職責(zé)和預(yù)算目標(biāo)。領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)提升對全面預(yù)算管理的自覺性，認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會全面預(yù)算管理的政策精神，做到上行下效，發(fā)揮模范帶頭作用，把全面預(yù)算管理當(dāng)成重要的業(yè)務(wù)工作來抓，結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)和實(shí)際情況，制定全面預(yù)算管理整體框架，做好戰(zhàn)略分析與決策，積極推進(jìn)預(yù)算管理工作。其次醫(yī)院各職能部門應(yīng)主動配合財務(wù)工作人員，完成本部門包括投資、業(yè)務(wù)、收支等各項(xiàng)預(yù)算數(shù)據(jù)的采集工作，將全面預(yù)算和部門預(yù)算統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，保障全面預(yù)算管理工作的順利推進(jìn)。再次，應(yīng)按照新《政府會計(jì)制度》的要求加強(qiáng)相關(guān)人員的專項(xiàng)知識培訓(xùn)，培養(yǎng)一批懂財務(wù)、會預(yù)算的復(fù)合型人才。在全面預(yù)算管理規(guī)劃的導(dǎo)引下，專業(yè)人員與輔助人員積極配合、密切協(xié)作，通過落實(shí)全面預(yù)算管理工作，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)。

(二)健全完善全面預(yù)算管理體系，制定標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程

公立醫(yī)院在進(jìn)行全面預(yù)算管理過程中，應(yīng)制定適合公立醫(yī)院業(yè)務(wù)要求的管理流程，形成全面預(yù)算管理組織體系，完善事前規(guī)劃、事中調(diào)控、事后反饋的機(jī)制銜接。基本思路如圖1：

圖1 全面預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程圖

標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程中，第一步需要熟悉戰(zhàn)略導(dǎo)向原則和業(yè)務(wù)風(fēng)險評估。第二步預(yù)算管理工作要確立業(yè)務(wù)目標(biāo)，確保財務(wù)預(yù)算編制與管理規(guī)范，編制的基礎(chǔ)資料齊全，預(yù)算目標(biāo)科學(xué)合理；預(yù)算分析全面、客觀，滿足決策需求；預(yù)算編制與管理符合相關(guān)規(guī)定。第三步是制訂業(yè)務(wù)流程步驟，由預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行與調(diào)控、預(yù)算分析與考核三部分組成。對整體業(yè)務(wù)流程，我們以總分100設(shè)置。首先，財務(wù)預(yù)算的編制報批與下發(fā)環(huán)節(jié)賦值40分。預(yù)算管理部門應(yīng)在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的指導(dǎo)下，結(jié)合業(yè)務(wù)情況，綜合考慮預(yù)算期內(nèi)經(jīng)濟(jì)政策變動、行業(yè)市場狀況、內(nèi)部環(huán)境變化等因素，擬定年度財務(wù)預(yù)算編制方案，報財務(wù)總監(jiān)審核、院長審定后，下發(fā)至醫(yī)院各部門。據(jù)此，各部門再結(jié)合部門實(shí)際，編制上報本部門的預(yù)算草案。預(yù)算管理部門對上報的財務(wù)預(yù)算進(jìn)行匯總，同時根據(jù)醫(yī)院的預(yù)算編制方案以及歷史資料和市場預(yù)測資料，擬定醫(yī)院年度收入、成本、費(fèi)用、利潤等財務(wù)預(yù)算草案，報財務(wù)總監(jiān)審核，經(jīng)管理層辦公會、董事會討論通過后，報出資人大會審定。其次，財務(wù)預(yù)算的執(zhí)行與控制環(huán)節(jié)賦值40分。預(yù)算管理部門將上述批復(fù)的年度財務(wù)預(yù)算擬定分解方案，以文件形式下發(fā)至各部門，各部門按月度編制預(yù)算并上報。預(yù)算執(zhí)行部門應(yīng)制訂財務(wù)預(yù)算執(zhí)行的控制措施，確保預(yù)算執(zhí)行到位。預(yù)算管理部門定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，及時反饋并匯報預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題，對重大問題要查明原因，提出控制措施，并向財務(wù)總監(jiān)匯報。對預(yù)算外事項(xiàng)，嚴(yán)格按各單位的《權(quán)責(zé)指引》審定。再次，分析與考核環(huán)節(jié)賦值20分。預(yù)算管理部門應(yīng)定期召開預(yù)算執(zhí)行情況分析會，對執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，經(jīng)討論通過后上報管理層辦公會；同時應(yīng)建立預(yù)算管理綜合考評制度和內(nèi)部考核辦法，考評預(yù)算編制的符合性、準(zhǔn)確率以及預(yù)算日常管理情況，由醫(yī)院考核責(zé)任部門(經(jīng)營、財務(wù)、審計(jì)等部門)提出考核意見。最后是預(yù)算反饋結(jié)果的應(yīng)用，即根據(jù)反饋結(jié)果判斷預(yù)算制訂業(yè)務(wù)流程是否需要更改，預(yù)算業(yè)務(wù)目標(biāo)是否需要調(diào)整，在全面預(yù)算管理各環(huán)節(jié)加大督查力度，及時完善預(yù)算管理體系，提高全面預(yù)算管理效率。

