張誠，楊玉龍

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 膽石病中心；2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院 膽石病研究所，上海 200120）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前治療膽總管結(jié)石、膽管狹窄、梗阻性黃疸等疾病的常用方法，而選擇性膽管插管成功是保證手術(shù)成功的首要條件[1-2]。十二指腸乳頭狹窄、乳頭旁憩室、乳頭過長等因素增加了插管的難度，即使國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師也存在10.1%的常規(guī)插管失敗率[3]。胰管支架占據(jù)法是應(yīng)對(duì)困難性膽管插管最常用的方法之一，不僅能提高膽管插管成功率，同時(shí)也會(huì)降低術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。目前臨床最常用的胰管支架是單豬尾型胰管支架，其自發(fā)脫落率高[4]，早期脫落容易誘發(fā)急性胰腺炎，未脫落前又存在近端移位的風(fēng)險(xiǎn)[5]，且未脫落的支架仍需再次內(nèi)鏡取出。為了避免二次內(nèi)鏡操作并降低支架移位引起的相關(guān)并發(fā)癥，我們?cè)O(shè)計(jì)了一種帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管，可以降低胰管支架的早期脫落及近端移位率，而且置入的胰管支架可隨鼻膽管直接經(jīng)鼻腔取出，用于困難性膽管插管并獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2019年1月至2019年12月于同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心因膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)以及ERCP術(shù)中困難性膽管插管患者納入回顧性分析。困難性膽管插管：經(jīng)常規(guī)導(dǎo)絲引導(dǎo)插管反復(fù)進(jìn)入胰管≥5次或選擇性插管10 min未成功進(jìn)入膽管[6]。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石診斷明確；（2）先ERCP取石，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；（3）困難性膽管插管；（4）放置胰管支架及直頭鼻膽管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有ERCP手術(shù)史及胰腺炎病史；（2）急慢性胰腺疾??；（3）急性膽管炎；（4）糖尿病、心血管疾病、精神性疾病、妊娠及哺乳期；（5）放置膽道內(nèi)引流管；（6）膽總管結(jié)石未取凈；（7）繼發(fā)性膽總管結(jié)石行二次ERCP取石；（8）失訪患者。

最終納入使用帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管的47例患者作為觀察組，另選擇放置胰管支架及鼻膽管的47例患者作為對(duì)照組。兩組性別、年齡、胰管直徑、膽總管直徑、乳頭旁憩室差異統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 器械：日本Olympus電子十二指腸鏡TJF-260vs；弓狀乳頭切開刀、導(dǎo)絲、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、取石球囊導(dǎo)管、碎石網(wǎng)籃，均為美國Boston公司生產(chǎn)；取石網(wǎng)籃、鼻膽管均為南微公司生產(chǎn)；針狀乳頭括約肌切開刀、造影導(dǎo)管、胰管支架由美國COOK公司生產(chǎn)；帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管（實(shí)用新型專利：ZL201821584866.1）。

1.2.2 帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管構(gòu)造：由胰管支架、鼻膽引流管、連接線組成，見圖1。制作過程：單豬尾胰管支架剪去尾部，引流管定位環(huán)之外管壁上修剪側(cè)翼及凹槽；拉直鼻膽管，經(jīng)尾部管腔內(nèi)置入聚乙烯線，經(jīng)頭端引出并打一單向結(jié)形成襻環(huán)，見圖2。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備：禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前肌肉注射丁溴東莨菪堿20 mg，杜冷丁50 mg，口服達(dá)利多卡因膠漿10 mL進(jìn)行咽喉部黏膜麻醉，不能耐受者采用丙泊酚3～5 mg/（kg·h）泵入行靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.4 手術(shù)操作：在DSA監(jiān)視下進(jìn)行，確定為困難性膽管插管者，胰管插管成功后，先行胰管造影，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入5 Fr 5 cm胰管支架，術(shù)后進(jìn)行乳頭括約肌切開、球囊擴(kuò)張，取石等操作。