(三)加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督力度，全面完善績效考核機(jī)制

在構(gòu)建全面預(yù)算管理體系過程中，應(yīng)明確內(nèi)部監(jiān)管的具體內(nèi)容，強(qiáng)化監(jiān)控措施，落實(shí)預(yù)算監(jiān)控制度。預(yù)算管理辦公室要聯(lián)合財務(wù)、審計(jì)等部門加強(qiáng)審核和監(jiān)督，同時要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)內(nèi)部控制的重要性，加強(qiáng)內(nèi)部控制體系建設(shè)，提高醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督意識，明確審計(jì)、監(jiān)察等管理部門的監(jiān)督要求。在執(zhí)行監(jiān)督中，要靈活運(yùn)用預(yù)算編制的調(diào)整機(jī)制。原則上，正式預(yù)算不得隨意調(diào)整，按照流程、特殊情況下需要調(diào)整的必須按照《權(quán)責(zé)指引》的規(guī)定進(jìn)行審定。公立醫(yī)院具有社會公益性，以2019年末新冠肺炎疫情暴發(fā)為例，面對這一突發(fā)疫情，公立醫(yī)院如何調(diào)集各類資源應(yīng)對突發(fā)疫情？如何調(diào)整年度預(yù)算為抗擊疫情提供物質(zhì)保障？面對奔赴抗疫一線的醫(yī)務(wù)工作者，如何落實(shí)他們的績效考核？在職稱晉升中，如何量化衡量抗疫醫(yī)務(wù)工作者的貢獻(xiàn)？這些問題都需要在預(yù)算執(zhí)行過程中得到體現(xiàn)，預(yù)算執(zhí)行、績效考核都要充分發(fā)揮其正面的激勵作用。

醫(yī)院財務(wù)績效管理是專業(yè)性極強(qiáng)的業(yè)務(wù)工作，完善的績效考核評價體系是全面預(yù)算管理工作順利進(jìn)行的根本保障，應(yīng)秉持統(tǒng)籌兼顧、收支平衡、績效導(dǎo)向的原則，構(gòu)建公平客觀的績效考核機(jī)制，打造全過程預(yù)算績效管理鏈?？冃Э己四繕?biāo)要契合公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，明確預(yù)算第一責(zé)任人，切實(shí)做到“花錢必問效、無效必問責(zé)”，將全體職工的個人經(jīng)濟(jì)利益與全面預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)緊密關(guān)聯(lián)。同時，強(qiáng)化績效評價結(jié)果的應(yīng)用，建立完善的獎懲機(jī)制，增加預(yù)算管理的透明度，提高預(yù)算執(zhí)行力，全面提升醫(yī)院績效管理水平。

(四)建立預(yù)算管理信息化平臺，形成多維度、全覆蓋的數(shù)據(jù)共享空間

預(yù)算管理的科學(xué)控制與信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)密不可分。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中的編制、執(zhí)行、分析與考核等環(huán)節(jié)都需要信息化平臺的支持。只有具備完善的數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)，各部門才能合理利用數(shù)據(jù)資料，真正意義上實(shí)行全面預(yù)算管理。在建立全面預(yù)算管理信息化平臺的過程中，一要明確信息管理系統(tǒng)設(shè)立的基本標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)備份儲存、硬件設(shè)施、信息提取等基礎(chǔ)要求，統(tǒng)一信息化技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，防范信息技術(shù)風(fēng)險。公立醫(yī)院應(yīng)鼓勵使用信息技術(shù)手段進(jìn)行財務(wù)管理、資本管理、業(yè)務(wù)管理、收支管理，在依賴專門科技類公司的同時也要注重培養(yǎng)自己的信息化人才，滿足本單位預(yù)算管理對信息化的精準(zhǔn)要求。二要保證信息、數(shù)據(jù)類資源的共享。公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)主要分臨床相關(guān)業(yè)務(wù)和行政管理類業(yè)務(wù)，兩類系統(tǒng)存在較大的差異，因此應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)內(nèi)容的不同打造高效共享的信息化平臺，打破兩類系統(tǒng)間的信息壁壘，通過嵌入預(yù)算集成系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)兩類系統(tǒng)的適度銜接，形成多維度、全覆蓋的數(shù)據(jù)共享空間，加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理和精準(zhǔn)控制，提高全面預(yù)算管理工作效率。三要注重信息化技術(shù)的應(yīng)用，節(jié)約預(yù)算管理人員花費(fèi)在數(shù)據(jù)采集、匯總、審核等基礎(chǔ)性工作上的時間，將預(yù)算管理人員的工作重心轉(zhuǎn)移到信息分析和反饋考核等方面，進(jìn)一步發(fā)揮預(yù)算管理的監(jiān)督控制作用。借助實(shí)時的預(yù)算信息化管理平臺，可以及時地對預(yù)算執(zhí)行差距較大的部門進(jìn)行反饋和調(diào)整，以保障全面預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。同時，在信息化平臺嵌入全過程預(yù)算績效管理，將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與績效考核評價掛鉤，全面落實(shí)公立醫(yī)院預(yù)算管理的目標(biāo)任務(wù)。