觀察組：在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入修剪的胰管支架，至尾部側(cè)翼貼近乳頭，固定推進(jìn)器并撤回導(dǎo)絲，完成胰管支架的置入。取凈膽總管結(jié)石后，經(jīng)鉗道置入帶有連接線的鼻膽管，頭端進(jìn)入十二指腸腔后，將線環(huán)套在尾部凹槽或側(cè)翼內(nèi)，鼻膽管頭端貼在胰管支架尾部側(cè)壁上，回拉連接線并向前推進(jìn)鼻膽管，線環(huán)逐漸縮小至完收緊為止，將鼻膽管回拉15 cm，然后將鼻膽管置入到肝內(nèi)膽管，鼻膽管位置固定后，收緊連接線，見圖3。

表1 兩組患者臨床資料

對(duì)照組：在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入單豬尾胰管支架，金屬環(huán)接近乳頭開口時(shí)，右旋十二指腸鏡身，鏡頭遠(yuǎn)離十二指腸乳頭，并較胰管支架尾部推向十二指腸遠(yuǎn)端，助手回拉導(dǎo)絲，釋放胰管支架。取凈膽總管結(jié)石后，將鼻膽管置入到肝內(nèi)膽管。

圖1 帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管應(yīng)用模式圖

圖2 帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管制作

圖3 帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管的術(shù)中應(yīng)用

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后禁食水，查術(shù)后6 h及次日晨血淀粉酶、血常規(guī)、肝功能，術(shù)后未出現(xiàn)急性胰腺炎者，次日于全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，ERCP術(shù)后第2天行經(jīng)鼻膽管造影，無結(jié)石殘留者拔除鼻膽管，有膽總管結(jié)石者行二次ERCP取石。出現(xiàn)胰腺炎者繼續(xù)禁食水，并予以生長抑素靜脈泵入，至血淀粉酶下降至3倍上限值以下，再次腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管取出方法：將鼻膽管頭端從肝內(nèi)膽管拉入十二指腸內(nèi)，收緊連接線，使用胰管支架尾與鼻膽管頭端相貼，繼續(xù)回拉鼻膽管，將胰管支架拉入十二指腸腔內(nèi)，取出鼻膽管的同時(shí)將胰管支架取出，見圖4。

對(duì)照組胰管支架的處理：ERCP術(shù)后1個(gè)月空腹于門診行上腹部CT，確定胰管支架未脫落者，門診行十二指腸鏡檢查，使用異物鉗或圈套器將胰管支架取出，術(shù)后4 h恢復(fù)飲食。

圖4 取出帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t獨(dú)立樣本的檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組膽管插管時(shí)間、術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，但是兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組支架置入時(shí)間長于對(duì)照組，胰管支架早期脫落率及晚期未脫落率均低于對(duì)照組，兩者均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

3 討論

膽管插管是進(jìn)行膽道疾病內(nèi)鏡治療的重要一步，弓形乳頭切開刀帶斑馬導(dǎo)絲是目前最為常用的膽管插管方式，可以獲得90%的成功率[3]。剩下10%屬于困難插管，根據(jù)中國ERCP診治指南及歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)指南，困難插管者可采取雙導(dǎo)絲法、經(jīng)胰管預(yù)切開及胰管支架占據(jù)法來增加插管成功率。其中導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入胰管支架，可固定乳頭，使共同通道直線化，并可越過水腫乳頭，保持胰液通暢引流，進(jìn)而降低PEP發(fā)生率[7]。

過去大量的臨床研究顯示5～7 cm 5 Fr的直形胰管支架對(duì)預(yù)防PEP是安全有效的，可將PEP發(fā)生率由15.5%降至5.8%[8]。但是直形胰管支架容易發(fā)生近端移位，移位的支架甚至引起十二指腸狹窄、急性膽管炎、門靜脈血栓、脾動(dòng)脈穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且取出難度大[9]。此外，直形胰管支架難以自行脫落，而長時(shí)間未脫落的胰管支架能誘發(fā)胰腺炎，因此如果胰管支架在ERCP術(shù)后5～10 d仍未脫落，建議行二次內(nèi)鏡取出[10]?，F(xiàn)在臨床上多應(yīng)用單豬尾胰管支架，其近端移位率僅為0.4%，遠(yuǎn)低于直形胰管支架的3.2%[11]，而且術(shù)后1個(gè)月脫落率達(dá)到97.0%，大大降低了胰管支架的二次內(nèi)鏡取出率[12]。但是，單豬尾胰管支架仍存在近端移位可能，未脫落的支架仍需二次內(nèi)鏡取出。此外，如果單豬尾胰管支架過早脫落，則失去了引流胰液的目的，甚至有誘發(fā)PEP的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)照組均使用5 cm 5 Fr單豬尾胰管支架，雖然無胰管支架近端移位病例，但是2例患者的胰管支架在置入術(shù)后當(dāng)日脫落而發(fā)生PEP，此外，ERCP術(shù)后1個(gè)月仍有12.2%未脫落的胰管支架需要二次內(nèi)鏡取出。

預(yù)防性置入胰管支架可將PEP發(fā)生率由15.5%降至5.8%，提示94.2%患者置入胰管支架后早期即可取出[13]。為了克服單豬尾胰管支架早期脫落誘發(fā)胰腺炎，直形胰管支架近端移位及晚期未脫落需二次內(nèi)鏡取出的缺點(diǎn)，本研究團(tuán)隊(duì)在直形胰管支架及鼻膽管基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了三種一體式胰膽管支架，其創(chuàng)新點(diǎn)是通過鼻膽管對(duì)胰管支架進(jìn)行固定，避免胰管支架移位；此外，在拔除鼻膽管的同時(shí)取出胰管支架，避免二次內(nèi)鏡操作。臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，一體式胰膽管支架具有良好的防胰管支架移位的作用，胰管支架容易隨鼻膽管取出，而且在ERCP術(shù)后3～7 d拔除是安全的[13-14]。但是三種一體式胰膽管支架各具特點(diǎn)：（1）只有I型支架能應(yīng)用于困難性膽管插管，且支架結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜；（2）II型支架防移位能力強(qiáng)；（3）III型支架更容易取出，且患者不適反應(yīng)更小。

表2 兩組術(shù)后情況

在此基礎(chǔ)上，本研究團(tuán)隊(duì)采用帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管，同樣具有防移位、無需二次內(nèi)鏡操作即可取出的特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管的置入時(shí)間更長，說明放置難度要大于常規(guī)單豬尾胰管支架及鼻膽管，但是術(shù)后高淀粉酶血癥和急性胰腺炎的發(fā)生率并無差異，因此帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管的置入與普通鼻膽管和胰管支架一樣安全。而帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管卻擁有上述三種一體式胰膽管支架的全部優(yōu)點(diǎn)，即可用于困難性膽管插管患者，也可用于PEP的預(yù)防，而且引流管拔出較為簡單。但是在帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管的應(yīng)用中，仍需注意以下事項(xiàng)：（1）胰管支架連接線對(duì)胰管支架具有固定作用，為了避免胰管支架取出過程中側(cè)翼對(duì)胰管黏膜的刺激，可剪去胰管支架頭端側(cè)翼；（2）建議使用5 cm 5 Fr直形胰管支架，其尾部的側(cè)翼可防止支架被完全置入到胰管內(nèi)；（3）使用單豬尾胰管支架進(jìn)行修剪時(shí)，建議選擇7 cm 5 Fr的規(guī)格，以保持胰管內(nèi)有足夠長的支架，避免胰管支架的脫落；（4）連接線圈套在胰管支架尾部后，使鼻膽管緊貼胰管支架尾部后，再收緊連接線，以避免將胰管支架脫出；（5）線圈收緊后，應(yīng)下壓十二指腸鏡大螺旋，使十二指腸鏡頭端靠近胰管支架尾部，按下抬鉗器，再將鼻膽管回拉15 cm，可避免胰管支架脫出；（6）將鼻膽管頭端置入到肝內(nèi)膽管制定位置后，收緊連接線，使膽管內(nèi)的連接線呈直線狀態(tài)，從而產(chǎn)生對(duì)胰管支架形成牽拉作用，可避免胰管支架的脫出及內(nèi)移位；（7）取出支架時(shí)，先將鼻膽管頭端拉入到十二指腸腔內(nèi)，收緊連接線，使鼻膽管他頭端與胰管支架尾部相貼，再拔除鼻膽管，則可避免鼻膽管頭端與胰管支架尾部的連接線對(duì)消化道黏膜的切割。

綜上所述，使用帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管能增加困難性膽管插管成功率，降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率，同時(shí)具有防移位、無需二次內(nèi)鏡操作即可取出的優(yōu)點(diǎn)，更容易為患者及內(nèi)鏡醫(yī)師所接受。